胸痛的診治流程講義課件

1、1胸痛診斷策略胸痛診斷策略吳志勇吳志勇2主要內(nèi)容 胸痛概述胸痛概述 胸痛的發(fā)病機(jī)制胸痛的發(fā)病機(jī)制 胸痛的病因胸痛的病因 胸痛疾病的分類胸痛疾病的分類 各類胸痛疾病臨床特征各類胸痛疾病臨床特征 胸痛診斷胸痛診斷 胸痛診斷流程胸痛診斷流程3胸痛概述胸痛概述 胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛 主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起起 往往呈間斷發(fā)作往往呈間斷發(fā)作 胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致重程度不完全一致4胸痛概述胸痛概述 大多數(shù)急性胸痛患者臨床預(yù)后是好的大多數(shù)急性胸

2、痛患者臨床預(yù)后是好的 首先要考慮是否由急性的、潛在致命的疾病首先要考慮是否由急性的、潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（引起，如急性冠脈綜合癥（ACSACS），主動脈），主動脈夾層，急性肺栓塞、心包堵塞及自發(fā)性氣胸夾層，急性肺栓塞、心包堵塞及自發(fā)性氣胸 國外報道國外報道3 3在急診診斷為非心源性胸痛病在急診診斷為非心源性胸痛病人在人在3030天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件 臨床特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)的差異、病種繁多、嚴(yán)臨床特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)的差異、病種繁多、嚴(yán)重者危及生命、可救治性重者危及生命、可救治性 早期識別和鑒別胸痛，及時救治，受益大5p急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥急性胸痛是急診內(nèi)科最

3、常見的病癥三級醫(yī)院約三級醫(yī)院約 20203030約占急診內(nèi)科病人約占急診內(nèi)科病人 5 52020急性胸痛急性胸痛6國外胸痛流行病學(xué)病因病因家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生（）（）急救調(diào)度急救調(diào)度中心中心( (）救護(hù)車救護(hù)車（）（）急診室急診室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼與肌肉骨骼與肌肉 43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃腸疾病胃腸疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他16161919181826267國內(nèi)急性胸痛注冊研究 2009年在北京進(jìn)行的一項急診胸痛注冊研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者566

4、6例，結(jié)果顯示：胸痛患者占急診就診患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況 該調(diào)查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高8p時刻保持對這些致命性疾病的警惕性時刻保持對這些致命性疾病的警惕性p掌握這些致命性疾病主要的臨床特征掌握這些致命性疾病主要的臨床特征p能夠提供必要的檢查手段能夠提

5、供必要的檢查手段p鑒別這些致命性疾病的合理流程鑒別這些致命性疾病的合理流程急性胸痛急性胸痛9炎癥炎癥外傷外傷腫瘤或理化因素腫瘤或理化因素造成的損傷造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感支配心臟及主動脈的感覺纖維、覺纖維、支配氣管、支氣管及食支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等隔神經(jīng)感覺纖維等胸 痛胸痛的發(fā)病機(jī)制胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān)與即刻疼痛有關(guān) K+、H+、組胺、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和緩激肽和5

6、-羥色胺羥色胺 化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì)u有時臟器與體有時臟器與體表某部位受到脊表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺體表的痛覺大腦大腦皮質(zhì)皮質(zhì)痛覺痛覺10胸痛的發(fā)病機(jī)制胸痛的發(fā)病機(jī)制 內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達(dá)大腦皮則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射現(xiàn)

7、相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。性疼痛。 如心絞痛放射至如心絞痛放射至左肩及左前左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。；膽絞痛放射到右肩背。 放放 射射 性性 疼疼 痛痛11心肌缺血放射痛12胸痛的病因（局部解剖） 1 1 .胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病 2 .2 .胸壁組織的疾病胸壁組織的疾病 3 .3 .膈下臟器的疾病膈下臟器的疾病 4 .4 .功能性胸痛功能性胸痛13胸痛的病因u胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病 心臟：AP AMI 心包炎等 非心臟結(jié)構(gòu) 主動脈主動脈：主動脈夾層 肺肺： 肺栓塞 氣胸 大葉性肺炎 肺動脈高壓 胸膜胸膜： 胸膜炎 食管食管： 食道賁門失遲緩癥 反流性食道炎

