愛愛醫(yī)資源-抗生素合理使用

1、抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用合理用藥基本原則合理用藥基本原則q及早確立致病原q熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動學(xué)特性、不良反應(yīng)等)q病員狀況(生理特點、肝腎功能、免疫狀況)q避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、聯(lián)合用藥)q正確的給藥方案抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 細菌性感染者方有應(yīng)用指征細菌性感染者方有應(yīng)用指征 根據(jù)病原學(xué)檢查依據(jù)及細菌藥物敏感試驗根據(jù)病原學(xué)檢查依據(jù)及細菌藥物敏感試驗選用抗菌藥物選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥選擇用藥 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特綜合患者病情、病原菌種類

2、及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案點制訂抗菌藥物治療方案( (品種、劑量、給品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥藥途徑、給藥次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥) )病原微生物的分類 細菌（包括放線菌與奴卡菌） 真菌 病毒 支原體、衣原與立克次體 螺旋體 原蟲細菌分類方法細菌分類方法 與醫(yī)學(xué)相關(guān)的細菌往往根據(jù)革蘭氏染與醫(yī)學(xué)相關(guān)的細菌往往根據(jù)革蘭氏染色特點、顯微鏡下形態(tài)以及對氧的耐色特點、顯微鏡下形態(tài)以及對氧的耐受性而分類受性而分類 革蘭氏染色：陰性與陽性革蘭氏染色：陰性與陽性 形態(tài)：桿菌、球菌、和螺旋菌形態(tài)：桿菌、球菌、和螺旋菌 對氧的耐受性：需氧菌、厭氧菌對氧的耐受性：需氧菌、厭氧菌革蘭氏染色反應(yīng)

3、呈紫色（復(fù)染顏色）的細菌革蘭氏染色反應(yīng)呈紫色（復(fù)染顏色）的細菌稱為革蘭氏陽性細菌，用稱為革蘭氏陽性細菌，用G G表示。表示。革蘭氏陽性菌：主要成分為肽聚糖，許多抗革蘭氏陽性菌：主要成分為肽聚糖，許多抗生素主要抑制細胞壁上的肽聚糖的合成而起生素主要抑制細胞壁上的肽聚糖的合成而起抗菌作用?？咕饔?。 革蘭氏染色反應(yīng)呈紅色（復(fù)染顏色）的細革蘭氏染色反應(yīng)呈紅色（復(fù)染顏色）的細菌稱為革蘭氏陰性細菌，用菌稱為革蘭氏陰性細菌，用G-G-表示。表示。革蘭氏陰性細菌的細胞壁中肽聚糖含量低，革蘭氏陰性細菌的細胞壁中肽聚糖含量低，而脂類物質(zhì)含量高。而脂類物質(zhì)含量高。 革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌微球菌科 常見：葡萄球菌

4、屬葡萄球菌屬鏈球菌科 鏈球菌屬鏈球菌屬 常見： 腸球菌屬腸球菌屬 糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈 （VRE）金葡菌 （MRSA）表葡菌凝固酶陰性(CoNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌A群鏈球菌 化膿鏈球菌B群鏈球菌 無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌腸桿菌科腸桿菌科非發(fā)酵菌群非發(fā)酵菌群弧菌科弧菌科其他其他埃希菌屬：埃希菌屬：大腸埃希氏大腸埃希氏菌菌克雷伯菌屬：克雷伯菌屬：肺炎克雷伯肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌枸

5、櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣陰溝、產(chǎn)氣、聚團、杰高、聚團、杰高沙雷菌屬：沙雷菌屬：粘質(zhì)粘質(zhì)、液化、芳香、液化、芳香假單胞菌屬：假單胞菌屬：銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、熒光假單胞菌伯克菌屬：伯克菌屬：洋蔥洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲、溶血、洛菲產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿窄食單胞菌屬：窄食單胞菌屬：嗜麥芽嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香 引起院內(nèi)感染引起院內(nèi)感染 免疫缺陷病人感染免疫缺陷病人感染 耐藥性特別強耐藥性特別強 多重耐藥多

