胸膜疾病講課 ppt課件

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處

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3、標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*男，29歲，胸痛，胸悶一周入院原因？如何治療？胸腔積液Pleural effusion胸腔積液Pl

4、eural Effusions正常人的胸膜腔即壁層胸膜與臟層胸膜間的潛在間隙，含微量的液體。正常人每24小時(shí)有500 -1000毫升的液體形成與吸收，胸腔內(nèi)的液體經(jīng)胸膜毛細(xì)血管的動脈端濾過。由于靜水壓的不同，約80 -90%的液體從胸膜毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余局部的液體通過淋巴系統(tǒng)回到血液系統(tǒng)，濾過與再吸收二者之間處于動態(tài)平衡。臟層胸膜厚于壁層胸膜stomas胸水循環(huán)機(jī)制胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)毛細(xì)血管通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收正常情況下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小71.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生2. 液體主要由壁層淋巴微孔吸收

5、3.臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小stomas胸腔積液定義8任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液(Pleural effusion，簡稱胸水)。病因(etiology)11一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加如胸膜炎癥結(jié)核病、肺炎、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤。肺梗死、隔下炎癥隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎等，產(chǎn)生胸腔滲出液。5+5+40-34=16cmH2O12三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。四、損傷所致

6、胸腔內(nèi)出血 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。五、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。5+5+30-24=16cmH2O131、由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，故此胸腔積液是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn),而并非呼吸系統(tǒng)特有疾病。2、胸腔積液可以是單因素也可以是多因素共同作用的結(jié)果。一病多因。注意點(diǎn)：1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高2、胸膜毛細(xì)血管通透性增加3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低4、損傷5、壁層胸膜淋巴引流障礙 14臨床表現(xiàn)積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所

7、差別咳嗽胸痛呼吸困難病癥癥狀是變化的, 積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加??；速度量性質(zhì)根底病變病癥臨床表現(xiàn)體征局部叩診濁音，呼吸音減低。大量積液時(shí)縱隔臟器受壓，縱隔移位慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄量部位動度16實(shí)驗(yàn)室檢查胸腔穿刺抽出積液作以下檢查，對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。一、外觀和氣味1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重1.018。3、膿性胸液：有臭味大腸桿菌或厭氧菌。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。8、厭氧菌感染常有臭味。17二、細(xì)胞 ce

8、ll1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)500 x106/L。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000 x106/L。6、惡性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到腫瘤細(xì)胞，注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。中性粒增多提示急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主提示結(jié)核或腫瘤;嗜酸粒細(xì)胞增多時(shí)提示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。實(shí)驗(yàn)室檢查三、pH 和葡萄糖 正常胸水pH接近7.6. pH降低見于膿胸、食管破裂 、RA積液等 pH7.0者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。 結(jié)核及惡性胸腔積液也可降低 實(shí)驗(yàn)室檢查正常人胸水中葡萄糖含量

9、與血中相近。1.漏出液與大多數(shù)滲出液內(nèi)葡萄糖含量正常。2.膿胸明顯降低。3.假設(shè)胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率高，胸膜固定術(shù)效果差，患者存活時(shí)間短。實(shí)驗(yàn)室檢查四、病原體 胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。實(shí)驗(yàn)室檢查五、蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量較高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時(shí)，胸液比重約為1.018(每加減蛋白lg，使比重增減0.003)。漏出液蛋白含量較低(30g/L)，以清蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查

10、六、類脂乳糜胸時(shí)，胸水呈乳狀渾濁，離心后不沉淀，甘油三酯含量較高(1.24mmol/L)，呈乳狀混濁， 蘇丹染成紅色，但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時(shí)。假性乳糜胸的胸水呈淡黃或暗褐色，含膽固醇結(jié)晶及大量退變細(xì)胞， 膽固醇5.18 mmol/L，甘油三酯含量正常，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。23七、酶： 滲出液乳酸脫氫酶(LDH)含量增高，且胸水/血清LDH0.6 。胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，說明炎癥越明顯。LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。腺苷脫氨酶(ADA)在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋

11、巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于45U/L。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。實(shí)驗(yàn)室檢查八、免疫學(xué)檢查結(jié)核性胸水中干擾素增高。結(jié)締組織病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡胸液中補(bǔ)體減少。紅斑狼瘡胸水中抗核抗體滴度可1:160實(shí)驗(yàn)室檢查九、腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原(CEA)：惡性胸水中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著，假設(shè)胸水CEA升高或胸液/血清CEAl，常提示為惡性胸液。其敏感性40-60%，特異性70-88%。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。X線檢查300 -500ml積液見肋隔角變鈍。較多的液體有外高內(nèi)低的弧形積液影。液氣胸時(shí)，積液有液平面。大量積液

12、時(shí)整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液常常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶,抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其它病變。包裹性積液不隨體位改變而變化，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。CT檢查能根據(jù)胸液的不同密度提示判斷為滲出液、血液或胸液，還可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。超聲檢查可探查被胸液遮蓋的腫塊，幫助胸腔穿刺術(shù)的定位。胸膜活檢 經(jīng)皮閉式針刺胸膜活檢對病因診斷有重要意義 擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本病理檢查,還可作結(jié)核菌培養(yǎng)。 優(yōu)點(diǎn)：簡單、易行、損傷小 陽性率：40%-75% 膿胸或有出血傾向的患者不宜作胸膜活檢。胸腔鏡或開胸活檢主要用于惡性胸腔積液病因診斷。胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤87%在臟層胸膜，