8、膈肌膈?。?膈疝 縱膈縱膈： 腫瘤14胸痛的病因u胸壁組織疾病皮膚 肌肉 乳房 肋軟骨 肋間神經(jīng) 脊髓神經(jīng)根u膈下臟器疾?。ㄉ僖姡┪?十二指腸 胰臟 膽囊u功能性疼痛心臟神經(jīng)癥 過度通氣15胸痛疾病的分類（系統(tǒng)解剖）胸痛疾病的分類（系統(tǒng)解剖）u 心血管源性心血管源性 1. 1. 心臟疾病：心臟疾?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（穩(wěn)（穩(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主二尖瓣或主動脈瓣病變，心肌炎動脈瓣病變，心肌炎及心肌病，及心肌病，急性心包炎，急性心包炎，肥厚性心肌病，肥厚性心肌病，X X綜合征等綜合征等 2. 2. 血管疾?。貉芗膊。?/p>

9、主動脈夾層，急性肺栓塞，主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動肺動脈高壓脈高壓 16胸痛疾病的分類胸痛疾病的分類u 非心血管源性非心血管源性 1. 1. 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 ：支氣管炎，支氣管炎，各種肺炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，血胸，胸膜腫瘤，肺癌等肺癌等 2. 2. 消化系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)疾病：食管反流，食管炎，食管反流，食管炎，食管癌，食管裂食管癌，食管裂孔疝，孔疝，消化性潰瘍，胃炎，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等膽結(jié)石，膽囊炎等 3. 3.縱隔及隔肌疾?。嚎v隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤、隔縱隔

10、及隔肌疾病：縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤、隔疝、隔肌腫瘤等疝、隔肌腫瘤等 4.4. 骨骼及胸壁疾病骨骼及胸壁疾病 ： 肋軟骨炎，肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫外傷或勞損，胸壁腫瘤，流行性肌炎，瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨髓瘤，多發(fā)性骨髓瘤，白血病對神經(jīng)的壓迫白血病對神經(jīng)的壓迫或骨骼浸潤、或骨骼浸潤、 肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變（頸椎肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變（頸椎病病 等）、帶狀皰疹，帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛、痛性胸壁軟組織炎，流行性胸痛、痛性肥胖癥肥胖癥 等 5.5.精神心理疾?。壕裥睦砑膊。?焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥 17各類胸痛病因臨床特征18心源

11、性疾病u 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞（穩(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征）痛，急性冠脈綜合征）u二尖瓣或主動脈瓣病變二尖瓣或主動脈瓣病變u心肌炎心肌炎及心肌病及心肌病u肥厚性心肌病肥厚性心肌病uX X綜合征等綜合征等u特點(diǎn)：疼痛多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)特點(diǎn)：疼痛多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)在劍突下，可向左肩放射；疼痛常因體力在劍突下，可向左肩放射；疼痛常因體力活動誘發(fā)加重，休息后好轉(zhuǎn)活動誘發(fā)加重，休息后好轉(zhuǎn)u急性心包炎急性心包炎19Acute Coronary SyndromeNon ST ElevationST Elevation(30min)Unstable A

12、nginaMyocardial InfarctionNon Qw MIQw MINon ST Elevation MI(CK-MB 2倍上限，倍上限，cTnT 0.1 g/L)急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS）10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS20ACSACS危險因素危險因素 男性，年齡40歲 絕經(jīng)期后的婦女 高血壓 高脂血癥 糖尿病 吸煙 生活方式 軀干部肥胖 家族史21心絞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突 疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感、悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛，甚至刀割

13、樣疼痛，偶有瀕死感，迫使患者立即停止活動 疼痛持續(xù)時間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后，13分鐘內(nèi)可緩解癥狀 疼痛常因用力、勞累、飽餐、情緒激動而誘發(fā) 體征：多無明顯體征體征：多無明顯體征 發(fā)作時，心電圖檢查可見ST段壓低，和T波改變 心肌酶學(xué)無改變 22急性心肌梗死急性心肌梗死 病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史 胸痛的性質(zhì)和部位，與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達(dá)數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解 常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等 體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音 心