6、重耐藥 臨床療效差臨床療效差 可選擇的有效抗生素少可選擇的有效抗生素少厭氧菌厭氧菌 G G+ +球菌：消化球球菌：消化球/ /鏈球菌屬鏈球菌屬 G G- - 球菌：韋榮球菌屬球菌：韋榮球菌屬 G G+ +桿菌：梭菌屬、丙酸桿菌屬、乳桿菌屬桿菌：梭菌屬、丙酸桿菌屬、乳桿菌屬 G G- - 桿菌：擬桿菌屬、梭桿菌屬桿菌：擬桿菌屬、梭桿菌屬多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素青霉素G G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首選、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首選利福平、頭霉素、碳青霉烯類也可采用利福平、頭霉素、碳青霉烯類也可采用分枝桿菌分枝桿菌 結(jié)核桿菌：人型、牛型結(jié)核桿菌

7、：人型、牛型 麻風(fēng)桿菌：麻風(fēng)桿菌： 非結(jié)核分枝桿菌（非結(jié)核分枝桿菌（NTMNTM） 深部真菌深部真菌 念珠菌類念珠菌類 念珠菌屬：白色、熱帶、克柔、平滑念珠菌屬：白色、熱帶、克柔、平滑 隱球菌屬：新型隱球菌屬：新型 曲菌類曲菌類 曲霉菌屬曲霉菌屬 雙相型真菌雙相型真菌 組織胞漿屬組織胞漿屬 毛霉目毛霉目 毛霉菌毛霉菌屬屬提示真菌感染的線索：提示真菌感染的線索： 有真菌生長習(xí)性形成的臨床表現(xiàn)有真菌生長習(xí)性形成的臨床表現(xiàn) 通常存在廣譜抗生素應(yīng)用、免疫功通常存在廣譜抗生素應(yīng)用、免疫功能低下等誘因能低下等誘因 正規(guī)抗炎治療無效正規(guī)抗炎治療無效 突然發(fā)生原因不明的消化道出血或突然發(fā)生原因不明的消化道出血

8、或失明失明其他微生物其他微生物 衣原體衣原體 衣原體屬：沙眼、結(jié)膜炎、鸚鵡熱、肺炎衣原體屬：沙眼、結(jié)膜炎、鸚鵡熱、肺炎 支原體支原體 支原體屬：肺炎、人支原體屬：肺炎、人 脲原體屬：解脲脲原體屬：解脲 立克次體立克次體 螺旋體螺旋體大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類新一代氟喹諾酮類新一代氟喹諾酮類多西環(huán)素多西環(huán)素MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌MR

9、SE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含義）的含義：1.1. 對所有對所有b b- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類( (青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類) )抗生素耐藥抗生素耐藥2.2. 對絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類也耐藥對絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類也耐藥3.3. 萬古霉素和替考拉寧極少耐藥萬古霉素和替考拉寧極少耐藥Coagulation Negat

10、ive Staphylococcus 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌ESBLs的基本概念的基本概念 Extended Spectrum Beta-LactamaseeExtended Spectrum Beta-Lactamasee（ESBLsESBLs），），即即超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，可水解三代頭孢菌素，如頭孢他該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，可水解三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松和氨曲南等新型廣譜頭孢啶、頭孢噻肟和頭孢曲松和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；其活性可被酶抑制劑抑制菌素；其活性可被酶抑制劑抑制 代表菌株為代表菌株為肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌肺炎克雷白桿菌和大

