鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識培訓

1、.鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識培訓知識培訓. 藥物是人類防治疾病，維護自身健康，保持世代生生不息的物質(zhì)基礎(chǔ)。迄今為止，在疾病的治療中，絕大部分療效是通過藥物獲得的。為了人類的生存和健康，不僅要研制更多更有效的藥物，而且應(yīng)當合理使用現(xiàn)有的藥物，讓其發(fā)揮應(yīng)有的生物醫(yī)學效益、社會效益和經(jīng)濟效益。.第一節(jié) 合理用藥概述 一、合理用藥的基本概念 “用藥”的含義十分豐富，可以具體到個人使用藥物防治疾病，調(diào)理身心狀態(tài)，也可以宏觀到一個國家整體意義上的藥物利用情況。用藥的主體依賴于描述的對象，臨床上主要為單個的病人或醫(yī)藥衛(wèi)生人員，有時則會把醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)甚至國家作為用藥主體，討論普遍性的用藥問題 用藥

2、首先必須合法，人類的合法用藥主要為達到一定的醫(yī)學目的，包括：預(yù)防、診斷和治療病癥；調(diào)節(jié)機體生理機能；增強體質(zhì)，增進身體和心理健康；有計劃地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學的領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有些國家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。. 用藥首先必須合法，人類的合法用藥主要為達到一定的醫(yī)學目的，包括：預(yù)防、診斷和治療病癥；調(diào)節(jié)機體生理機能；增強體質(zhì)，增進身體和心理健康；有計劃地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學的領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有些國家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。 由于藥物的特殊屬性，藥物被非法使用的現(xiàn)象越來越多，集中表現(xiàn)在競技性體育活動中濫用興奮劑、糖皮質(zhì)激素等藥品，少數(shù)人吸食麻醉藥品和精神藥品成癮等。

3、這些違法行為是必須禁止和嚴懲的。 . 合理用藥要求：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。.二、合理用藥的基本要素 從用藥的過程和結(jié)果考慮，合理用藥應(yīng)當包括安全性、有效性、經(jīng)濟性和適當性四大要素。 （一）安全性 安全性是合理用藥的首要條件，直接體現(xiàn)了對病人和公眾切身利益的保護。安全性不是藥物的毒副作用最小，或者無不良反應(yīng)這類絕對的概念，而是強調(diào)讓用藥者承受最小的治療風險獲得最大的治療效果，即獲得單位效果所承受的風險（風險效果）應(yīng)盡可能小。.（二）有效性 人們使用藥物，就是要通過藥物的作用達到預(yù)定的目的。不同的藥物用于不同的

4、場合，其有效性的外在表現(xiàn)明顯不同。對于醫(yī)學用途的藥物治療，要求的有效性在程度上也有很大差別，分別為：根除致病原，治愈疾??；延緩疾病進程；緩解臨床癥狀；預(yù)防疾病發(fā)生；避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生；調(diào)節(jié)人的生理功能。至于非醫(yī)學目的的用藥，要求的有效性更是千差萬別，如避孕、減肥、美容、強壯肌肉等。 判斷藥物有效性的指標有多種，臨床常見的有治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率等，預(yù)防用藥有疾病發(fā)生率、降低死亡率等。.（三）經(jīng)濟性 經(jīng)濟性并不是指盡量少用藥或使用廉價藥品，其正確含義應(yīng)當是獲得單位用藥效果所投入的成本（成本效果）應(yīng)盡可能低，獲得最滿意的治療效果。 造成藥品供需矛盾的主要原因，不是藥品產(chǎn)量不足，而是社會

