病歷書寫基本規(guī)范(楊軍)剖析

1、病歷書寫基本規(guī)范及法律風(fēng)險(xiǎn)防范 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。 目前病歷書寫基本規(guī)范，是以衛(wèi)生部2010年3月1日頒布病歷書寫基本規(guī)范為藍(lán)本，共有五章，三十八條。安徽省衛(wèi)生廳重新編寫的病歷書寫規(guī)范于2015年1月出版發(fā)行。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)務(wù)活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一 醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定

2、的病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二 醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三 醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷法律價(jià)值之一 病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù) 是內(nèi)部責(zé)任分配的證據(jù) 是醫(yī)療糾紛的認(rèn)定證據(jù)病歷法律價(jià)值之二 病歷包含病人隱私信息 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問題會(huì)變得越來越重要 病歷記載病人信息； 病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全； 病歷決定醫(yī)療糾紛成敗； 醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值。侵權(quán)責(zé)任法第五十四條 患者在診療活動(dòng)中收到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任 這是對(duì)醫(yī)療界有利的規(guī)定這是對(duì)醫(yī)療界

3、有利的規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違法法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)醫(yī)療規(guī)范的規(guī)定 （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 （三）偽造、篡改或銷毀病歷資料推定過錯(cuò)使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險(xiǎn) 有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo). 病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變；寫病歷即寫法律證據(jù)。關(guān)于復(fù)印病歷的規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)保報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。關(guān)于病

4、歷隱私保密的規(guī)定 侵權(quán)責(zé)任法第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。一般習(xí)慣的改變 時(shí)間記錄改為24小時(shí)制 住院志改成入院記錄 病程記錄最長間隔由五天改為三天新增內(nèi)容要求 對(duì)急診留觀記錄做出明確要求（15）；留觀患者原則上不超過72小時(shí)。 病危（重）通知書成為必須要求（16、27）； 增加有創(chuàng)診療操作記錄（22-9）。新增內(nèi)容要求 增加手術(shù)安全核查記錄（22-16）； 在疑難病歷討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡討論記錄中增加“主持人小結(jié)”內(nèi)容（22-4,12,22）。知情同意 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)

5、療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告之患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 新版安徽省病歷書寫規(guī)范將知情同意單獨(dú)成章說明。突出其重要性。 醫(yī)療知情同意的告知應(yīng)當(dāng)特別注重新患者、危重患者、手術(shù)前后患者、老人及小孩。同一次住院期間相同目的、相同操作方法的多次檢查治療，在實(shí)施前必須進(jìn)行病情告之，并在第一次簽署的知情同意書上再次確認(rèn)簽名并注明日期。簽署醫(yī)療知情同意書的意義 醫(yī)院履行告之義務(wù)，尊重病人的知情權(quán)，是依法行醫(yī)、落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)有師法等法規(guī)的需要。 取得病人的理解與合作，讓病人了解醫(yī)院的某些情況、存在的困難與

6、風(fēng)險(xiǎn)，所以也是減少醫(yī)療糾紛的需要。 是維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益的需要。有關(guān)法律規(guī)定 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條：在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第23條：醫(yī)院實(shí)施手術(shù)、特殊診療時(shí)必須取得患者同意，并取得家屬或關(guān)系人同意并簽字； 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條：醫(yī)師應(yīng)如實(shí)向患者介紹病情，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)征得患者本人或家屬同意。告知對(duì)象 患者本人； 患者的監(jiān)護(hù)人； 委托代理人； 近親屬； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人。告知的內(nèi)容 采取的醫(yī)療措施及必要性； 患者的病情； 可能醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)說明； 有無其他可替代的醫(yī)療措施； 診療費(fèi)用； 醫(yī)療責(zé)任的分擔(dān)；