11、腸桿菌 ESBLESBL質(zhì)粒上常攜帶其它耐藥基因，可呈多重耐藥性質(zhì)粒上常攜帶其它耐藥基因，可呈多重耐藥性14%16%14%16%肺克耐藥肺克耐藥 對頭霉素多敏感，對碳青霉烯類敏感對頭霉素多敏感，對碳青霉烯類敏感什么是什么是AmpC酶？酶？ 革蘭陰性桿菌染色體介導(dǎo)的、由革蘭陰性桿菌染色體介導(dǎo)的、由AmpCAmpC基因編碼所基因編碼所產(chǎn)生的頭孢菌素酶，是產(chǎn)生的頭孢菌素酶，是Bush-IBush-I型酶的代表酶型酶的代表酶 類型類型誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型 常見菌：腸桿菌屬常見菌：腸桿菌屬( (陰溝、產(chǎn)氣陰溝、產(chǎn)氣) )、枸櫞酸菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽性的

12、變形桿菌、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽性的變形桿菌、摩根變形菌、普羅威登斯菌摩根變形菌、普羅威登斯菌SSBLESBLAmpC抗菌藥物分類抗菌藥物分類抗菌藥物分類抗菌藥物分類 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 其他其他內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 氨基糖甙類氨基糖甙類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類喹諾酮類 林可霉素類和克林霉素林可霉素類和克林霉素 糖肽類糖肽類 四環(huán)素四環(huán)素 氯霉素氯霉素 利福霉素利福霉素類類 其他抗菌藥物（其他抗菌藥物（硝基呋喃類、磺胺藥及甲氧芐啶） 內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類頭孢菌素類非典型類非典型類青霉素類青霉素類天然青霉素天然青霉素抗葡萄

13、球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素氨基青霉素氨基青霉素抗銅綠假單胞菌青霉素抗銅綠假單胞菌青霉素第一四代頭孢菌素第一四代頭孢菌素口服頭孢菌素口服頭孢菌素單環(huán)類單環(huán)類碳青霉烯類碳青霉烯類內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ +酶抑制劑酶抑制劑青霉素類青霉素類 天然青霉素：天然青霉素：包括青霉素包括青霉素G G、青霉素、青霉素V V；主要作用于革；主要作用于革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性球菌、和某些革蘭氏陰性桿蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性球菌、和某些革蘭氏陰性桿菌如嗜血桿菌屬。菌如嗜血桿菌屬。 氨基青霉素類：氨基青霉素類：包括氨芐西林、阿莫西林、巴氨西林、包括氨芐西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨西林等；主要用于對青霉素敏感的革蘭氏陽性菌匹

14、氨西林等；主要用于對青霉素敏感的革蘭氏陽性菌以及部分革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌、奇異變形桿菌、以及部分革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬和流感桿菌等。沙門菌屬、志賀菌屬和流感桿菌等。 抗葡萄球菌青霉素類：抗葡萄球菌青霉素類：包括雙氯西林、苯唑西林、甲包括雙氯西林、苯唑西林、甲氧西林等；對產(chǎn)氧西林等；對產(chǎn)內(nèi)酰胺酶葡萄球菌屬亦有良好作用。內(nèi)酰胺酶葡萄球菌屬亦有良好作用。 抗假單胞菌青霉素類：抗假單胞菌青霉素類：包括羧芐西林、美洛西林、哌包括羧芐西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林等；對拉西林、替卡西林等；對G+G+菌的作用較天然青霉素或菌的作用較天然青霉素或氨基青霉素為差，但對

15、某些革蘭陰性桿菌包括銅綠假氨基青霉素為差，但對某些革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌有抗菌活性。單胞菌有抗菌活性。氨基青霉素氨基青霉素氨芐氨芐阿莫阿莫金葡、鏈球、大腸金葡、鏈球、大腸相似相似相似相似流感桿菌、厭氧菌流感桿菌、厭氧菌稍強稍強腸球、沙門腸球、沙門強強2 2倍倍殺菌作用殺菌作用稍強、快稍強、快峰濃度峰濃度(0.5)(0.5)5 51010生物利用度生物利用度高高皮疹等皮疹等(%)(%)102010205 5 一代：一代：對青霉素酶穩(wěn)定，但被對青霉素酶穩(wěn)定，但被內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感水解，主要用于敏感G G+ +/G/G- -菌（金葡、大腸、菌（金葡、大腸、肺克）肺克） 二代二代