14、電圖和酶學(xué)檢查，有相應(yīng)的特異性演變23 兩個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低1mm，特異性高 R波主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置 1mm，特異性稍差 非特異性ST-T改變（13mm，室間隔與左室后壁厚度之比1.3；二尖瓣葉前向運(yùn)動，即SAM現(xiàn)象(same anterior motion，SAM)：LVOT變窄；左室腔一般小于56mm 5051心肌炎心肌炎 急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因 感冒或腹瀉后1-3周發(fā)病 胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈，多局限，短暫 伴有心悸，氣短等癥狀 查體：心界可增大，心音可低鈍，心律不齊 輔助檢查：心肌標(biāo)志物cTnI增高，EKG示心律失常，ST-T改變。超聲心動圖示室壁運(yùn)動可減弱，超聲心

15、動圖示室壁運(yùn)動可減弱，心腔可擴(kuò)大心腔可擴(kuò)大52 女性女性多見，可見于多見，可見于10%10%健康青年女性健康青年女性 胸痛在休息時發(fā)作，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩胸痛在休息時發(fā)作，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解，解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解， （與乳（與乳頭肌張力過高有關(guān)）頭肌張力過高有關(guān)） 可伴有頭暈、過度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力可伴有頭暈、過度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力 MRMR嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常衰竭或心律失常 查體心尖部可聞及收縮中期查體心尖部可聞及收

16、縮中期咔喇音咔喇音及收縮晚期及收縮晚期雜音雜音 心臟超聲心臟超聲確診確診 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 Mitral Valve prolapse syndromeMitral Valve prolapse syndrome53急性心包炎急性心包炎 病變累及第病變累及第5 5肋水平以下的心包壁層和鄰近胸膜而出現(xiàn)肋水平以下的心包壁層和鄰近胸膜而出現(xiàn)疼痛疼痛 突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；常突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；常較為劇烈，可與呼吸有關(guān)，較為劇烈，可與呼吸有關(guān)，吸氣時加重，平臥加重，坐位前傾時減輕。常伴發(fā)熱 多位于心前區(qū)及劍突下，多位于心前區(qū)及劍突下，可放散至后背，

17、頸肩部 體檢心音減弱、遙遠(yuǎn)，可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，奇脈，心影體檢心音減弱、遙遠(yuǎn)，可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，奇脈，心影可增大可增大 心包填塞時血壓下降、右心衰竭、休克心包填塞時血壓下降、右心衰竭、休克 心電圖示ST段凹面向上抬高，涉及范圍較廣 超聲心動圖表現(xiàn)為心包膜增厚、毛糙，可有少量心包積液 X線可見心影擴(kuò)大 心肌標(biāo)記物一般為陰性54急性心包炎心電圖表現(xiàn)急性心包炎心電圖表現(xiàn)55X綜合征 多見于女性，為冠狀動脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良所致，預(yù)后良好 典型勞力型心絞痛；但部分患者胸痛持續(xù)時間可長達(dá)半小時以上，含服硝酸甘油效果不好，部分患者胸痛不典型 運(yùn)動試驗(yàn)陽性；或心肌灌注發(fā)現(xiàn)節(jié)段性心肌灌注減低和再分布征象 左心

18、室功能及冠狀動脈造影正常，但?？梢娧骶徛飨?麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性（排除大冠狀動脈痙攣）56肺動脈高壓肺動脈高壓 當(dāng)肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀 基礎(chǔ)疾?。篗S、慢阻肺、先心病、特發(fā)性等 超聲心動圖示右心增大，肺動脈增寬 右心導(dǎo)管造影可確診57呼吸系統(tǒng)疾病l 胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑豯 氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 l 肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤58呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)： 胸痛（侵犯壁層胸膜）因呼吸和咳嗽加劇，其他胸壁活動并不引起疼痛 局部無壓痛 多伴