7、 醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容。知情同意書的種類及內(nèi)容 以手術(shù)和特殊治療為主； 以征求意見為主； 以告知某些單一情況為主； 委托書； 輸血（血液制品）治療知情同意書； 其他知情同意書。現(xiàn)病史 發(fā)病情況 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 伴隨癥狀 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 發(fā)病以來一般情況 既往史中，增加要求記錄“食物”過敏史 對(duì)初步診斷的要求增加了：“對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷?！笔状尾〕啼?患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)科系統(tǒng)疾病鑒別診斷不少于5種 外科系統(tǒng)疾病鑒別診斷不少于3種對(duì)病程記錄的要求及內(nèi)容改動(dòng)比較大 首次病程記錄的內(nèi)容增加要求記錄“擬診討論”，即原規(guī)定的“診斷依據(jù)及鑒別診斷”。還特別對(duì)“病

8、例特點(diǎn)”、“擬診討論”和“診療計(jì)劃”作了說明。目前在我院臨床首次病程記錄中，加了“病情評(píng)估”。首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映經(jīng)治醫(yī)生臨床思維活動(dòng)的情況。 日常病程記錄原規(guī)定由醫(yī)師書寫，現(xiàn)改為由“經(jīng)治醫(yī)師”書寫，保留“也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫”，加上了“但應(yīng)用經(jīng)治醫(yī)師簽名”的規(guī)定。原規(guī)定書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，現(xiàn)規(guī)定首先標(biāo)明記錄時(shí)間；原病情穩(wěn)定者，5天記錄一次病程記錄，現(xiàn)改為3天一次。病重者2天一次，病危者1天一次 日常病程記錄須記錄使用抗生素的指征、種類、及用量；重要醫(yī)囑的更改及其理由。輸血及使用血制

9、品情況。重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義。 疑難病例討論記錄的內(nèi)容要求增加的 “主持人小結(jié)意見” 疑難病例討論記錄另立專頁，詳細(xì)記錄 討論內(nèi)容。 增加了“ 有創(chuàng)診療操作記錄”，并明確有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸穿、腹穿等）的記錄。應(yīng)在操作后即刻書寫。 有創(chuàng)診療操作記錄不須另頁書寫。 急會(huì)診要求10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，急會(huì)診一般指搶救性會(huì)診。 普通會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成 會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫 術(shù)前小結(jié)增加“要求記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況?！?術(shù)前討論記錄的內(nèi)容增加“具體討論意見及主持人小結(jié)意見?！?新增“麻醉術(shù)前訪視記錄” 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師

10、對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。 新增“麻醉同意書” 增加“手術(shù)安全核查記錄”，并明確“手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)簽字”。 死亡病歷討論記錄的內(nèi)容增加“主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名?！彼劳霾v質(zhì)控 死亡記錄 死亡討論記錄 臨終搶救記錄 臨終心電圖 死亡醫(yī)學(xué)證明（存根聯(lián)） 病危（重)通知單 危重患者護(hù)理記錄單 醫(yī)囑單 體溫單 新增“輸血診療知情同意書?！毕乱徊脚R床對(duì)使用血液制品前也要簽署輸血（

11、血液制品）協(xié)議書。 門、急診病歷六有一簽名門診病歷常見問題 缺就診日期、時(shí)間，缺主訴； 病史敘述或體檢過于簡單； 診斷不規(guī)范或未書寫； 治療措施不具體； 字跡潦草難認(rèn)，簽名不正規(guī)。 處方書寫規(guī)定處方書寫基本要求 原則上用中文書寫，必要時(shí)也可用英文、拉丁文書寫。 用藍(lán)黑或碳素墨水或圓珠筆書寫。 用字規(guī)范，書寫認(rèn)真、清晰可辨。 項(xiàng)目齊全，沒有缺項(xiàng)。 每張?zhí)幏絻H限1人，當(dāng)日配方取藥。病歷嚴(yán)格的時(shí)限要求 病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成 首次病程：8小時(shí) 入院記錄:24小時(shí) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí)打印病歷內(nèi)容及要求 第三十一條 打印病

12、歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷書寫引發(fā)的法律問題 病例中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造 病歷內(nèi)容的隨意杜撰 病歷的隨意“整理” 如何寫好病歷如何寫好病歷寫好一份醫(yī)學(xué)文書寫好一份醫(yī)學(xué)文書打好醫(yī)學(xué)基本功 醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)； 清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵； 最基本的文字功底要具備； 深刻理解病歷的價(jià)值。最基本的書寫要求 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范 必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語。最