5、支付能力有限。不合理用藥造成嚴重的藥品浪費，加重了國家和社會組織的經(jīng)濟負擔，使已經(jīng)存在的藥品分配不公更加突出。解決這種特殊的藥品供需矛盾，關(guān)鍵在于合理控制藥品的使用，因此，經(jīng)濟地使用藥物就成為合理用藥的新內(nèi)容。.（四）適當性 合理用藥最基本的要求是將適當?shù)乃幤?，以適當?shù)膭┝?，在適當?shù)臅r間，經(jīng)適當?shù)耐緩?，給適當?shù)牟∪耍褂眠m當?shù)寞煶?，達到適當?shù)闹委熌繕?。適當性的原則強調(diào)尊重客觀現(xiàn)實，立足當前醫(yī)藥科學技術(shù)和社會的發(fā)展水平，避免不切實際地追求高水平的藥物治療。.1、適當?shù)乃幬?指在眾多同類供選藥物中，根據(jù)疾病與患者機體條件，權(quán)衡多種因素的利弊，選擇最為適當?shù)乃幬?，使藥物的藥理效?yīng)與藥物動力學特點都能

6、滿足治療需要；并注意藥物與機體之間的相互關(guān)系和藥物之間的相互作用，使藥物的藥理作用能轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熥饔?。在需要多種藥物聯(lián)合使用的情況下、還必須注意適當?shù)暮喜⒂盟帯?2、適當?shù)膭┝?心血管藥物等作用強、治療指數(shù)小的藥物，以適當?shù)膭┝拷o藥極為重要，必須強調(diào)因人而異的個體化給藥原則。所謂個體化給藥指以醫(yī)藥典籍推薦的給藥劑量為基礎(chǔ)，按照病人的體重或體表面積，以及病情輕重，確定過宜的用藥劑量。對于兒童、肝腎功能不全者，應(yīng)當按實際體重和肝腎功能計算出合適的給藥劑量。有些藥物還應(yīng)精心設(shè)計適當?shù)某跏紕┝亢途S持劑量，密切觀察病人的用藥反應(yīng)，及時調(diào)整給藥劑量。. 3、適當?shù)臅r間 要求遵循具體藥物的藥物動力學和時辰藥理

7、學的原理，依據(jù)藥物在體內(nèi)作用的規(guī)律，設(shè)計給藥時間和間隔。藥物動力學是研究機體對藥物作用的科學，內(nèi)容包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄，主要是動態(tài)地探討藥物進入體內(nèi)后的“時一效”或“時一量”關(guān)系。 4、適當?shù)耐巨?必須綜合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全、經(jīng)濟、簡便等因素，選擇適當?shù)慕o藥途徑。一般而言，口服給藥既便利，又經(jīng)濟，而且病人少受痛苦。靜脈滴注給藥應(yīng)當掌握好適應(yīng)證，不宜輕易采用。. 5、適當?shù)牟∪?用藥必須考慮用藥對象的生理狀況和疾病情況，區(qū)別對待。首先要遵循對癥用藥的原則，對于需要用藥的病人，即使經(jīng)濟條件較差，也應(yīng)當從人道主義的立場出發(fā)盡量滿足其基本醫(yī)療用藥。對于不需要藥物治

8、療或者可以采用其他更經(jīng)濟的替代療法的病人，則應(yīng)當避免安慰用藥或保險用藥。其次強調(diào)老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女、肝腎功能不良者、過敏體質(zhì)者和遺傳缺陷者等特殊病人的用藥禁忌。即使一般病人，對同一藥物的反應(yīng)也存在很大的個體差異，不宜按一種藥物治療方案實施。. 6、適當?shù)寞煶?指按照治療學原則，規(guī)定藥物治療的周期。單純?yōu)樵黾又委煴ｋU系數(shù)而延長給藥時間，不僅浪費，而已容易產(chǎn)生蓄積中毒、細菌耐藥性、藥物依賴性等不良反應(yīng)。僅僅為了節(jié)省藥費開支，癥狀一得到控制就停藥，往往不能徹底治愈疾病，反而為疾病復(fù)發(fā)和耗費更多的醫(yī)藥資源留下隱患。及時合理的停藥和適時換用更為適合的藥物，對于維持治療效果避免撤藥反應(yīng)尤為重