19、咳嗽或咳痰 伴原發(fā)病癥狀和體征 X線檢查多可提示病變59胸膜炎胸膜炎l 胸痛以纖維素性胸膜炎（胸痛以纖維素性胸膜炎（干性胸膜炎）最明最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇附近，隨深呼吸加劇l 隔胸膜炎：可引起下胸部疼痛，常向肩、心前隔胸膜炎：可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病為腹部疾病l 滲出性胸膜炎：隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕滲出性胸膜炎：隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕l 體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動受限、胸膜摩擦感和胸膜體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動受限、胸膜摩擦感和

20、胸膜摩擦音摩擦音60自發(fā)性氣胸u 多見于20-40男性無力體型患者或可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人u誘因多為咳嗽噴嚏屏氣或突然用力u起病突然，疼痛較劇烈，表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射痛并向同側(cè)肩部放射u多伴呼吸困難及刺激性干咳，隨時間延長疼痛逐漸減輕但呼吸困難加重，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀，但無全身中毒癥狀，要特別注意張力性氣胸要特別注意張力性氣胸u患肺側(cè)叩診過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管移位、頸靜脈怒張等61自發(fā)性氣胸u胸部胸部x x線檢查可確診線檢查可確診62自發(fā)性氣胸uEKG：可引起ST改變及T波倒置等6

21、3肺部疾病（炎癥、結(jié)核、腫瘤等）肺部炎癥：患側(cè)胸痛，呈刺痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升。 X線或CT有淡薄或片狀陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片或培養(yǎng)有致病菌生長肺部腫瘤可侵犯胸膜、胸壁或縱隔，可有肩、胸背的持續(xù)性疼痛，或腋下放射性疼痛。肋骨，脊柱受侵犯時，則有壓痛點(diǎn)，腫瘤壓迫肋間神經(jīng) X線檢查、CT和MRI 64縱隔氣腫縱隔氣腫 多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е?；等原因?qū)е拢?縱隔氣腫較嚴(yán)重時可引起胸痛，劇痛時縱隔氣腫較嚴(yán)重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速，頸可引起呼吸困難、發(fā)紺及

22、心動過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫 常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處以及臂等處65縱隔腫瘤 壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等66消化系統(tǒng)疾病 食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣、食管裂孔疝和賁門失弛緩等賁門失弛緩等。 特點(diǎn)特點(diǎn)：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加??；常伴有吞咽困難。食管疾病的胸痛與勞力無關(guān) 膽石癥并急性膽囊炎 急性胃炎/潰瘍病 急、慢性胰腺炎 肝臟疾病67食管疾病食管疾病 食管返流性疾病 胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味，平臥癥狀加重，抑

23、酸藥可緩解。食管pH值測定、胃鏡有助于診斷68食管疾病食管疾病 食管痙攣 突發(fā)鈍痛及胸骨后緊縮樣疼痛，吞咽困難吞咽困難在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解， ECGECG無改變無改變 上消化道鋇餐檢查69食管疾病食管疾病 賁門失弛緩賁門失弛緩 食管下段括約肌松弛障礙食管下段括約肌松弛障礙 吞咽困難及返食吞咽困難及返食 胸痛胸痛: : 類似心梗，類似心梗，放散到放散到頜、頸、臂、背部頜、頸、臂、背部 硝酸甘油可緩解硝酸甘油可緩解上消化道鋇餐檢查70食管疾病食管疾病 食管裂孔疝：胸痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加重，伴吞咽困難，常伴返流性食管炎。上消化道鋇餐及內(nèi)鏡檢查可確定診斷 , CT

24、上表現(xiàn)為突向膈上的含氣囊腫物，形如圓球或蘑菇狀，邊緣光滑、整齊、內(nèi)壁凹不平，囊內(nèi)可有液于，MRI可顯示疝囊與橫膈的關(guān)系71消化性潰瘍 臨床上表現(xiàn)腹痛有規(guī)律性，為上腹部疼痛，與進(jìn)食相關(guān)、可伴反酸、燒心等癥狀，局部可有壓痛。心電圖及心肌標(biāo)記物無特殊改變 確診有賴于胃鏡72膽道疾病 膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱 輔助檢查：血尿常規(guī)、肝功、B超 值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛73急、慢性胰腺炎l膽結(jié)石、飲酒、飽餐史；l

