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文檔簡(jiǎn)介
1、“7.23”“7.23”甬溫動(dòng)車追尾事故甬溫動(dòng)車追尾事故給我們的安全警示給我們的安全警示王建華 “7.23”甬溫動(dòng)車追尾事故的情況大家都已經(jīng)了解了不少,雖然現(xiàn)在事故的原因還沒有徹底調(diào)查清楚,但是,既然事故發(fā)生了就一定有它的道理。不管最終的原因如何,它都會(huì)對(duì)我們的安全管理工作產(chǎn)生一定的警示作用。 從事故后的報(bào)道中可以看出,對(duì)于動(dòng)車和高速列車存在的安全隱患各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都是清楚的,中央領(lǐng)導(dǎo)和國(guó)務(wù)院曾經(jīng)多次要求鐵道部必須確保高鐵的運(yùn)行安全。按照常規(guī):鐵道部領(lǐng)導(dǎo)肯定也會(huì)多次要求各鐵路局必須確保安全;各鐵路局肯定也會(huì)多次要求所屬機(jī)務(wù)段、總調(diào)度室等部門必須確保安全;所屬部門肯定也會(huì)制定相應(yīng)的安全管理制度,如當(dāng)列
2、車出現(xiàn)故障時(shí)“鐵路系統(tǒng)的調(diào)度和應(yīng)急溝通制度”等,采用一些確保安全的技術(shù)保障措施如“自動(dòng)閉塞系統(tǒng)”、“自動(dòng)防撞系統(tǒng)”等。所以,鐵路部門的上上下下肯定都認(rèn)為一定不會(huì)出現(xiàn)事故。既然各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都很重視,都在提要求,為什么還會(huì)發(fā)生事故呢?安全事故又會(huì)對(duì)企業(yè)產(chǎn)生那為什么還會(huì)發(fā)生事故呢?安全事故又會(huì)對(duì)企業(yè)產(chǎn)生那些影響呢?些影響呢?例一、吉化例一、吉化“2005.11.13”特大爆炸特大爆炸事故及事故及松花江特別重大水污染事件松花江特別重大水污染事件: 2005年11月13日下午2時(shí)至3時(shí)左右在中國(guó)吉林省吉林市中石油所屬的吉林石化公司101雙苯廠一個(gè)化工車間發(fā)生的連續(xù)爆炸,有5人死亡,另有1人失蹤、2人重傷、2
3、1人輕傷,數(shù)萬居民緊急疏散。爆炸導(dǎo)致松花江江面上產(chǎn)生一條長(zhǎng)達(dá)80公里的污染帶,主要由苯和硝基苯組成。污染帶通過哈爾濱市,該市經(jīng)歷長(zhǎng)達(dá)五天的停水,是一起工業(yè)災(zāi)難。 事故處理結(jié)果:事故處理結(jié)果:國(guó)家環(huán)保總局局長(zhǎng)解振華因污染事件提出辭職,獲國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)12月5日,中國(guó)石油天然氣集團(tuán)免去吉林石化分公司總經(jīng)理、黨委書記于力的職務(wù)。雙苯廠廠長(zhǎng)申?yáng)|明、苯胺二車間主任王芳也被免職,接受調(diào)查。712月6日,吉林市主管安全及環(huán)保工作的副市長(zhǎng)王偉被發(fā)現(xiàn)死于家中,死因未明。爆炸后,王偉曾赴現(xiàn)場(chǎng)指揮搶險(xiǎn)救災(zāi),并向媒體強(qiáng)調(diào)該次爆炸并沒有造成污染。812月9日,哈爾濱二十多家飯店和浴池聯(lián)名起訴吉林石化公司。聯(lián)名起訴書代表黑龍
4、江人民要求吉林石化負(fù)責(zé)治理松花江的清污費(fèi)用,并賠償各企業(yè)、商戶在哈爾濱大停水期間造成的損失。92006年11月,國(guó)務(wù)院同意給予中石油集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨組成員、中石油股份公司高級(jí)副總裁段文德行政記過處分,給予吉化分公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、黨委書記于力、吉化分公司雙苯廠廠長(zhǎng)申?yáng)|明等9名企業(yè)責(zé)任人員行政撤職、行政降級(jí)、行政記大過、撤銷黨內(nèi)職務(wù)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告等黨紀(jì)政紀(jì)處分;同意給予吉林省環(huán)保局局長(zhǎng)、黨組書記王立英行政記大過、黨內(nèi)警告處分,給予吉林市環(huán)保局局長(zhǎng)吳揚(yáng)行政警告處分。10例二、例二、2010年年7月月16日大連輸油管日大連輸油管道爆炸事故。道爆炸事故。 2010年7月16日晚間18時(shí)左右,大連新