9、要。 . 7、適當?shù)闹委熌繕?藥物治療的目標需要在實施者和接受者之間達成共識。受到現(xiàn)階段醫(yī)療和藥物發(fā)展水平的限制，醫(yī)藥衛(wèi)生人員對有些疚病的藥物治療只起到減輕癥狀或者延緩病情發(fā)展的作用。而病人遭受病痛折磨，往往希望藥到病除，徹底根治疾病，或者不切實際地要求使用沒有毒副作用的藥物。因此，醫(yī)患雙方都應(yīng)采取積極、客觀和科學的態(tài)度，正視現(xiàn)狀，不懈努力，確定雙方都可以接受的、現(xiàn)實條件下可以達到的用藥目標。.三、合理用藥概念的特征合理用藥的概念具有兩個鮮明的特點：一是動態(tài)發(fā)展的，二是相對的。從合理用藥概念的前提可以看出，評價藥物選用和藥物治療過程是否合理，主要依據(jù)當代的藥物與疾病知識和理論。因此，不同時期的

10、合理用藥評價標準具有不同的內(nèi)涵，隨著人類對疾病和藥物認識的深化，醫(yī)學和藥學理論的不斷豐富，合理用藥的標準也會逐漸趨于完善。認為某種藥物治療方案合理，一般是與其他供選的藥物治療方案以及非藥物治療方案比較得出的結(jié)論。事實上，并不存在絕對有效、完全沒有不良反應(yīng)的藥物，藥費的不斷上升也是客觀事實。某種藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟性乃至使用的適當性都是在目前條件下，相對于其他藥物或療法而言的。另外，如上所述，就安全性和經(jīng)濟性而言，也不是單純“量”和“度”的概念，而是比值的概念。.四、合理用藥的意義 藥物的作用具有兩面性，其防治疾病、保障健康的有益作用是主要的，但其對人體造成的不良反應(yīng)往往難以避免，對社會的

11、危害更不容忽視。迄今為止，人類還不能達到研制出的藥物完全有益無害，只有加強對藥物使用權(quán)限、過程和結(jié)果的監(jiān)管，力求應(yīng)用得當，趨利避害。 藥物是社會發(fā)展必不可少的寶貴資源，其實際種類數(shù)量十分有限，遠遠不能滿足人類日益增長的衛(wèi)生保健需求，必須在藥物資源的配置和使用方面精打細算，通過正確選用、合理配伍，發(fā)掘現(xiàn)有藥品的作用潛力，提高使用效率。.五、合理用藥的發(fā)展過程 合理用藥思想是人類在接受慘痛教訓，認真反思之后，為控制自己創(chuàng)制的“魔鬼”而作出的正確反應(yīng)，體現(xiàn)了人類新的醫(yī)學和藥學觀念。從藥師的角度，對合理用藥的理解和做法經(jīng)歷了三個發(fā)展階段。 （一）臨床用藥管理階段 在臨床用藥管理階段，藥師開始突破單純供

12、應(yīng)藥品制劑的傳統(tǒng)職能的限制，積極參與到臨床用藥過程之中，藥師關(guān)注的焦點是用藥過程的合理化。這時判斷用藥是否合理的標準是安全、有效，而且明確了安全性是首要的。.（二）臨床藥學階段 藥師固守自身的職責，在用藥過程之外開展合理用藥，所能發(fā)揮的作用極其有限。即便藥師對醫(yī)護人員用藥進行監(jiān)測，第三方的位置也不利于藥師實施必要的干預(yù)。 隨著臨床藥學的興起和發(fā)展，藥師逐漸涉足臨床用藥領(lǐng)域。臨床藥師的主要任務(wù)包括參加查房和會診，對病人的藥物治療方案提出合理建議；對一些藥物進行治療藥物監(jiān)測，確保這些藥物的有效性和安全性；向醫(yī)護人員和其他藥學人員提供藥物信息咨詢服務(wù)；直接對病人進行用藥指導(dǎo)，提. 高病人對藥物治療的