16、：對對內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定穩(wěn)定，綠膿耐藥，綠膿耐藥 三代三代：對對內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，穩(wěn)定，組織分布好，組織分布好，MRSAMRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強，但不動桿菌常耐藥加強，但不動桿菌常耐藥 四代四代：對對內(nèi)酰胺酶，尤其是內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpCAmpC酶穩(wěn)定，酶穩(wěn)定，對細菌細胞膜穿透力增強對細菌細胞膜穿透力增強頭孢菌素分類頭孢菌素分類 主要作用于主要作用于MRSAMRSA和除腸球菌外的需氧革蘭陽和除腸球菌外的需氧革蘭陽性球菌性球菌( (包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各組包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各組鏈球菌鏈球菌) )。對部分大腸埃希菌、肺炎

17、克雷伯菌、。對部分大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾桿菌和奇異變形桿菌等亦有較強抗菌作痢疾桿菌和奇異變形桿菌等亦有較強抗菌作用；對口腔厭氧菌具抗菌活性。用；對口腔厭氧菌具抗菌活性。 對青霉素酶穩(wěn)定，但仍可為許多革蘭陰性菌對青霉素酶穩(wěn)定，但仍可為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶所水解；內(nèi)酰胺酶所水解； 血清半衰期多較短，大多為血清半衰期多較短，大多為0.50.51.51.5小時；小時；不易透過血腦屏障不易透過血腦屏障 某些注射用品種對腎臟有一定毒性。某些注射用品種對腎臟有一定毒性。第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐高低明顯

18、入CSF頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 頭孢呋辛頭孢呋辛Cefuroxime 頭孢克洛頭孢克洛Cefaclor 頭孢孟多頭孢孟多Cefamandole 頭孢美唑頭孢美唑 頭孢西丁頭孢西丁 頭孢替安頭孢替安Cefotian 頭孢尼西頭孢尼西 對革蘭陽性菌的作用與第一對革蘭陽性菌的作用與第一代頭孢菌素相仿或略差代頭孢菌素相仿或略差; ; 對革蘭陰性菌的作用則強于對革蘭陰性菌的作用則強于第一代者，但較第三代差，第一代者，但較第三代差，對某些腸桿菌科細菌和銅綠對某些腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌的假單胞菌等革

19、蘭陰性桿菌的抗菌活性仍弱?？咕钚匀匀?。 除頭孢孟多外第二代頭孢菌除頭孢孟多外第二代頭孢菌素對多數(shù)素對多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定; ; 腎毒性較小腎毒性較小第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢他啶頭孢他啶 頭孢克肟頭孢克肟頭孢唑肟頭孢唑肟頭孢匹胺頭孢匹胺 頭孢特侖頭孢特侖頭孢地嗪頭孢地嗪拉氧頭孢拉氧頭孢 頭孢布烯頭孢布烯頭孢甲肟頭孢甲肟頭孢泊肟頭孢泊肟 頭孢地尼頭孢地尼頭孢哌酮頭孢哌酮頭孢他美頭孢他美 對革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性對革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性 對多數(shù)對多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血清半衰期內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血清半衰期明顯延長，基本無腎毒性明顯延長，基

20、本無腎毒性 腸桿菌科腸桿菌科綠膿綠膿耐酶耐酶排泄排泄其他其他噻肟噻肟+ +耐耐腎腎肝內(nèi)代謝肝內(nèi)代謝哌酮哌酮+不耐不耐肝膽肝膽出血傾向出血傾向曲松曲松+ + +耐耐肝膽肝膽半衰期長，半衰期長，入入CSFCSF多多他定他定+耐耐腎腎免疫缺陷免疫缺陷者感染者感染第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素q廣譜，四代，對綠膿有效q對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透q對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白結(jié)合率5%q每日24g，分2次q主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 頭孢吡肟頭孢吡肟cefepimecefepime 頭孢匹羅頭孢匹羅Cefpi