5、港附近中石油一條輸油管道起火爆炸。事故未造成人員傷亡,但大連附近海域至少50平方公里的海面被原油污染。為什么我們總是聽到中石油出事故,較少為什么我們總是聽到中石油出事故,較少聽到中石化出事故:聽到中石化出事故: 原因就是由于中石油原因就是由于中石油12.2312.23開縣天然開縣天然氣井噴事故造成了重大人員和財(cái)產(chǎn)損失,氣井噴事故造成了重大人員和財(cái)產(chǎn)損失,國(guó)家安監(jiān)局將中石油列為了安全重點(diǎn)監(jiān)管國(guó)家安監(jiān)局將中石油列為了安全重點(diǎn)監(jiān)管企業(yè),至今無法脫身。企業(yè),至今無法脫身。 2003年12月23日夜,重慶市開縣高橋鎮(zhèn),由川東石油鉆探公司承鉆的中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H井在
6、起鉆時(shí),突然發(fā)生井噴,富含硫化氫的氣體從鉆井噴出達(dá)30米高程,失控的有毒氣體隨空氣迅速擴(kuò)散,導(dǎo)致在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生大面積災(zāi)害。事故造成243人死亡、4000多人受傷,疏散轉(zhuǎn)移6萬多人,9.3萬多人受災(zāi)。 6名被告人均犯重大責(zé)任事故罪被判刑,中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司總經(jīng)理馬富才引咎辭職。 所以一旦出了事故:所以一旦出了事故:百姓很遭殃,影響很惡劣。領(lǐng)導(dǎo)很生氣,后果很嚴(yán)重。百姓很遭殃,影響很惡劣。領(lǐng)導(dǎo)很生氣,后果很嚴(yán)重。 現(xiàn)在,我們繼續(xù)從安全管理的角度來探討7.23甬溫動(dòng)車追尾事故發(fā)生的主要原因。一、一、HSE管理體系回顧管理體系回顧 1、為什么要建立、為什么要建立HSE管理體系?管理體系? 風(fēng)險(xiǎn)是時(shí)時(shí)
7、刻刻的存在著,發(fā)生了事故后果又很風(fēng)險(xiǎn)是時(shí)時(shí)刻刻的存在著,發(fā)生了事故后果又很嚴(yán)重,所以要采取有效的措施來防范風(fēng)險(xiǎn),減少嚴(yán)重,所以要采取有效的措施來防范風(fēng)險(xiǎn),減少事故的發(fā)生,于是就推廣了事故的發(fā)生,于是就推廣了HSE管理體系。管理體系。 建立建立HSE體系的目的(也就是安全管理的目的)體系的目的(也就是安全管理的目的)就是為了就是為了降低風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn),減少事故的發(fā)生。,減少事故的發(fā)生。 現(xiàn)在來看看事故發(fā)生的幾個(gè)階段:現(xiàn)在來看看事故發(fā)生的幾個(gè)階段: 存在存在風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 引發(fā)引發(fā)事件事件 發(fā)生發(fā)生事故事故 造成造成重大重大人員傷亡人員傷亡和和財(cái)產(chǎn)損失財(cái)產(chǎn)損失及及惡劣的影響惡劣的影響 (1)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn):就是
8、存在發(fā)生特定危害事件的可能性及后果,它是客觀存在的。如:動(dòng)車追如:動(dòng)車追尾。尾。無論本次事故發(fā)不發(fā)生都是客觀存在的無論本次事故發(fā)不發(fā)生都是客觀存在的。 (2)事件事件:可能導(dǎo)致事故的情況,但沒有造成傷害、死亡或損失。如:以往可能就有過因受到雷擊等原因造成動(dòng)如:以往可能就有過因受到雷擊等原因造成動(dòng)車停車的情況,但因?yàn)榇胧┑漠?dāng)沒有產(chǎn)生嚴(yán)重車停車的情況,但因?yàn)榇胧┑漠?dāng)沒有產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。事件是發(fā)生事故的苗頭的后果。事件是發(fā)生事故的苗頭 (3)事故事故:已經(jīng)造成了死亡、疾病、傷害等發(fā)生的情況。防范事故的辦法:防范事故的辦法: 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別(危害識(shí)別)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別(危害識(shí)別)消減措施消減措施 認(rèn)真實(shí)認(rèn)真實(shí)施施