13、依從性；監(jiān)測和報告藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用；培訓藥房在職人員和實習學生等。 臨床藥師的常規(guī)工作是直接接觸病人，監(jiān)測藥物使用過程和結(jié)果。由于藥物動力學理論和技術(shù)的成熟，可以采用先進的方法和手段監(jiān)測用藥過程，以實際檢測到的血藥濃度等數(shù)據(jù)作為評價用藥合理與否的指標，進而調(diào)整和控制藥物治療的實施。這一階段，合理用藥由監(jiān)測用藥過程進化到優(yōu)化用藥過程。.（三）藥學保健階段 20世紀80年代末萌芽，90年代開始嶄露頭角的“藥學保健”（Pharmaceutical care）使藥師的工作模式發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變，由以供應(yīng)藥品、治療疾病為主的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆圆∪藶橹行牡哪Ｊ健?實施藥學保健的工作模式，藥師必須

14、直接接觸病人，與病人建立一對一的“契約”關(guān)系。藥師直接向病人提供各種藥學技術(shù)服務(wù)，參與用藥全過程，并對實現(xiàn)藥物治療的既定結(jié)果和改善病人的生存質(zhì)量負責。 . 藥師向病人提供藥學保健的主要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)、防止和解決用藥過程中出現(xiàn)的問題，而傳統(tǒng)的供應(yīng)藥品只是作為向病人提供藥學保健的物質(zhì)基礎(chǔ)。實施藥學保健，藥師不僅對所提供的藥品質(zhì)量負責，而且要對藥品使用的結(jié)果負責。在這種未來的藥師職能模式中，強化了藥師在用藥中的地位和作用。無論醫(yī)院藥師還是社區(qū)藥房藥師，藥師群體對合理用藥的貢獻正逐步由監(jiān)測和優(yōu)化用藥過程提高到確保用藥結(jié)果。.第二節(jié) 用藥現(xiàn)狀分析 合理用藥是臨床用藥的理想境界但說起來容易，做起來難。實際上，

15、臨床用藥有多數(shù)是不合理的，有些還非常不合理。這些不合理用藥現(xiàn)象正是提出“合理用藥”思想的直接原因。因此，推行合理用藥，首先必須正視臨床不合理用藥的現(xiàn)狀，探究影響合理用藥的因素，分析產(chǎn)生臨床不合理用藥的原因，然后有針對性地尋求解決的辦法。.一、不合理用藥的表現(xiàn) 目前我國臨床用藥普遍存在的問題很多，歸納起來臨床不合理用藥至少有以下幾種表現(xiàn)： 1、有病癥未得到治療 病人患有需要進行藥物治療的疾病或癥狀，但沒有得到治療，包括得不到藥物和因誤診而未給予需要的藥物。 2、選用藥物不當 指病人存在用藥病癥，但選用的藥物不對癥，對特殊病人有用藥禁忌，或者合并用藥配伍失當?shù)?。臨床上，選用藥物不當以抗. 生素類藥

16、物的濫用最為嚴重。往往是有了癥狀，既不管是否由細菌感染引起，也不管病原菌的種類，動輒首選強效、廣譜抗生素，而忽視抗生素選用的基本原則，即首選藥物一定要考慮細菌對藥物的敏感性。 3、用藥不足 包括劑量太小和療程不足，多發(fā)生在因畏懼藥物不良反應(yīng)，預(yù)防用藥，或以為病情減輕過早停藥的情況下。 4、用藥過量或過分 給病人使用了對癥的藥物，但劑量過大或者療程過長；給輕癥患者用重藥，聯(lián)合用藥過多等。 . 5、不適當?shù)暮喜⒂盟?未根據(jù)治療需要和藥物特性設(shè)計合理的給藥方案，無必要或不適當?shù)睾喜⑹褂枚喾N藥物。 6、無適應(yīng)癥用藥 病人并個存在需要進行藥物治療的疾病或不適，醫(yī)生安慰性給病人開藥，病人保險性用藥。 7、