21、romeCefpirome 頭孢克定頭孢克定CefclidinCefclidin CefozopranCefozopran CefquinomeCefquinome CefluprenamCefluprenam BO-1236BO-1236 CefoselisCefoselis FK-518FK-518 YM-40220YM-40220第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 對革蘭陰性桿菌具有強大抗菌對革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，包括對銅綠假單胞菌具作用，包括對銅綠假單胞菌具良好抗菌作用；對第三代頭孢良好抗菌作用；對第三代頭孢菌素呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌屬細菌菌素呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌屬細菌可呈現(xiàn)敏感。對革蘭陽性球

22、菌可呈現(xiàn)敏感。對革蘭陽性球菌作用強于第三代頭孢菌素作用強于第三代頭孢菌素 對對Bush IBush I組染色體介導(dǎo)的組染色體介導(dǎo)的內(nèi)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高于第三代頭孢酰胺酶穩(wěn)定性高于第三代頭孢菌素，對細菌外膜通透性增加菌素，對細菌外膜通透性增加 血半衰期血半衰期2h2h，主要自腎排出，主要自腎排出革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌厭氧菌厭氧菌第一代第一代+3+3+1+1- -第二代第二代+2+2+2+2 第三代第三代+1+1+3+3 第四代第四代+2+2+4+4+1+1G+：四代：四代一一代代二代三代二代三代G-： 一代二代三代一代二代三代四代四代第三、四代頭孢菌素抗菌活性第三、四代頭

23、孢菌素抗菌活性頭孢菌素頭孢菌素藥物藥物銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌第三代第三代頭孢曲松頭孢曲松- -+ +頭孢噻肟頭孢噻肟- -+ +頭孢哌酮頭孢哌酮+ +- -頭孢他啶頭孢他啶+ +- -第四代第四代頭孢吡肟頭孢吡肟+ + +頭孢匹羅頭孢匹羅+ + + 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制劑抑酶譜抑酶強度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生他唑巴坦+克拉維酸+舒巴坦+其他其他-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 頭霉素：二代頭孢頭霉素：二代頭孢+ +厭氧菌，厭氧菌，對產(chǎn)對產(chǎn)ESBLsESBLs菌有效菌有效 氧頭孢烯類：三代頭孢氧頭孢烯類：三代頭孢+ +厭氧菌厭氧菌 單環(huán)單環(huán)- -內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類：氨曲南，窄譜

24、，對氨曲南，窄譜，對G G- -菌強大的菌強大的活性活性 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ +酶抑制劑酶抑制劑 氨芐西林氨芐西林- -舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新 阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸：安美汀克拉維酸：安美汀 替卡西林替卡西林- -克拉維酸：特美汀克拉維酸：特美汀 頭孢哌酮頭孢哌酮- -舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深 哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦：特治星他唑巴坦：特治星 碳青霉烯類：碳青霉烯類：強大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天強大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥然耐藥 優(yōu)力新優(yōu)力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特特治星治星腸桿菌科腸桿菌科 + + + + +綠膿、

25、沙綠膿、沙雷雷 + + + +不動桿菌不動桿菌 腸球菌腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食嗜麥芽窄食 +中樞感染中樞感染 + + 氨芐西林氨芐西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 頭孢哌酮頭孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉維酸克拉維酸 克拉維酸克拉維酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴三唑巴坦坦q特廣譜特廣譜G G、G G、需氧與厭氧菌、需氧與厭氧菌q多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G G菌感染、菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染q中樞毒性反應(yīng)中樞毒性反應(yīng)劑量不超過劑量不超過4g/d4g/d，200ml200ml，1-2h