9、避免事故避免事故 實(shí)際上我們?nèi)粘I钪型际沁@樣做的。實(shí)際上我們?nèi)粘I钪型际沁@樣做的。 例如:出去喝酒例如:出去喝酒 理想的狀態(tài)是理想的狀態(tài)是: 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別(有可能喝醉等)(有可能喝醉等)消減措施消減措施(不喝、(不喝、少喝、只喝啤酒及中途逃跑等)少喝、只喝啤酒及中途逃跑等)認(rèn)真實(shí)施認(rèn)真實(shí)施(堅(jiān)決按照原則辦)(堅(jiān)決按照原則辦)避免了事件或事故的發(fā)避免了事件或事故的發(fā)生生(沒有喝多,安安全全的回家了)(沒有喝多,安安全全的回家了) 可能發(fā)生的情況:可能發(fā)生的情況: A A哥們、安全狀態(tài)哥們、安全狀態(tài): :認(rèn)識(shí)到有可能喝醉(風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別) 消減措施(父母囑咐別喝、老婆教育少喝、領(lǐng)導(dǎo)要求不
10、行就喝啤酒等)認(rèn)真實(shí)施(在家聽父母的、出門聽老婆的、酒桌上聽領(lǐng)導(dǎo)的)避免了事件或事故的發(fā)生(皆大歡喜) B B哥們、發(fā)生了事件:哥們、發(fā)生了事件:認(rèn)識(shí)到有可能喝醉(風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別) 消減措施(父母囑咐別喝、老婆教育少喝、領(lǐng)導(dǎo)要求不行就喝啤酒等)實(shí)施不嚴(yán)格實(shí)施不嚴(yán)格(本來控制的挺好,最后架不住哥們勸喝醉了)發(fā)生了事件(話多了、摔跤了,沒有負(fù)傷,被送回家了) C C哥們、發(fā)生了事故:哥們、發(fā)生了事故:認(rèn)識(shí)到有可能喝醉(風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別)消減措施(父母囑咐別喝、老婆教育少喝、領(lǐng)導(dǎo)要求不行就喝啤酒等)實(shí)施不嚴(yán)格實(shí)施不嚴(yán)格(該喝就喝,來者不拒,最后喝醉了)發(fā)生了事故(話多了、沒有人管、摔跤把腿摔斷了然后住院了) 本次
11、動(dòng)車追尾事故就是因?yàn)殡m本次動(dòng)車追尾事故就是因?yàn)殡m然認(rèn)識(shí)到了風(fēng)險(xiǎn),但沒有把風(fēng)險(xiǎn)然認(rèn)識(shí)到了風(fēng)險(xiǎn),但沒有把風(fēng)險(xiǎn)控制好造成了控制好造成了D3115臨時(shí)停車事臨時(shí)停車事件,事件發(fā)生后又因?yàn)閼?yīng)急處理件,事件發(fā)生后又因?yàn)閼?yīng)急處理混亂最終演變成了重大事故混亂最終演變成了重大事故。2、什么是、什么是HSE管理體系?管理體系? HSE管理體系是一種管理體系是一種(在事前對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析,確定其自身活動(dòng)可能發(fā)生的危害和后果,從而采取有效的防范手段和控制措施防止其發(fā)生,以便減少可能引起的人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失和環(huán)境污染的)有效管理有效管理模式。模式。3、HSE管理體系的主要內(nèi)容管理體系的主要內(nèi)容 領(lǐng)導(dǎo)承諾、方針目標(biāo)和責(zé)任
12、組織機(jī)構(gòu)、職責(zé) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和隱患治理 承包商承包商和供應(yīng)商的管理和供應(yīng)商的管理 裝置(設(shè)施)設(shè)計(jì)與裝置(設(shè)施)設(shè)計(jì)與建設(shè)建設(shè) 運(yùn)行與維修維修 變更管理和應(yīng)急應(yīng)急管理管理 檢查和監(jiān)督事故的處理和預(yù)防審核、評(píng)審和持續(xù)改進(jìn)。 二、依據(jù)二、依據(jù)HSE管理體系來剖析管理體系來剖析7.23事故原因事故原因 1、事故發(fā)生在HSE體系的那個(gè)環(huán)節(jié)?(逐條分析) 從事故發(fā)生的情況分析,問題主要出在以下環(huán)節(jié): 一一是承包商和供應(yīng)商的設(shè)備缺陷是承包商和供應(yīng)商的設(shè)備缺陷(信號(hào)控制系統(tǒng)不正常、車輛的自動(dòng)警示系統(tǒng)不工作等,承包商是中國(guó)鐵路通信信號(hào)集團(tuán)); 二是裝置設(shè)計(jì)存在缺陷二是裝置設(shè)計(jì)存在缺陷(用于保證一個(gè)區(qū)間只存在一列動(dòng)