17、無必要地使用價格昂貴的藥品 例如單純?yōu)榱颂岣哚t(yī)療單位的經(jīng)濟收入而給病人開大處方，開價格昂貴的進口藥。 8、給藥時間、間隔、途徑不適當。. 9、重復(fù)給藥 包括多名醫(yī)生給同一病人開相同的藥物，并用含有相同活性成分的復(fù)方制劑和單方藥物，或者提前續(xù)開處方。 總之，凡屬人為因素造成的非安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)挠盟幎际遣缓侠碛盟帯?.二、影響合理用藥的因素 合理用藥是有關(guān)人員、藥物和環(huán)境相互作用的結(jié)果，用藥有關(guān)的各類人員的行為失當和錯誤是導(dǎo)致不合理用藥的因素，藥物本身的特性是造成不合理用藥的潛在因素，而外部因素則涉及到國家衛(wèi)生保健體制、藥品政策、經(jīng)濟發(fā)展水平、文化傳統(tǒng)、社會風氣等眾多方向。 .（一）人員因

18、素 臨床用藥不只是醫(yī)師、藥師或病人單方面的事，而是涉及到診斷、開方、配方發(fā)藥、給藥、服藥、監(jiān)測用藥過程和評價結(jié)果全過程。合理用藥必須包括正確診斷、合理處方、準確調(diào)配、正確給藥、遵醫(yī)囑或按說明書正確服藥等各個環(huán)節(jié)，醫(yī)生、藥師、護士、病人及其家屬乃至社會各有關(guān)人員任何一方不合理用藥、都會影響其他人員的努力，造成不利后果。 .1、醫(yī)師因素 醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責任者，掌握著是否用藥和如何用藥的決定權(quán)，即只有具有法定資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才有處方權(quán)。合理用藥的臨床基礎(chǔ)是： 正確診斷；充分了解疾病的病理生理狀況；掌握藥物及其代謝產(chǎn)物在正常與疾病時的藥理學、生物化學和藥動學性質(zhì)；制定正確的藥物治療方案和目標

19、；正確實施藥物治療，獲得預(yù)定的治療結(jié)果。. 臨床不合理用藥醫(yī)師往往負主要責任。醫(yī)師不合理用藥多數(shù)情況是無意的疏忽，但有時也存在主觀故意的情況。致使醫(yī)師不合理用藥的原因是多方面的，主要包括： （l）醫(yī)術(shù)和治療學水平不高；醫(yī)師的醫(yī)療水平直接影響到其藥物治療決策，導(dǎo)致治療決定適當，表現(xiàn)為因診斷或疾病判斷錯誤而用藥不對癥，單憑經(jīng)驗而盲目用藥，輕癥用重藥，忽視特殊病人的用藥禁忌等。. （2）缺乏藥物和治療學知識：有些醫(yī)師對藥物知識掌握得不夠全面，僅僅關(guān)注臨床用途和藥效學方面的知識和信息，而對藥物組成成分、藥物動力學性質(zhì)、不良反應(yīng)、藥物相互作用等方面的知識了解不夠。臨床用藥時容易出現(xiàn)合并使用含有相同活性成

20、分的單方和復(fù)方制劑，合并使用在藥理學或治療學上屬于同類的兩種以上藥物，長期使用熟悉的幾種藥物等現(xiàn)象。 . （3）知識信息更新不及時：由于日常醫(yī)療工作繁忙，一些醫(yī)師獲取最新藥物信息的意識和能力不強，接受新的藥物知識和信息存在明顯的滯后現(xiàn)象，在通過正規(guī)途徑獲取可靠的新藥、老藥新用、新報告的不良反應(yīng)和相互作用、新頒布的藥政法規(guī)（如新近淘汰的藥品、最近撤出市場的藥品）信息方面存在明顯的薄弱環(huán)節(jié)。 （4）責任心不強：表現(xiàn)為開處方或下達醫(yī)囑時，因疏忽造成的寫錯病人姓名、藥名、含量、濃度、劑量、劑型和用法；不仔細詢問病人用藥史 . 對曾發(fā)生過藥物不良反應(yīng)者再次開用同種藥物，以至引起嚴重后果；未全面了解病人生

