海事調(diào)查官培訓(xùn)201408

1、20142014年海事調(diào)查官培訓(xùn)（一）年海事調(diào)查官培訓(xùn)（一）新港海事局通航處二零一四年七月目錄 海事調(diào)查概念 海事調(diào)查目的2駕駛臺資源管理5事故后續(xù)處理6海事調(diào)查程序3典型案例分析41711 海事調(diào)查概念海事調(diào)查概念 海事調(diào)查目的v海事調(diào)查目的 其實就是為什么要進(jìn)行海事調(diào)查，中華人民共和國海上交通安全法第四十三條規(guī)定 “ 船舶、設(shè)施發(fā)生的交通事故，由主管機(jī)關(guān)查明原因，判明責(zé)任?！焙Ｊ抡{(diào)查目的韓國“歲月”號韓國“歲月”號發(fā)生后的海警局沉船施救現(xiàn)場經(jīng)濟(jì)因素群體性事件是社會沖突的一種。美國社會學(xué)家克林頓芬克認(rèn)為，社會沖突是由任何兩個或者兩個以上的統(tǒng)一體，有至少一種對抗心理關(guān)系形成或至少一種對抗性互動

2、關(guān)系形成并連接起來的社會情況或社會過程。 上世紀(jì)50年代后期至70年代：“少數(shù)群眾鬧事”；8090年代：“突發(fā)事件”、“治安突發(fā)事件”、“突發(fā)性治安事件” “群體性治安事件”；2004年11月中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的關(guān)于積極預(yù)防和妥善處理群體性事件的工作意見首次使用了“群體性事件”的概念；經(jīng)濟(jì)因素v 群體性事件是指由某些社會矛盾引發(fā)，特定群體或不特定多數(shù)人聚合臨時形成的偶合群體，以人民內(nèi)部矛盾的形式，通過規(guī)模性聚集活動、發(fā)生多數(shù)人語言行為或肢體行為上的沖突等群體行為的方式，或表達(dá)訴求和主張，或直接爭取和維護(hù)自身利益，或發(fā)泄不滿、制造影響，往往會對社會秩序和社會穩(wěn)定造成負(fù)面影響的各種事件。

3、v 多表現(xiàn)為集體上訪、游行示威、靜坐請愿、聚眾鬧事、圍堵沖擊等。據(jù)分析調(diào)查，現(xiàn)階段的群體性事件除表現(xiàn)為包圍、沖擊黨政機(jī)關(guān)，阻塞交通，罷工、罷課、罷市，打砸搶燒，聚眾械斗等傳統(tǒng)形式外，還表現(xiàn)為散步、購物、集體喝茶、集體休息等現(xiàn)代形式。 群體性事件的性質(zhì)v群體性事件是利益主體對自身利益的救濟(jì)行為。v群體性事件是在沒有借助公權(quán)力或公力救濟(jì)渠道不暢的情況下進(jìn)行的救濟(jì)行為。群體性事件的特點(diǎn)v（1）突發(fā)性v（2）組織對抗性、危害性v（3）擇機(jī)性v（4）復(fù)雜性v（5）反復(fù)性v（6）利益性v（7）頻發(fā)性v（8）盲目性、仿效性。海上運(yùn)輸行業(yè)的特征海上運(yùn)輸行業(yè)的特征資金密集資金密集風(fēng)險密集風(fēng)險密集貨幣供應(yīng)量一般根

4、據(jù)貨幣流動性的差距分層次統(tǒng)計。我國的貨幣供應(yīng)量按流動性由強(qiáng)到弱，分為M0、M1、M2三個層次：M0流通中的現(xiàn)金，即央行歷年貨幣發(fā)行總額；M1M0+活期存款，亦稱為“狹義貨幣供應(yīng)量”；M2M1+定期存款+貨幣市場共同帳戶+其他存款（財政存款除外），亦稱為“廣義貨幣使應(yīng)量”。 我國有貨幣存量統(tǒng)計數(shù)據(jù)的資料始于1952 年，當(dāng)年的貨幣存量（M2 ）101.3億元，請大家記住這個數(shù)字。 89年底M2存量不過1.2萬億，v2014年1月M2是:112.35萬億v改革開放以來我們的經(jīng)濟(jì)平均增長速度為10%，而貨幣存量平均增長速度是31.5%，個別年份的甚至超過40%！也就是說，我國改革開放以來貨幣貶值速度

