第十九章心血管病人非心臟手術(shù)麻醉PPT課件

1、Click to edit Master text stylesSecond LevelThird LevelFourth LevelFifth Level*Click to edit Master text stylesSecond LevelThird LevelFourth LevelFifth Level*第十九章心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉廣州醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室胡春旭 心臟病人行非心臟手術(shù)其麻醉風險大大增加，良好而充分的術(shù)前準備,術(shù)中維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定及避免術(shù)后肺部并發(fā)癥,將確保其渡過圍術(shù)期.因此，麻醉前全面評估和圍術(shù)期正確處理對減少心臟病人非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。

2、第一節(jié) 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估 一、病史詢問和體檢 重點了解心肺功能狀態(tài) 1.呼吸系統(tǒng) 2.循環(huán)系統(tǒng) 3.重要合并癥:高血壓 糖尿病心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估二輔助檢查 1.心電圖 2.胸部X線及肺功能檢查 3.脈搏氧飽和度 4.超聲心動圖 5.其它 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估三.麻醉危險性評估 一般評估方法 對能維持正常日常工作和生活的患者,一般可良好耐受麻醉. 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估伴有下列疾病則危險性明顯增加 a.近期發(fā)生過心?；虿环€(wěn)定型心絞痛 b.主動脈狹窄 c.心臟傳導(dǎo)阻滯合并預(yù)激綜合征 d.未經(jīng)治療的高血壓 e.心肌炎或心肌病心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估三.麻醉危險

3、性評估 量化評估方法1.心臟高危因素評分(Goldman指數(shù))2.心功能分級法 簡單易行 a.體力活動試驗 b.射血分數(shù)的測定 c.屏氣試驗 3.起立試驗(1) 年齡 70歲 (2) 6個月以內(nèi)心肌梗死 (3) S3奔馬律和頸靜脈怒張 (4) 明顯主動脈狹窄 (5) ECG顯示非竇性心律或房性早搏 (6) 室性早博 5次/min (7) 全身情況差：PaO26.7kPa(50mmHg),血鉀3mmol/L, HCO350mg/dl或Cr3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高(8) 腹腔、胸腔或主動脈手術(shù) (9) 急癥手術(shù) 共計10511377334531. Goldman 心臟高危因素計分 *手

4、術(shù)時間和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險。Goldman計分共分5級，1級：05分，死亡率為0.2%,2級：612分，死亡率為2%，3級：1325分，死亡率為2%，4級：26分，死亡率為56%,3級和4級的手術(shù)危險性較大，4級病人只宜施行急救手術(shù)。高危（心源性死亡5%）（1）不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛。（2）明顯心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）嚴重瓣膜疾?。⊿evere

5、valvular disease）（4）失代償心力衰竭（Decompensated CHF）2. 2002年ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險性估計 中危（心源性死亡5%）（1）輕度心絞痛（Mild angina pectoris）（加拿大分級12）。（2）心肌梗死病史（Prior MI）或Q波異常。（3）代償性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病 史。（4）糖尿病Diabetes mellitus （胰島素依賴型）。（5）腎功能不全(Renal functional insufficiency)。低危（心源性死亡 70)。（2）ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。（3

6、）非竇性心律（Non-sinus rhythm）（房顫）。（4）心臟功能差（low functional capacity）。（5）腦血管意外史（H/o CVA） 。（6）不能控制的高血壓（Uncontrolled HTN） 。四. 手術(shù)危險性（Surgical Risks）高 危中 危低 危急癥大手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳腺手術(shù)時間手術(shù)3h腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)前列腺活檢心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估心臟病人手術(shù)前須考慮: 1.是否急診 2.心臟危險因素 3.內(nèi)科治療或CABG史 4.全身耐受情況 5.手術(shù)危

7、險性 第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理麻醉選擇和處理原則: 1.止痛完善 2.不明顯影響心血管系統(tǒng)代償能力 3.對心肌收縮力無明顯抑制 4.保持循環(huán)穩(wěn)定,各重要臟器血流不低于正常生理限度 5.不誘發(fā)心律失常和增加心肌耗氧一、術(shù)前心血管用藥（1）抗高血壓藥 一般血壓控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好為18.6/12kPa（140/90mmHg）如術(shù)前一天血壓仍較高，術(shù)晨應(yīng)口服一次抗高血壓藥。（2）洋地黃 一般主張術(shù)前一天或手術(shù)當天停藥。（3）利尿藥 常用于高血壓或心力衰竭的術(shù)前準備，如使用利尿藥的時間較長，應(yīng)特別注意發(fā)生低血鉀，術(shù)前