13、車的車輛的有線自動(dòng)閉塞設(shè)備沒有起到應(yīng)有作用); 三是維修環(huán)節(jié)問題:三是維修環(huán)節(jié)問題:停電后修理人員自認(rèn)為很快就可以修好,沒有及時(shí)向總調(diào)度室匯報(bào)。 四是應(yīng)急管理形同虛設(shè)四是應(yīng)急管理形同虛設(shè):對(duì)于遭遇雷電造成動(dòng)車停電的事件,鐵路部門肯定早就有應(yīng)急處置預(yù)案,比如:如何盡快搶修并保證區(qū)間的閉塞,動(dòng)車司機(jī)如何與總調(diào)度室保持多種聯(lián)系以便確保不出現(xiàn)追尾等。比如當(dāng)D3115出現(xiàn)故障停車時(shí),“應(yīng)急溝通制度”里肯定有司機(jī)必須及時(shí)與總調(diào)度室聯(lián)系的規(guī)定,即使其它專用通訊設(shè)備都出現(xiàn)了故障,最起碼還有手機(jī)嗎。但是,一切都沒有發(fā)揮作用。2、在這四個(gè)環(huán)節(jié)里,為什么會(huì)出現(xiàn)、在這四個(gè)環(huán)節(jié)里,為什么會(huì)出現(xiàn)問題?問題? 為了消除已經(jīng)
14、識(shí)別出的各種安全風(fēng)險(xiǎn),在安全管理體系的每一個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)際上都有一套制度、規(guī)定和程序。 比如:為了安裝上合格的設(shè)備,鐵路部門一定有一套完善的承包商管理規(guī)定,但結(jié)果是:因?yàn)榉N種原因(此處刪去一百個(gè)字,原因你懂的)花費(fèi)數(shù)億元安裝的信號(hào)系統(tǒng)存在缺陷、自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)工作不正常; 為了保證裝置設(shè)計(jì)是安全有效的,一定也有檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),但結(jié)果是:為了獻(xiàn)禮、為了遮丑搞大躍進(jìn),不按照規(guī)定的時(shí)間調(diào)試車輛,國(guó)外的高鐵必須不載客試運(yùn)行6-9個(gè)月,而京滬高鐵只試運(yùn)行了一個(gè)月。 另外,應(yīng)急維修管理辦法,臨時(shí)停電應(yīng)急預(yù)案等也一定是完善的,但是,肯定沒有認(rèn)真的執(zhí)行。 為什么會(huì)出現(xiàn)問題,結(jié)論: 安全管理體系是完善的,規(guī)定、制度也是切
15、實(shí)可行的,但安全管理體系是完善的,規(guī)定、制度也是切實(shí)可行的,但制度是靠人來執(zhí)行的,再完善的制度制度是靠人來執(zhí)行的,再完善的制度人人不去好好的執(zhí)行,不去好好的執(zhí)行,那么一切就都是浮云了。那么一切就都是浮云了。 總而言之,是總而言之,是貫徹制度的人貫徹制度的人出現(xiàn)了問題。出現(xiàn)了問題。三、三、7.23甬溫動(dòng)車追尾事故對(duì)中心甬溫動(dòng)車追尾事故對(duì)中心安全工作的啟示安全工作的啟示 前面我們對(duì)7.23甬溫動(dòng)車追尾事故發(fā)生的原因進(jìn)行了分析,從中也受到了很多的啟示,那就是: 找準(zhǔn)重點(diǎn)監(jiān)管環(huán)節(jié),抓好現(xiàn)場(chǎng)、管好承包商,扎找準(zhǔn)重點(diǎn)監(jiān)管環(huán)節(jié),抓好現(xiàn)場(chǎng)、管好承包商,扎扎實(shí)實(shí)落實(shí)好各項(xiàng)安全制度扎實(shí)實(shí)落實(shí)好各項(xiàng)安全制度。 1、