26、1-2h慢滴慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類已在國內(nèi)上市者已在國內(nèi)上市者亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他丁 Imipenem/cilastatinImipenem/cilastatin, , 商品名：商品名：泰能泰能 TienamTienam 帕尼培南帕尼培南/ /倍他米隆倍他米隆 Panipenem/betamipronPanipenem/betamipron, , 商品名：商品名：克倍寧克倍寧 CarbeninCarbenin美羅培南美羅培南 MeropenemMeropenem, , 商品

27、名：商品名：美平美平 MepemMepem美羅培南美羅培南(Meropenem(Meropenem，美平，美平) )q對人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑對人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑q無明顯的中樞毒性反應(yīng)無明顯的中樞毒性反應(yīng)帕尼培南帕尼培南(Panopenem/Betamipron(Panopenem/Betamipron，克倍寧，克倍寧) )q倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性q無明顯中樞毒性無明顯中樞毒性可以靜推！可以靜推！碳青霉烯類碳青霉烯類 抗葡萄球菌、腸球菌等活性：抗葡萄球菌、腸球菌等活性： 帕尼培南帕尼培南 亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南 抗腸科桿

28、菌活性抗腸科桿菌活性 美羅培南美羅培南 帕尼培南帕尼培南 亞胺培南亞胺培南 抗銅綠假單胞菌活性抗銅綠假單胞菌活性 美羅培南美羅培南 亞胺培南亞胺培南=帕尼培南帕尼培南氨基糖甙類氨基糖甙類 水溶性好、水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強在堿性環(huán)境中抗菌活性增強 口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-3小時小時 不良反應(yīng)：耳不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯 屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效結(jié)核和分枝桿菌有效 對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最強強 體外活性要客觀評價體外活性

29、要客觀評價氨基糖甙類抗生素氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證q革蘭陰性桿菌感染l嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥q革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染l腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q結(jié)核、非典型分支桿菌感染q大觀霉素淋病q巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染不適用于治療社區(qū)肺炎不適用于治療社區(qū)肺炎 組織組織濃度不高，分泌物穿透性差濃度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厭氧環(huán)境影響活性受酸性和厭氧環(huán)境影響 對肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多對肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳 奈替米星價格昂貴，僅對奈替米星價

30、格昂貴，僅對G+G+活性略強活性略強可一天一次給藥可一天一次給藥大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 不同品種之間具交叉耐藥性不同品種之間具交叉耐藥性 對需氧對需氧G G+ +、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌 組織濃度高于血濃度組織濃度高于血濃度 不透過血腦屏障不透過血腦屏障 毒性低、變態(tài)反應(yīng)少毒性低、變態(tài)反應(yīng)少1414環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素1515環(huán)：環(huán)：阿齊霉素阿齊霉素1616環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素交沙霉素 麥迪霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素阿齊霉素阿齊霉素 克

31、拉霉素克拉霉素羅紅霉素羅紅霉素乙酰麥迪霉素乙酰麥迪霉素地紅霉素地紅霉素羅他霉素羅他霉素 氟紅霉素氟紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿齊霉素阿齊霉素 由肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、肺由肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌引起的炎支原體、金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌引起的需要首先采取靜脈滴注治療的社區(qū)獲得性肺炎。需要首先采取靜脈滴注治療的社區(qū)獲得性肺炎。 由沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、人型支原體引起的由沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、人型支原體引起的需要首先采取靜脈滴注治療的盆腔炎。需要首先采取靜脈滴注治療的盆腔炎。性傳播疾病微生物：梅毒螺旋體、淋病奈瑟菌

32、、性傳播疾病微生物：梅毒螺旋體、淋病奈瑟菌、杜克嗜血桿菌。杜克嗜血桿菌。 下列革蘭陰性菌通常是耐藥的：變形桿菌屬、沙下列革蘭陰性菌通常是耐藥的：變形桿菌屬、沙雷菌屬、摩根桿菌、假單胞桿菌。雷菌屬、摩根桿菌、假單胞桿菌。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿齊霉素阿齊霉素 社區(qū)獲得性肺炎：成人一次社區(qū)獲得性肺炎：成人一次0.5g，一日，一日1次，至少次，至少連續(xù)用藥連續(xù)用藥2日，繼之換用阿奇霉素口服制劑一日日，繼之換用阿奇霉素口服制劑一日0.5g，710日為一個療程。日為一個療程。 盆腔炎：成人一次盆腔炎：成人一次0.5g，一日，一日1次，用藥次，用藥1日或日或2日后，改用阿奇霉素口服制劑一日日后