21、理、病理情況，給病人使用有禁忌的藥品；遷就病人，放棄藥物治療決策權(quán)，任病人點名開藥等情況。 （5）臨床用藥監(jiān)控不力：對于治療安全范圍比較小，在常規(guī)治療劑量就能使病人中毒的藥物，未監(jiān)測血（或尿）藥濃度；長期使用容易積蓄中毒的藥物，未及時撤換藥物；對于使用不當細菌易產(chǎn)生耐藥性的抗生素之類藥物，未做藥敏試驗或及時更換品種。. （6）醫(yī)德醫(yī)風不正：少數(shù)醫(yī)師受個人的經(jīng)濟利益驅(qū)使，不顧病人和國家利益，收受藥品回扣，違反治療原則開大處方，使用價格昂貴的藥品，甚至違背職業(yè)道德，使用有效性和安全性未得到證實的藥品。 2、藥師因素 藥師在整個臨床用藥過程中是藥品的提供者和合理用藥的監(jiān)督者。藥師工作失誤，未能很好履

22、行職責，未能發(fā)揮應(yīng)有的作用，也可能造成不合理用藥。. （l）調(diào)劑配發(fā)錯誤：未按照醫(yī)師處方正確發(fā)藥，包括藥物、濃度、數(shù)量、劑型、效期、質(zhì)量、包裝等方面的差錯，可能是藥師自己的操作失誤，也可能是對藥士等輔助人員調(diào)劑操作監(jiān)督檢查不力所造成。 （2）審查處方不嚴：未審查出處方中特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥物相互作用等方面的問題，未能及時提醒醫(yī)師，防患于未然。. （3）用藥指導(dǎo)不力：在發(fā)藥的同時未問病人書面或口頭說明用藥的注意事項以及發(fā)生意外時的處置方法。 （4）協(xié)作和交流個夠：未能積極主動地宣傳合理用藥知識；提供給醫(yī)護人員的藥物信息失真；醫(yī)護人員和藥師之間出現(xiàn)理解偏差時，藥師處理和解決問題不得當。

23、3、護士因素 護理人員負責給藥操作和病人監(jiān)護，臨床不合理用藥或多或少與護士的給藥操作有關(guān)，一些嚴重不合理用藥后果的產(chǎn)生也有護士的責任。. （1）未正確執(zhí)行醫(yī)囑：包括給病人發(fā)錯藥品和劑量，未按醫(yī)囑要求的途徑、時間和間隔給藥，遺漏給藥，醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤等。 （2）使用了質(zhì)量不合格的藥品：病區(qū)藥品保管不當，致使藥品失效或過期。 （3）臨床觀察、監(jiān)測、報告不力：未發(fā)現(xiàn)或未及時報告用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)和病人主訴。 （4）給藥操作失當；未注意注射劑的配伍禁忌，未按操作規(guī)程混合靜脈注射液，致使藥物降效或失效。.4、病人因素 病人積極配合治療，遵照醫(yī)囑正確服藥是保證合理用藥的另一個關(guān)鍵因素。病人不遵守醫(yī)師確定的藥

24、物治療方案的行為稱為病人不依從性。病人不依從性是臨床合理用藥的主要障礙之一。病人不依從治療的原因各種各樣。有些是客觀的原因，如文化程度低理解錯誤，年齡大記憶力差，經(jīng)濟收入低又不享受公費和勞保醫(yī)療，體質(zhì)差個能耐受藥物不良反應(yīng)等。有些則是病人主觀上的原因，如藥物治療急于求成，稍有身體不適便使用藥品，盲目聽從他人或媒體的宣傳等。少數(shù)人甚至為追求特殊的用藥效應(yīng)，濫用藥品。.（二）藥物因素 合理的聯(lián)合用藥主要為達到五方面目的；分別治療同一病人并存的多種疾??；增強主藥的療效；避免或減輕主藥的某些不良反應(yīng)；提高機體對藥物的耐受性；延緩病原體產(chǎn)生耐藥性。有目的地合并用藥，可以充分發(fā)揮藥物的治療作用，或?qū)⑺幬锊?/p>