16、結(jié)合中心安全工作實(shí)際找準(zhǔn)重點(diǎn)監(jiān)管環(huán)節(jié) 領(lǐng)導(dǎo)承諾、方針目標(biāo)和責(zé)任組織機(jī)構(gòu)、職責(zé) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和隱患治理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和隱患治理承包商承包商和供應(yīng)商的管理的管理 裝置(設(shè)施)設(shè)計(jì)與建設(shè) 運(yùn)行與維修變更管理和應(yīng)急管理檢查和監(jiān)督事故的處理和預(yù)防審核、評(píng)審和持續(xù)改進(jìn)。 在HSE管理體系的各個(gè)環(huán)節(jié)中,對(duì)于中心的安全工作影響較大的主要是現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和隱患治理現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和隱患治理及承包商的管理承包商的管理兩項(xiàng)。2.如何把這兩項(xiàng)工作抓好如何把這兩項(xiàng)工作抓好(1 1)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別(危害識(shí)別):(危害識(shí)別):本著“一切事故都是可以預(yù)防的一切事故都是可以預(yù)防的”原則,通過危害識(shí)別找出危害
17、因素,采取正確有效的防范措施,把事故消除在萌芽狀態(tài)。(2)采取有效的措施來確保承包商按照要求辦采取有效的措施來確保承包商按照要求辦理各項(xiàng)安全資料理各項(xiàng)安全資料為了確保承包商都能夠按照中心的要求準(zhǔn)備并提供各項(xiàng)安全資料,一方面要為承包商提供“安全資料辦理告知書安全資料辦理告知書”和資料樣本讓他們知道該準(zhǔn)備什么資料,同時(shí)業(yè)務(wù)部門要嚴(yán)格把關(guān),安全部門要嚴(yán)格審核,通不過安全部門審核的承包商業(yè)務(wù)部門不退押金。只要業(yè)務(wù)部門和安全科相互配合,就可以有效的確保承包商按照要求辦理各項(xiàng)安全資料。 (3 3)、落實(shí)好)、落實(shí)好“重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)雙重監(jiān)管制度重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)雙重監(jiān)管制度”和和“重點(diǎn)現(xiàn)重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”
18、確保現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)定的執(zhí)行確?,F(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)定的執(zhí)行 各種安全管理制度主要是要靠安全科和業(yè)務(wù)部門的同志來落實(shí)的,不能事事都靠領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)就是提出要求,指明方向,具體的現(xiàn)場(chǎng)工作還是要靠基層的同志門來做。既然領(lǐng)導(dǎo)安排咱們管這個(gè)事情,咱們就要扎扎實(shí)實(shí)的落實(shí)好落實(shí)好“重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)雙重監(jiān)管制度雙重監(jiān)管制度”和和“重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”以確保現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)以確?,F(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全規(guī)定的執(zhí)行安全規(guī)定的執(zhí)行,保證安全,保證安全,讓領(lǐng)導(dǎo)放心。絕不能因?yàn)樵蹅冏鼍唧w工作的同志不負(fù)責(zé)任而出現(xiàn)事故,影響中心的大局。 (4 4)、要密切關(guān)注需要特殊作業(yè)的零星物資和設(shè)備發(fā))、要密切關(guān)注需要特殊作業(yè)的零星物資和設(shè)備發(fā)貨現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患貨現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患在中心的日常工作中,零星物資和設(shè)備的發(fā)貨幾乎是天天存在的。其中,需要?jiǎng)佑玫踯嚒⒆ス軝C(jī)、氧氣切割等
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