33、，改用阿奇霉素口服制劑一日0.25g，7日為日為一個療程。一個療程。 每次滴注時間不得少于每次滴注時間不得少于60分鐘，滴注液濃度不得分鐘，滴注液濃度不得高于高于2.0mg/ml。 由于肝膽系統(tǒng)是阿奇霉素排泄的主要途徑，肝功由于肝膽系統(tǒng)是阿奇霉素排泄的主要途徑，肝功能不全者慎用，嚴(yán)重肝病患者不應(yīng)使用。能不全者慎用，嚴(yán)重肝病患者不應(yīng)使用。氟喹諾酮類氟喹諾酮類q廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等q殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)q口服生物利用度較高，分布廣q胞內(nèi)穿透力強q作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用q細菌耐藥快，交叉耐藥新氟喹諾酮類藥物新氟喹諾酮類藥物品種品種： 左氧氟沙星、司帕沙星

34、、加替沙星、莫昔沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、 吉米沙星吉米沙星優(yōu)點突出：優(yōu)點突出： 抗菌譜覆蓋抗菌譜覆蓋G-G-、G+G+、厭氧菌及不典型病原體、厭氧菌及不典型病原體 吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應(yīng)后效應(yīng) 一些品種可一天一次給藥一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物國外列為社區(qū)肺炎一線藥物 林可霉素類林可霉素類u 對革蘭陽性球菌有很強的抗菌活性對革蘭陽性球菌有很強的抗菌活性 包括革蘭陽性球包括革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌(磷鏈球菌除外磷鏈球菌除外

35、)、肺炎鏈球菌、微球菌屬等；肺炎鏈球菌、微球菌屬等；u 對厭氧菌有良好的抗菌作用對厭氧菌有良好的抗菌作用 包括破傷風(fēng)桿菌、白喉包括破傷風(fēng)桿菌、白喉棒狀桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。棒狀桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。u 與大環(huán)內(nèi)酯類有部分交叉耐藥與大環(huán)內(nèi)酯類有部分交叉耐藥u 可引起偽膜性腸炎可引起偽膜性腸炎 ，肝功能損害，血栓性靜脈炎，肝功能損害，血栓性靜脈炎 林可霉素、克林霉素：林可霉素、克林霉素：抗菌譜相同抗菌譜相同,但克林霉素抗菌作用但克林霉素抗菌作用更強更強,口服吸收好口服吸收好,且毒性較低且毒性較低 林可霉素類林可霉素類克林霉素克林霉素 適用范圍：適用范圍：(1)(1)扁桃體炎、化膿性中耳炎、鼻竇炎等

36、。扁桃體炎、化膿性中耳炎、鼻竇炎等。(2)(2)支氣管炎、肺炎、肺膿腫、膿胸、支氣管擴張合并感染等。支氣管炎、肺炎、肺膿腫、膿胸、支氣管擴張合并感染等。(3)(3)皮膚和軟組織感染：癤、癰、膿腫、蜂窩組織炎、創(chuàng)傷、燒傷皮膚和軟組織感染：癤、癰、膿腫、蜂窩組織炎、創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后感染等。和手術(shù)后感染等。(4)(4)泌尿系統(tǒng)感染：急性尿道炎、急性腎盂腎炎、前列腺炎等。泌尿系統(tǒng)感染：急性尿道炎、急性腎盂腎炎、前列腺炎等。（5 5）腹內(nèi)感染：腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫。）腹內(nèi)感染：腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫。（6 6）女性盆腔及生殖器感染。）女性盆腔及生殖器感染。 （7 7）其它：骨髓炎、敗血癥和口腔感染等。）其它