5、在20%以上！一部新中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展史，實際上就是一部隱蔽的通貨膨脹史。經(jīng)濟(jì)因素v 劫貧濟(jì)富海事調(diào)查程序v 依據(jù)法律法規(guī)：v 中華人民共和國安全生產(chǎn)法v 中華人民共和國海上交通安全法v 中華人民共和國海上交通事故調(diào)查處理條例v IMO海上事故或海上事件安全調(diào)查國際標(biāo)準(zhǔn)和建議做法規(guī)則v 交通運(yùn)輸部關(guān)于海事管理機(jī)構(gòu)向交通公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定事故報告結(jié)構(gòu)事故調(diào)查報告責(zé)任認(rèn)定原因分析事故概況船舶概況安全管理建議事故經(jīng)過1.5 調(diào)查框架調(diào)查方法.詢問筆錄證據(jù)搜集VHF,AIS,VDR 現(xiàn)場勘驗檢測專家論證撰寫報告處理意見WHAT ?WHY AND HOW ?轄區(qū)全貌轄區(qū)全貌v調(diào)查難點(diǎn)：v詢問筆錄，

6、要求在證人和當(dāng)事人無壓力情況下完成。v證據(jù)收集，由于技術(shù)調(diào)查存在滯后性，證據(jù)很容易被有意無意銷毀。(鑫洋688輪電子海圖)，由于調(diào)查分工不合理或技術(shù)水平有限，無法對關(guān)鍵證據(jù)進(jìn)行識別。v處理意見，處罰意見和調(diào)查報告的關(guān)系，由于我國現(xiàn)有法律和法規(guī)的不健全，如船員計分制度和處罰制度，行政處罰往往引起較大爭議，需要我們執(zhí)法人員花費(fèi)大量精力甄別處理。典型案例分析（碰撞）碰撞事故v “海盛海盛”以約以約7070度的角度碰度的角度碰“世紀(jì)之光世紀(jì)之光”輪第輪第8 8貨艙貨艙（右舷）、第（右舷）、第9 9貨艙和機(jī)艙右舷。貨艙和機(jī)艙右舷。局面認(rèn)定v碰撞前碰撞前2020分鐘，兩船相距約分鐘，兩船相距約7 7海里，

7、船舶處于謹(jǐn)慎海里，船舶處于謹(jǐn)慎駕駛階段。駕駛階段。 DCPA DCPA約約13001300米；米；v碰撞前碰撞前1010分鐘，兩船相距約分鐘，兩船相距約3 3海里海里. .“世紀(jì)之光世紀(jì)之光”左轉(zhuǎn)向，導(dǎo)致兩船陷入緊迫局面。左轉(zhuǎn)向，導(dǎo)致兩船陷入緊迫局面。DCPADCPA約約100100米；米； v碰撞前碰撞前5 5分鐘，兩船相距約分鐘，兩船相距約1.31.3海里，處于緊迫碰海里，處于緊迫碰撞危險局面。撞危險局面。 調(diào)調(diào) 查查 結(jié)結(jié) 論論v“世紀(jì)之光世紀(jì)之光”輪輪（造成緊迫局面）應(yīng)對本次船舶應(yīng)對本次船舶碰撞事故負(fù)主要責(zé)任；碰撞事故負(fù)主要責(zé)任；v棄船前，棄船前，“世紀(jì)之光世紀(jì)之光”輪船員未充分履行減