8、需補鉀糾正，一般主張術(shù)前2天停藥。（4） 受體阻滯藥和鈣通阻滯藥 這二類藥對心肌有保護作用，但不宜聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前不應(yīng)停藥，可用至手術(shù)前一天。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理二、麻醉前用藥 充分鎮(zhèn)靜消除恐懼和焦慮 (1)咪達唑侖0.05mg/kg術(shù)前30min肌注(2)東茛菪堿0.3mg術(shù)前30min肌注，心動過緩者改用阿托品0.4mg肌注。(3)哌替啶0.51mg/kg術(shù)前30min肌注(4)嗎啡0.1mg/kg術(shù)前30min肌注年老或心功能較差患者,用藥應(yīng)酌情減少 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理三、麻醉前準備1 必要的檢查（1） 病史和體檢（2） 心電圖 （3） 超聲心動圖（4） 冠狀

9、動脈造影 （5） 實驗室檢查 2.必要的準備（1） 內(nèi)科治療心律失常；高血壓；改善心臟功能。（2） 糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，特別應(yīng)糾正低血鉀。（3） 急癥手術(shù) 盡可能完成上述一些準備,同時在有限的時間內(nèi)進行心電圖、血氣和電解質(zhì)檢查，處理心律失常（如快速房顫）或心力衰竭。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理四.麻醉選擇和應(yīng)用 1.局部麻醉和神經(jīng)阻滯 適用于體表短小手術(shù) 2.椎管內(nèi)阻滯 適用于骨科和中下腹部手術(shù)手術(shù)優(yōu)點: 阻滯范圍可控制，血壓影響緩和 術(shù)后可保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛， 有利于減少術(shù)后心、肺并發(fā)癥。3. 全身麻醉 適用于手術(shù)范圍大、病情復(fù)雜和精神緊張者優(yōu)點:確保

10、充分氧合和良好通氣。搶救復(fù) 蘇方便選擇對循環(huán)功能抑制輕的全麻藥： 依托咪酯對心率、外周阻力和心排影響小。 維庫溴銨應(yīng)用臨床劑量無心血管系統(tǒng)副作用。 舒芬太尼具有良好的心血管穩(wěn)定功能 異氟醚、七氟醚對心血管影響少心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理4. 全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用 適用于胸、腹腔手術(shù)。 優(yōu)點：減少全麻藥用量。 調(diào)控血壓波動。 減輕手術(shù)應(yīng)激。 術(shù)畢清醒早。 改善凝血功能，減少出血。 術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能。 注意：復(fù)合硬膜外阻滯發(fā)生低血壓，需補充容量，維持正常CVP，必要時應(yīng)用升壓藥，防治嚴重低血壓發(fā)生。 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理五、圍術(shù)期處理1.一般觀察:皮膚和

11、血液顏色 肢體皮膚溫度及頸靜脈充盈度 尿量2. 基本儀器監(jiān)測 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，對全身情況較差和病情較重病人選用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，必要時Swan-Gang漂浮導(dǎo)管，測定PCWP和心排血量，指導(dǎo)心血管治療。 3.維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和氧供/需平衡（1） 防治低血壓 減少麻醉對循環(huán)的影響 及時補充血容量； 及時并正確使用強心藥物和升壓藥物 必要時靜脈連續(xù)輸注多巴胺或腎上腺素。（2） 控制高血壓 良好的麻醉與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，控制交感應(yīng)激反應(yīng)； 保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積； 正確選用降壓藥和擴血管藥。 應(yīng)用利尿劑； （3）治療心律失常 注意控制心率，識別特殊

12、嚴重心律失常，對影響血流動力學(xué)的心律失常應(yīng)積極處理：快速房顫；室性心律失常；心臟傳導(dǎo)阻滯。 除藥物治療外，緊急情況下可安裝起搏器和電復(fù)律。 （4）支持心臟功能 調(diào)整前負荷：根據(jù)CVP和PCWP補充血容量或應(yīng)用利尿劑； 降低后負荷：合理和正確應(yīng)用擴血管藥，如硝普鈉等。減輕心臟負荷，增加心排； 增強心肌收縮力：應(yīng)用多巴胺和米力農(nóng)，后者對 受體下調(diào)及舒張型心衰更有效； 改善心肌缺血和心肌順應(yīng)性，應(yīng)用硝酸甘油，可擴張冠脈，減輕心肌缺血.六、術(shù)后處理 加強氣道管理，必要時呼吸支持，防治低氧血癥和呼吸衰竭。 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，加強監(jiān)護，及時處理，合理應(yīng)用藥物。 維持氧供需平衡，防治心肌缺血。 補足血容量