25、良反應(yīng)減少至最小程度。 .（三）外界因素 影響合理用藥的外界因素錯綜復(fù)雜。宏觀方面有國家的衛(wèi)生保健體制、藥品監(jiān)督管理、藥政法規(guī)以及社會風氣等。中觀層次的有企業(yè)的經(jīng)營思想和策略、醫(yī)療機構(gòu)的宗旨和主導(dǎo)思想、大眾傳播媒介的社會公德等。微觀層次的包括個人的道德觀念、行為動機、文化背景、受教育程度以及傳統(tǒng)習俗等諸多方面。 三、不合理用藥的后果 不合理用藥必然導(dǎo)致不良的結(jié)果，這些不良后果有些是單方面的，有些是綜合性的；有些程度較輕，有些后果十分嚴重。歸納起來，不合理用藥產(chǎn)生的不良后果主要有以下幾方面：. （一）延誤疾病治療 用藥不對癥，給藥劑量不足，療程偏短，合并使用藥理作用相互拮抗的藥物等不合理用藥，直

26、接影響到藥物治療的有效性，輕者降低療效，重者加重病情，延誤最佳治療時機，或?qū)е轮委熓　?（二）浪費醫(yī)藥資源 不合理用藥可造成藥品乃至醫(yī)藥資源（物資、資金和人力）有形和無形的浪費。有形的浪費是顯而易見的不合理消耗，如無病用藥、多開不服、重復(fù)給藥和無必要的合并使用多種藥物。. 無形的浪費往往容易被醫(yī)藥人員和病人忽視。處置藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，要增加醫(yī)藥資源的耗費。 （三）產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病 藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Reactions，簡稱 ADRs）和藥源性疾病的病原都是藥物，差別在于造成的后果和對病人的危害程度。.1、藥物不良反應(yīng) WHO給藥物不良反應(yīng)下的定義是

27、；“藥物在正常的人用劑量下，用于疾病的預(yù)防、診斷、治療或調(diào)節(jié)生理功能時發(fā)生的有害的或非期望的反應(yīng)” 廣義的藥物不良反應(yīng)包括：副作用，指藥物按常用劑量應(yīng)用時出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的其他作用，一般比較輕，而且停藥后可以逆轉(zhuǎn)；毒性作用，指藥物超過最大治療劑量或者使用過久時，引起人體生理、生化方面的異常，進而導(dǎo)致的臟器、器官的功能或形態(tài)損害；過敏反應(yīng)，特指人體對藥物產(chǎn)生的異常免疫反應(yīng)，所引起的 . 組織損傷，出現(xiàn)機體某方面的功能障礙；繼發(fā)反應(yīng)；特異性遺傳反應(yīng)，具有先天性或遺傳性缺陷者用藥后出現(xiàn)的與藥物藥埋作用無關(guān)，而且異于常人的反應(yīng)；致癌、致畸和致突變作用； 細菌、病毒、寄生蟲等致病原的耐藥性，是細菌、

28、病毒和寄生蟲等接觸藥物后，產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)、生理、生化的改變，形成抗藥性變異菌株，它們對藥物的敏感性下降甚至消失；二重感染；后遺反應(yīng)；藥物依賴性，指藥物與機體相互作用所造成的精神狀態(tài)或身體狀態(tài)，表現(xiàn)為一種強迫性要求連續(xù)或定期用藥的行為和其他反應(yīng)，目 . 的是要感受藥物的精神效應(yīng)，有時也是為了避免由于停藥所引起的不適。 根據(jù)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機制，又可將其分為A型和B型兩大類。 A型藥物不良反應(yīng)是由藥物的藥理作用增強所致。其特點是可以預(yù)測，通常與給藥劑量呈正相關(guān)，發(fā)生率高但死亡率低。A型ADRs約占全部ADRs的7080%。 B型藥物不良反應(yīng)是與正常藥理作用完全無關(guān)的一種異常反應(yīng)。特點是一般很難預(yù)測，