8、少事輪船員未充分履行減少事故損害和防止油污外泄方面責(zé)任和義務(wù)，該過失故損害和防止油污外泄方面責(zé)任和義務(wù)，該過失行為是船舶燃油外泄、海洋環(huán)境污染損害擴(kuò)大的行為是船舶燃油外泄、海洋環(huán)境污染損害擴(kuò)大的原因之一。（預(yù)設(shè)潛臺詞）原因之一。（預(yù)設(shè)潛臺詞）漁船碰撞案例v20132013年年3 3月月7 7日約日約22402240時，漁船在石島以南時，漁船在石島以南2222海里海里處與商船碰撞，漁船沉沒，處與商船碰撞，漁船沉沒，7 7名船民失蹤。名船民失蹤。v漁民沒有證書，雙方責(zé)任劃分？漁民沒有證書，雙方責(zé)任劃分？v觀點(diǎn)觀點(diǎn)1 1：按照當(dāng)事人違反：按照當(dāng)事人違反避碰規(guī)則避碰規(guī)則條款行為；條款行為；v觀點(diǎn)觀點(diǎn)2

9、 2：參照危險駕駛罪和無證駕駛法理。：參照危險駕駛罪和無證駕駛法理。無證肇事責(zé)任較大v順應(yīng)平安海區(qū)的社會訴求；順應(yīng)平安海區(qū)的社會訴求；v提高了肇事者的違法成本；提高了肇事者的違法成本；v有利于行政處罰客觀公正；有利于行政處罰客觀公正；v填補(bǔ)了責(zé)任劃分一項短板。填補(bǔ)了責(zé)任劃分一項短板。典型案例（火災(zāi)）v火災(zāi)性質(zhì)（IMO化學(xué)與物理）v確定起火點(diǎn)v火災(zāi)現(xiàn)場證據(jù)收集v保護(hù)現(xiàn)場v事故原因v 三要素分析v 不安全狀態(tài)與不安全行為v責(zé)任認(rèn)定（以公安消防部門鑒定為基準(zhǔn)）v安全管理建議2013年年12月月8日日MARK 1輪火災(zāi)事故輪火災(zāi)事故失火現(xiàn)場燒毀的駕駛臺消防員探火明火作業(yè)未在下部拆舾裝看火失火第一現(xiàn)場v

10、（一）事故概況v 2013年12月8日1505時左右，某公司所屬的柬埔寨籍雜貨船“M”輪，在天津港第五港埠有限公司轄區(qū)三突堤泊位靠泊進(jìn)行修船作業(yè)時會議室起火，造成駕駛臺上層建筑全部燒毀。直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣100萬元，達(dá)到大事故等級，事故未造成人員傷亡和水域污染?！伴L江新星長江新星”輪機(jī)艙進(jìn)水事故輪機(jī)艙進(jìn)水事故事發(fā)海底門壓蓋注：壓蓋上的透氣考克。注：手動驅(qū)動器及手柄。主機(jī)艙進(jìn)水主機(jī)全部淹沒“長江新星長江新星”輪機(jī)艙進(jìn)水事故輪機(jī)艙進(jìn)水事故v 一、事故概況 2013年11月27日0836時，某公司所屬的馬紹爾群島籍散貨船“長江新星”輪在天津港第二港埠有限公司15號泊位裝貨期間，由于船員清洗低位海底門

11、濾器過程中未有效關(guān)閉低位海底門進(jìn)口閥，導(dǎo)致打開濾器壓蓋時海水進(jìn)入機(jī)艙，并淹沒主機(jī)，船尾坐底。直接經(jīng)濟(jì)損失423萬元人民幣，達(dá)到大事故等級，事故未造成人員傷亡和水域污染。公司整改情況一. 進(jìn)一步完善了公司安全管理體系。 1.船舶及設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)須知（OM41）中，添加了948項內(nèi)容。 2.通用關(guān)鍵性設(shè)備操作規(guī)程（OM06）中，添加了26項和27項。v3.3.船舶預(yù)防和維護(hù)保養(yǎng)年度計劃表（船舶預(yù)防和維護(hù)保養(yǎng)年度計劃表（ROM41A)ROM41A)機(jī)艙機(jī)艙部分中，添加了部分中，添加了353353項和項和354354項。將船舶高低位海項。將船舶高低位海底門及其相關(guān)閥門操作裝置標(biāo)示為關(guān)鍵性設(shè)備，底門及其相