13、，維持水、電解質(zhì)平衡。 維持體溫正常，避免低溫和寒戰(zhàn)。 合理術(shù)后鎮(zhèn)痛，確保病人無痛.常見心血管病手術(shù)麻醉處理要點一、瓣膜性心臟病 (一)術(shù)前應(yīng)了解: 1.瓣膜損害程度和性質(zhì) 2.心功能的狀況,心功能不能 級,風險極大 3.其他重要臟器功能狀況 4.用藥史 重癥主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄,一般禁行擇期 手術(shù). (二)麻醉處理要點二尖瓣狹窄 1.心率應(yīng)適當慢一點(70次/分左右) 2.盡可能控制心房纖顫 3.嚴格控制輸血和輸液量,防止肺水腫 4.對肺動脈高壓患者,應(yīng)避免進一步升高肺動脈壓的因 素,如缺氧或酸中毒等. 5.注意體位對血流動力學(xué)的影響,頭低足高位可增加肺 淤血,甚至引起肺水腫.麻醉處理要

14、點二尖瓣關(guān)閉不全 1.術(shù)前術(shù)中維持較快心率(70-90次/分) 2.防止高血壓:高血壓可使返流增加,異氟醚/硝普鈉 3.保持足夠血容量 4.有肺高壓的病人,處理同二尖瓣狹窄麻醉處理要點主動脈狹窄 1.維持竇性心律至關(guān)重要,維持正常的心率水平,避免心動過速/心動過緩. 2.保持足夠的血容量,但勿過量. 3.維持一定的體循環(huán)壓力,避免低血壓 麻醉處理要點主動脈關(guān)閉不全 1.術(shù)前適當控制血壓 2.防止心動過緩 3.充分保證足夠血容量 嚴重的低血壓和/心動過緩是大忌二、瓣膜修補手術(shù)后 患者通常行抗凝治療,特別是二尖瓣換瓣術(shù)后. 術(shù)前一周停用華法林,術(shù)后1-3天恢復(fù)使用,圍 術(shù)期用肝素維持抗凝.三.缺血

15、性心臟病 麻醉風險在于圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死,死亡率很高 病史中有下列情況,應(yīng)高度懷疑有缺血性心臟病: 1.糖尿病 2.高血壓病 3.肥胖 嗜煙 高脂血癥者 4.心電圖示左室肥厚者 5.外周動脈硬化 6.不明原因的心動過速或疲勞 7.高齡(70歲)麻醉處理要點 保持心肌氧供/氧耗平衡 1.避免心肌氧供減少:防止低血壓心率過快和冠 脈痙攣 2.避免心肌耗氧增加:適度的舒張壓和較慢的心率 3.控制血流動力學(xué)穩(wěn)定,保持PaO2.PaCO2.PetCO2正常 4.及時發(fā)現(xiàn)和正確處理心律失常 5.盡量減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng):適當?shù)穆樽砩疃群?減輕氣管插管反應(yīng)的措施.第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則高血壓(hyp

16、ertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征 臨床上高血壓分為二類： 原發(fā)性高血壓（essential hypertension), 又稱高血壓病 繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension), 癥狀性高血壓 血壓水平的定義和分類見表：血壓水平的定義和分類（WHO/LSH) 類 別收縮壓（sbp) (mmHg)舒張壓（DBP） （mmHg）理想血壓12080正常血壓13085正常高值130-13985-891級高血壓（“輕度”）140-15990-99 亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（“中度”）160-179100-1093級高血壓（“重度”）1

17、80110單純收縮期高血 壓14090 亞組：臨界收縮期高血壓140-14990根據(jù)高血壓病人的特點，強調(diào)以下幾個方面1.詳細評估病人的病情 至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均 值,（range of the BP through the day)，應(yīng)排除“白大衣綜合征” (white coat hypertension)，了解器官受累的程度。 2.認真進行麻醉前準備 對于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當水平 WHO的降壓目標為：中青年 130/85mmHg，老年人 140/90mmHg，至少150/90mmHg。 對于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當予以處理 3.術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，同時避免心動過緩 麻醉選擇應(yīng)選對循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血壓病人。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率增快，一般不宜用于高血壓的病人4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要麻醉期間血壓下降不宜超過原來