25、腹、背疼痛、劇烈嘔吐癥狀，壓痛體征l血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、CT掃描74膈下膿腫l 橫膈病引起的胸痛是由于膈神經(jīng)受到刺激引起。其特點(diǎn)為：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激時，疼痛可放射至肩部及頸部l 膈下膿腫是由鄰近臟器的感染直接蔓延或淋巴轉(zhuǎn)移而引起，以右側(cè)多見，除全身感染癥狀外，還有下胸部疼痛，并放射至肩部。體檢局部有壓痛，膈運(yùn)動減弱。X線檢查患側(cè)隔肌升高而固定，膈下有氣體及液平。穿刺可抽出膿液而確診75胸壁病變胸壁病變特點(diǎn)： 疼痛的部位固定于病變處，且局部有明顯壓痛 深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動作使胸廓活動疼痛加劇 76胸壁病變胸壁病變1. 1.胸壁外傷和感染胸壁外傷和感染 局

26、部有局部有紅腫熱痛，有時出現(xiàn)液紅腫熱痛，有時出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑波感和淤點(diǎn)淤斑2.2.帶狀皰疹帶狀皰疹 常驟然起病，常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部為水皰，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部一側(cè)不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛樣劇痛或灼痛77胸壁病變胸壁病變3.3.流行性胸痛流行性胸痛由于柯薩奇由于柯薩奇B B組病毒感染所致。多組病毒感染所致。多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼

27、、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。休格檢查：罹患肌肉有壓痛，吐、腹瀉等。休格檢查：罹患肌肉有壓痛，呼吸運(yùn)動受限制。血常規(guī)，血沉正常。確診呼吸運(yùn)動受限制。血常規(guī)，血沉正常。確診須從咽拭子和糞便中分離出病毒或恢復(fù)期血須從咽拭子和糞便中分離出病毒或恢復(fù)期血清中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)滴度比初期顯著清中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)滴度比初期顯著增高。預(yù)后良好增高。預(yù)后良好78胸壁病變胸壁病變4.4.痛性肥胖癥痛性肥胖癥 本病病因不明，多見于本病病因不明，多見于355035

28、50歲女性，歲女性，表現(xiàn)為肥胖、皮下出現(xiàn)多數(shù)痛性脂肪結(jié)節(jié)，當(dāng)皮表現(xiàn)為肥胖、皮下出現(xiàn)多數(shù)痛性脂肪結(jié)節(jié)，當(dāng)皮下脂肪結(jié)節(jié)出現(xiàn)與增大時，則有疼痛與麻木，疼下脂肪結(jié)節(jié)出現(xiàn)與增大時，則有疼痛與麻木，疼痛從壓痛到自發(fā)性劇痛發(fā)作；同時伴有衰弱，出痛從壓痛到自發(fā)性劇痛發(fā)作；同時伴有衰弱，出汗減少與感情淡漠等神經(jīng)精神癥狀。最常見于胸汗減少與感情淡漠等神經(jīng)精神癥狀。最常見于胸部與臀部，也可見于身體其他部位，而面和手足部與臀部，也可見于身體其他部位，而面和手足不受侵犯不受侵犯5.5.肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著局部有

29、壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著79胸壁病變胸壁病變6.脊神經(jīng)后根痛 脊神經(jīng)后根可因感染，中毒，骨質(zhì)增生或腫瘤壓迫和受牽拉而引起神經(jīng)痛，常 呈刺痛或銳痛，放射于肩部，前胸及側(cè)胸，彎腰，舉臂及身體扭轉(zhuǎn)均可使疼痛加重，脊椎X線及脊髓造影有助于診斷。7.肋間神經(jīng)瘤 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫肋間神經(jīng)均可引起肋間神經(jīng)痛，性質(zhì)為持續(xù)性痛，局部檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊存在，病理檢查可發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞而確診80胸壁病變胸壁病變8.8.非化膿性肋軟骨炎（非化膿性肋軟骨炎（TietzeTietze?。┎。?好發(fā)于第好發(fā)于第1-41-4肋軟肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，