37、：骨髓炎、敗血癥和口腔感染等。用法用量：用法用量： 靜脈滴注：濃度小于靜脈滴注：濃度小于6mg/ml6mg/ml，每分鐘不超過，每分鐘不超過20mg20mg 輕中度感染：成人一日輕中度感染：成人一日0.60.61.2g1.2g，分，分2 24 4次給藥次給藥 重度感染：成人一日重度感染：成人一日1.21.22.7g2.7g，分，分2 24 4次給藥次給藥糖肽類抗生素糖肽類抗生素q對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)q繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染q對難辨梭菌作用突出q組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度q不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應(yīng)作

38、血藥濃度監(jiān)測q對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切q細菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌 萬古霉素萬古霉素(Vanoomycin):(Vanoomycin):主要用于葡萄球菌（包主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、難辨梭狀芽胞桿菌括耐青霉素和耐新青霉素株）、難辨梭狀芽胞桿菌等所致的系統(tǒng)感染和腸道感染，如心內(nèi)膜炎、敗血等所致的系統(tǒng)感染和腸道感染，如心內(nèi)膜炎、敗血癥、偽膜性腸炎等。癥、偽膜性腸炎等。 去甲萬古霉素去甲萬古霉素(Norvancomycin(Norvancomycin) )：對多數(shù)革蘭陽對多數(shù)革蘭陽性菌均有良好抗菌作用性菌均有良好抗菌作用 ，為目前治療耐甲西林金葡，為目前治療

39、耐甲西林金葡菌的首選藥物。菌的首選藥物。 替考拉寧替考拉寧( (Teicoplanin ) )：耐青霉素、頭孢菌素耐青霉素、頭孢菌素菌及青霉素過敏的革蘭陽性菌感染菌及青霉素過敏的革蘭陽性菌感染 。甲硝唑甲硝唑 抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染 對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢 可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療 聯(lián)合治療幽門螺桿菌聯(lián)合治療幽門螺桿菌o化學(xué)合成類藥物l對耐藥菌有效l與其他抗生素協(xié)同作用l組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSFq譜廣，

40、對常見致病菌具良好作用o毒性低o肝腎功能不全者安全使用o價廉磷霉素磷霉素抗菌藥物特點抗菌藥物特點藥物藥物組織濃度組織濃度半衰期半衰期藥代藥代/藥效模式藥效模式內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類低，可大劑量低，可大劑量 短短時間依賴時間依賴氨基糖苷類氨基糖苷類低低2-3h濃度依賴濃度依賴大環(huán)類酯類大環(huán)類酯類高高新品長新品長時間依賴時間依賴氟喹諾酮類氟喹諾酮類高高3-7h濃度依賴濃度依賴林可酰胺類林可酰胺類高高4-5h濃度依賴濃度依賴組織分布濃度組織分布濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或

41、膿稠 二性霉素二性霉素B 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 卡泊芬凈卡泊芬凈 抗真菌藥物抗真菌藥物抗真菌藥物抗真菌藥物二性霉素二性霉素B 多烯類抗真菌劑多烯類抗真菌劑 抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn) 用法與用量：靜脈給藥用法與用量：靜脈給藥,0.51 mg/kg。開始先以。開始先以15 mg(或或0.020.10 mg/kg)給藥給藥,視耐受情況每日或隔日增視耐受情況每日或隔日增加加5 mg。避光、緩慢靜滴（。避光、緩慢靜滴（46h以上）以上） 嚴(yán)重的腎臟毒性嚴(yán)重的腎臟毒性 注意輸液中的反應(yīng)注意輸液中的反應(yīng),可于靜滴前給予解熱鎮(zhèn)痛、抗組胺藥可于靜滴前給予解熱鎮(zhèn)痛、抗組胺藥和輸液中加用小量糖皮質(zhì)激素和輸液中加用小量糖皮質(zhì)激素