12、關(guān)閥門操作裝置標(biāo)示為關(guān)鍵性設(shè)備，并制定了相應(yīng)的操作規(guī)程，同時將該設(shè)備納入到并制定了相應(yīng)的操作規(guī)程，同時將該設(shè)備納入到船舶維修計劃之中。船舶維修計劃之中。典型案例（沉船）v 船舶文書（船舶適航）v 人員資質(zhì)v 船舶載貨情況（貨物適運(yùn)）v 綁扎情況v 船舶是否存在內(nèi)在隱患v 船舶穩(wěn)性計算（前期搜集所有可靠證據(jù)提供船檢部門）v 存油情況v 是否造成污染事故。v 原因分析與責(zé)任認(rèn)定v 安全管理建議駕駛臺資源管理（BRM）vBRMBridge resources management 起源于座艙資源管理CRM Cockpit resources management ，后來變?yōu)?Crew resourc

13、es management。 是為了達(dá)到船舶安全營運(yùn)的目的而運(yùn)用和協(xié)調(diào)好全部駕駛臺團(tuán)隊人員所能應(yīng)用的技能、經(jīng)驗和其他各種資源。 根據(jù)IMO最新修訂的STCW公約要求,自2012年起,“駕駛臺資源管理”將被列為強(qiáng)制培訓(xùn)項目。駕駛臺資源管理BRMv通過BRM課程的學(xué)習(xí),船舶駕駛?cè)藛T將從理論上對船舶管理有一個全新的認(rèn)識和收獲,并進(jìn)一步認(rèn)識到如何充分、正確地利用駕駛臺的各種設(shè)備資源及人力資源為船舶航行及靠、離泊過程提供安全保障?？梢杂行ьA(yù)防水上事故的發(fā)生。早期的安全管理體系v羅斯?？偨y(tǒng)下令建立空中橋梁 the Hump (駝峰航線)v航線長約800-900公里（ 500 mile），沒有航路圖 ，喜馬

14、拉雅山峰高5000多米（ three mile ) v天氣多變，人員沒有經(jīng)驗，缺乏保養(yǎng)，環(huán)境惡劣，沒有物流計劃。早期的安全管理體系v雙引擎 非抗壓(C-47, C-46)飛機(jī) 重載、飛行高度高v事故率極高v1943年的后六個月： v 155 起事故,死亡168人 早期的安全管理體系v 1944年9月，William H. Tunner （威廉特納）準(zhǔn)將接管駝峰航線v 特納將軍引入新的安全報告程序，并決定:v 1 causes of incidents/accidents（事故或事件的原因）v 2 airfields where most accidents took place（發(fā)生事故最多的

15、機(jī)場）v 3 weather involved（與事故有關(guān)的天氣）v 4 models of aircraft most prone to failure in different conditions（不同環(huán)境情況下最多出事的機(jī)型）v 5 maintenance deficiencies（保養(yǎng)缺陷）v 6 crew fatigue（人員疲勞）在新的安全管理體系下v Accidents were investigated（開展事故調(diào)查）v Procedures were introduced （引入程序化管理）v To prevent and correct safety violations

16、（防止和糾正安全違章）v There was wide dissemination of accident investigation findings（事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題廣為傳播）v Better equipment (C54 - 4 engine aircraft) were introduced（引進(jìn)較好的設(shè)備）v Fatigue and crew roster issues were addressed（解決機(jī)組人員名冊和疲勞的問題）v Maintenance teams were established（成立維修隊）駕駛臺資源管理（BRM）LookoutPilotSupervisin

17、gOOWConningMasterSupervisingStaff Capt.Over viewingBridge Resource Management駕駛臺資源管理v1977 TenerifevCaptain decidedc by himself to take off-will not wait.vOverconfidencevWill no listen to pilot vDo not believe ground control LACK OF TRAINING OVER CONFIDENCEOK standby泰坦尼克號沉沒 Overview of human factors -人為因素概述v v Human error -人為錯誤 v Human information processing-人類的信息處理v Perception-知覺v Memory -記憶v Attention-注意v Decision making -決策v Situation awareness -情景意識v Communication and crew resource manag