29、常規(guī)的毒理學篩選不能發(fā)現(xiàn)，與給藥劑量無關(guān)發(fā)生率低（罕見的），但死亡率高。B型ADRs的發(fā)生率為全部ADRs的2030%。 .2、藥源性疾病 人類在治療用藥或診斷用藥過程中，因藥物或者藥物相互作用所引起的與治療日的無關(guān)的不良反應(yīng)，致使機體某一（幾）個器官或某一（幾）個局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床癥狀，稱為藥源性疾病。 .（四）釀成藥療事故 因用藥不當所造成的醫(yī)療事故，稱為藥療事故。不合理用藥的不良后果被稱為事故的，一方面是發(fā)生了嚴重的甚至是不可逆的損害，如致殘致死；另一方面是涉及到人為的責任。 藥療事故通常分成三個等級：因用藥造成嚴重毒副反應(yīng)，給病人增加重度痛苦者為三等藥療事故；

30、因用藥造成病人殘廢者為二等藥療事故；因用藥造成病人死亡者為一等藥療事故。.用用 藥藥 指指 導(dǎo)導(dǎo)2007年10月. 藥物是臨床治療的重要手段之一，但對藥物要“一分為二”，既要看到有利的一面，又要看到它不利的一面，大多數(shù)藥物都或多或少地有一些不良反應(yīng)（如過敏反應(yīng)、耐藥性、成癮性等），由于不同性別、不同年齡、不同疾病對藥物的療效、不良反應(yīng)都不同，因此加強用藥指導(dǎo)是藥師義不容辭的責任。.第一節(jié) 病人用藥的依從性 一、依從性定義 當病人能遵守醫(yī)師確定的治療方案及服從醫(yī)護人員和藥師對其健康方面的指導(dǎo)時，就認為這一病人具有依從性，反之則為不依從性。依從性并不限于藥物治療，還包括對飲食、吸煙、運動及家庭生活

31、等多方面指導(dǎo)的順從。 二、病人缺乏依從性產(chǎn)生的后果.（一）治療失敗、（二）嚴重中毒、（三）干擾臨床試驗結(jié)果 三、產(chǎn)主不依從性的主要原因 （一）用藥方案復(fù)雜、（二）藥物的劑型與規(guī)格不適宜、（三）包裝不當、（四）標簽不清楚、（五）藥物不良反應(yīng) （六）老年性健忘（七）與外界隔離（八醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德的重要性（九）對病人缺乏用藥指導(dǎo)（十）無意的違背醫(yī)囑（十一）病人對藥物療效期望過高，健康保健要求過強。（十二）經(jīng)濟承受能力不足，擅自換用其他比較經(jīng)濟但療效較差的療法。（十三）受社會某些不良宣傳影響，擅自改服所謂的偏方或秘方。.四、怎樣才能提高依從性 （一）簡化治療方案（二）改善服務(wù)態(tài)度，提高工作質(zhì)量 醫(yī)師開具處方應(yīng)執(zhí)行“處方規(guī)則”，做到安全、有效、經(jīng)濟地合理用藥，藥師應(yīng)不斷提高調(diào)配處方的水平，認真審方、調(diào)配，發(fā)藥時應(yīng)耐心解釋用藥方法，對那些毒副作用較大的藥品以及一些特殊用藥方法更應(yīng)詳細交待，盡量使病人能掌握用藥方法與有關(guān)注意事項，這樣才能提高病人的依從性。讓藥師、醫(yī)師與病人互相溝通。（三）加強用藥指導(dǎo) （四）改進藥品包裝。.第二節(jié) 藥物相互作用 一、藥物相互作用的發(fā)生 各種藥物單獨作用于人體，可產(chǎn)生各自的藥理效應(yīng)。當多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，由于