30、3-43-4周后可逐漸消失周后可逐漸消失9.頸椎病 由于頸脊神經(jīng)根受到刺激引起疼痛，有時疼痛部位在胸骨下部或心前區(qū)，可放射至腹部，肩部，上肢和手的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，頗似心絞痛，但疼痛為持續(xù)性，含服硝酸甘油無效，心電圖示未見心肌缺血改變，X線示頸椎骨質(zhì)增生，椎間隙變窄等改變81胸壁病變胸壁病變10.骨腫瘤 原發(fā)性和繼發(fā)性骨腫瘤破壞骨質(zhì)及骨膜，可引起疼痛，局部壓痛及病理性骨折。骨髓象改變及X線檢查可確診。如急性白血病，胸骨下端常有局限性壓痛點(diǎn)，這是由于白血病細(xì)胞浸潤所致。多發(fā)性骨髓瘤，由于骨髓瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)大量增生，造成骨質(zhì)疏松和局限性骨質(zhì)破壞，引起骨痛；常見部位為骶部、肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰段等8

31、2功能性胸痛功能性胸痛 多為青年及中年(更年期）人，女性較多見 本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時) 隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點(diǎn)痛 同時伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。疲倦、失眠、睡眠不深或多夢，食欲缺乏，頭痛等，各種檢查不能確定為器質(zhì)性心臟病，診斷為排除性診斷83胸痛診斷84p胸痛發(fā)病年齡胸痛發(fā)病年齡p胸痛的部位和放射胸痛的部位和放射p胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)p胸痛的時限胸痛的時限p胸痛誘發(fā)和緩解因素胸痛誘發(fā)和緩解因素p胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀p胸痛既往史胸痛既往史85p青少

32、年發(fā)病青少年發(fā)病：多見于流行性胸痛、心肌炎：多見于流行性胸痛、心肌炎p青壯年發(fā)病青壯年發(fā)?。憾嘁娪谛啬ぱ?、肺炎、自發(fā)：多見于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性性 氣胸、心肌炎、肺栓塞等氣胸、心肌炎、肺栓塞等p中老年發(fā)病中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟?、肺癌、主動：多見于冠心病、肺癌、主動脈夾層、肺栓塞、胸膜間皮瘤等脈夾層、肺栓塞、胸膜間皮瘤等 86p心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層主動脈瘤、心包炎、心肌炎、夾層主動脈瘤、 左側(cè)肋間左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰 疹等疹等p胸骨后疼痛胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、：

33、多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主動脈夾層、食管疾病、縱心包炎、心肌炎、主動脈夾層、食管疾病、縱隔疾病等隔疾病等87p一側(cè)胸痛一側(cè)胸痛：多見于肺炎、肺栓塞、胸膜炎、肺癌、氣胸、：多見于肺炎、肺栓塞、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫等膈下膿腫等p后背痛后背痛：見于脊柱疾病、心梗、主動脈夾層、膽囊炎等：見于脊柱疾病、心梗、主動脈夾層、膽囊炎等p局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛：功能性胸痛、結(jié)腸功能性胸痛、結(jié)腸脾曲綜合征等脾曲綜合征等p放射痛放射痛：放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛往往是心放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛，也可見于急性心包炎。放

34、射到背部的胸痛臟缺血性胸痛，也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見于主動脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛可見于主動脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下的病變常常提示可能為肝膽或是膈下的病變88胸痛性質(zhì) 一部分疾病引起胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特征性一部分疾病引起胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特征性 壓迫性、壓榨性、悶漲感或緊縮感：心絞痛、心梗壓迫性、壓榨性、悶漲感或緊縮感：心絞痛、心梗 刀割樣銳痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞刀割樣銳痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞 主動脈夾層發(fā)生時多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛主動脈夾層發(fā)生時多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛 針扎樣或電

35、擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹經(jīng)炎、帶狀皰疹 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛 肌痛，常呈酸痛肌痛，常呈酸痛 骨痛，呈酸痛或錐痛骨痛，呈酸痛或錐痛 食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼熱感食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼熱感 胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位多無法清楚定位89胸痛時限p瞬間或瞬間或1515秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛疝、功能性疼痛p2 2至至1010分鐘：