13、便于觀察對惡性胸腔積液病因診斷陽性率可達(dá)70-100%支氣管鏡對咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查。32滲出液明確病因明確病因未明確病因胸腔檢查反復(fù)抽液漏出液確定有無胸腔積液胸腔積液鑒別診斷步驟第二步分析積液性質(zhì)第三步尋找病因第一步確定33胸腔積液鑒別診斷第一步：確定有無胸腔積液 影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段胸腔積液鑒別診斷步驟胸腔積液鑒別診斷的第二步是分析積液為漏出液還是滲出液。常用的指標(biāo)包括細(xì)胞數(shù)、比重、蛋白定性、蛋白定量、胸液蛋白和LDH與血清蛋白和LDH的比值等。36目前認(rèn)為，用Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液是最可靠的，準(zhǔn)確率可高達(dá)99。該標(biāo)準(zhǔn)包括：1胸液蛋白/血清蛋白0.5；2

14、胸液LDH/血清LDH0.6；3胸液LDH血清正常高限的2/3， 只要符合其中一項(xiàng)即可診斷滲出液。本卷須知：該標(biāo)準(zhǔn)僅對滲出液與漏出液的鑒別有意義，而對良、惡性胸液鑒別無實(shí)際意義。2、該標(biāo)準(zhǔn)要求在胸液分析前后24h內(nèi)，應(yīng)同時(shí)測定血清蛋白和LDH，以便計(jì)算胸液蛋白和LDH與血清蛋白和LDH的比值。37第三步尋找病因漏出液多見于：全身疾病一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。雙側(cè)多見38滲出液多見于：局部病變二、胸膜毛

15、細(xì)血管通透性增加如胸膜炎癥結(jié)核病、肺炎、結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸膜腫瘤惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤。肺梗死、隔下炎癥隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎等，產(chǎn)生胸腔滲出液。四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。五、損傷所致胸腔內(nèi)出血 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。單側(cè)多見39胸腔積液為胸部或全身疾病的一局部，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。 治療40一、結(jié)核性胸膜炎1、有發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、盜汗、消瘦、乏力等臨床病癥和胸膜摩擦音或語顫減低、叩濁或叩實(shí)，呼

16、吸音減低或消失等物理檢查體征。2、血沉增快；胸水符合滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢；血清抗結(jié)核抗體陽性。3、PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反響。4、X線和其它影像學(xué)表現(xiàn)：肋膈角變鈍、胸膜腔積液、胸膜肥厚、胸膜粘連、包裹性胸腔積液表現(xiàn)者。5、胸膜活檢陽性率60%-80%。6、排除其它原因所致的胸膜腔積液或胸膜炎，抗結(jié)核治療有效者。41 目的：1有助于診斷。 2解除肺及心、血管受壓，改善呼吸。 3防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚。 4抽液后可減輕毒性病癥，體溫下降。 5有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張。 方法：大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。 胸腔穿刺抽液42治療抗結(jié)核藥物治療 參照菌陰肺結(jié)核化療方案。糖皮

17、質(zhì)激素療效不肯定。結(jié)核中毒病癥重者可加用潑尼松30mg/天。療程4-6周。44二、類肺炎型胸腔積液和膿胸類肺炎型胸腔積液-指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液。臨床表現(xiàn)：多先有原發(fā)病的病癥、體征、影像學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)病灶累及到胸膜，出現(xiàn)胸膜的炎性反響時(shí)，出現(xiàn)胸腔積液。經(jīng)有效抗生素治療后可吸收。45膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時(shí)伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。病原體最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。假設(shè)為肺膿腫或支氣管擴(kuò)張并發(fā)膿胸，那么多為混合菌感染。急性膿

18、胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。46治療原那么 控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張。恢復(fù)肺功能。針對膿胸的病原菌盡早用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最根本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流。反復(fù)沖洗胸腔，可用2碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性 消耗、杵狀指(趾)等，應(yīng)考慮外科胸膜 剝脫術(shù)等治療。47三、惡性胸腔積液惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進(jìn)展所致，是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥。鑒于其胸液生長迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白喪失太多(1L胸液含蛋白40g)，故治療甚為棘手，效果不理

19、想?？蛇x擇胸膜固定術(shù)。即使經(jīng)過積極治療，預(yù)后不良。48全身化療對于局部小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。局部治療1胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可引起胸膜粘連。2 胸腔內(nèi)注人生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗(CP)、IL2、干擾素、干擾素、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞(TIL)等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。3閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引

20、流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉、使兩層胸膜發(fā)生粘連，以防止胸液的再度形成，假設(shè)同時(shí)注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反響。 氣胸定義氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)。胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物氣胸時(shí)肺容積縮小、肺活量減低，導(dǎo)致限制性通氣功能障礙通氣/血流比例下降，導(dǎo)致動靜脈分流，出現(xiàn)低氧血癥休克分類 一、按病因分類 (一)自發(fā)性氣胸 1.原發(fā)性自發(fā)性氣胸 2.繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 (二)外傷性氣胸 (三)醫(yī)源性氣胸 二、按胸膜裂口和胸腔壓力分類 (一)閉合性氣胸: 裂口小,已閉合;壓力為低正壓, 抽氣后壓力下降并不再上升 (二)開放性氣胸: 裂口大或同周圍組織粘連,不能 閉合;壓力在0上下波動,抽氣 后壓力無明顯變化 (三)張力性氣胸: 裂口成單向活瓣,空氣只進(jìn)不出; 壓力為較高正壓,抽氣后壓力下 降,但短時(shí)內(nèi)又上升 臨床表現(xiàn)一、病癥 1.常有持重物，屏氣，劇烈運(yùn)動等誘因2.突發(fā)性胸痛伴進(jìn)行性氣急，可有咳嗽 3.張力性氣胸時(shí)病人表情緊張,胸悶,掙扎坐起,煩燥不安,