36、心絞痛分鐘：心絞痛p1010至至3030分鐘：不穩(wěn)定心絞痛分鐘：不穩(wěn)定心絞痛p3030分鐘或持續(xù)數(shù)小時：分鐘或持續(xù)數(shù)小時：AMIAMI、心包炎、主動脈夾、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛層、帶狀皰疹，肌骨骼痛p特別是對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛特別是對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別的鑒別診斷價值大診斷價值大90胸痛誘發(fā)和緩解因素胸痛誘發(fā)和緩解因素 心絞痛多由勞力或是情緒激動誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油心絞痛多由勞力或是情緒激動誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后即可緩解（后即可緩解（3-53-5分鐘內(nèi)），分鐘內(nèi)），1515分鐘以上不緩解的則可能分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌

37、缺血性胸痛是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛 食管疾病的疼痛常于吞咽時發(fā)作或加劇，含服硝酸甘油后食管疾病的疼痛常于吞咽時發(fā)作或加劇，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無法用硝酸甘油緩解胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無法用硝酸甘油緩解 功能性胸痛運(yùn)動反而好轉(zhuǎn)功能性胸痛運(yùn)動反而好轉(zhuǎn) 胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加劇，屏氣時可以減輕而加劇，屏氣時可以減輕 胸壁疾病所致的胸痛，常于局部壓迫或胸廓活動時加劇胸壁疾病所致的胸痛，常

38、于局部壓迫或胸廓活動時加劇 脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛，則于轉(zhuǎn)身時加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛，則于轉(zhuǎn)身時加劇 過度換氣綜合征用紙袋回吸自身呼出的氣體后胸痛可緩解過度換氣綜合征用紙袋回吸自身呼出的氣體后胸痛可緩解 Mallory-WeissMallory-Weiss綜合征則往往在劇烈嘔吐后發(fā)生綜合征則往往在劇烈嘔吐后發(fā)生91胸痛伴隨癥狀p胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：見于胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：見于AMIAMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞p胸痛伴咯血：見于肺栓塞、支氣管肺癌、肺結(jié)核胸痛伴咯血：見于肺栓塞、支氣管肺癌、肺結(jié)核p胸痛伴發(fā)熱：見于

39、肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴發(fā)熱：見于肺炎、胸膜炎、心包炎p胸痛伴呼吸困難：提示病變累及范圍較大，如胸痛伴呼吸困難：提示病變累及范圍較大，如AMIAMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫隔氣腫p胸痛伴吞咽困難：見于食道疾病、胸痛伴吞咽困難：見于食道疾病、縱隔疾病92胸痛伴隨癥狀p胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：功能性胸痛胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：功能性胸痛p胸痛常伴有特定體位緩解：心胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位p胸痛起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂

40、，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等p胸痛患者伴血流動力學(xué)異常低血壓頸靜脈怒張，則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）93胸痛既往史 有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史 有冠心病危險因素者易發(fā)生急性冠脈綜合征 主動脈夾層常見于高血壓、動脈硬化患者 長期臥床、手術(shù)、下肢靜脈炎等可導(dǎo)致肺栓塞 結(jié)核病史常是胸膜炎的病因 長期大量吸煙可導(dǎo)致肺部惡性腫瘤等94體格檢查 生命體征：血壓 四肢脈搏 呼吸 體溫 皮膚：濕冷？ 頸部：頸靜脈怒張？異常搏動？氣管位置？ 胸廓：單側(cè)隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？ 肺部：呼吸音改變 胸膜摩擦音 心臟：心界 心音 雜音 心包摩擦音 腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū)) ？ 下肢：單側(cè)腫脹？95體格檢查l應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢心肺體檢l有針對性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征有針對性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征和個人的臨床思維分析進(jìn)行一些重點(diǎn)體查和個人的臨床思維分析進(jìn)行一些重點(diǎn)體查96輔助檢查p血常規(guī)血常規(guī)p大便潛血大便潛血p心肌酶學(xué)心肌酶學(xué)pECGECG、X-rayX-ra