神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)癥狀課件

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式*單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)頭暈及眩暈神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病癥頭暈及眩暈、頭痛、暈厥、癱瘓、昏迷、抽搐疼痛、肌萎縮、不自主運(yùn)動(dòng)、癡呆、語(yǔ)言障礙、睡眠障礙、顱內(nèi)壓增高、麻木、視力障礙等。1、頭暈的相關(guān)概念2、機(jī)體平衡的解剖生理3、發(fā)病機(jī)理4、頭暈的分類5、常見(jiàn)的疾病6、問(wèn)診和體檢的主要內(nèi)容一、頭暈與眩暈的概念眩暈：是一種對(duì)自身或外界物體的運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)。感覺(jué)環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重。頭暈：僅表現(xiàn)為頭重腳輕、站立或行走不穩(wěn)，無(wú)自身或外界物體運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)感。失衡：不穩(wěn)或不平安感，無(wú)旋

2、轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕：漂浮、暈或搖擺感暈厥前的黑蒙感：一過(guò)性、馬上要失去知覺(jué)、暈倒的感覺(jué)二、感受機(jī)體平衡的解剖生理平衡的神經(jīng)調(diào)節(jié)有賴于平衡三聯(lián)和皮質(zhì)-皮質(zhì)下的 整合作用平衡三聯(lián) 迷路前庭系統(tǒng)-耳 視覺(jué)系統(tǒng)-眼 本體覺(jué)系統(tǒng)-頸1、平衡三聯(lián)迷路前庭系統(tǒng)，是機(jī)體維持平衡，和感知與外界環(huán)境間相互關(guān)系的結(jié)構(gòu)。 把頭的直線和角運(yùn)動(dòng)力轉(zhuǎn)換成反射性地控制體位和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)。自內(nèi)耳迷路，經(jīng)前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、腦干內(nèi)有關(guān)纖維，交叉到對(duì)側(cè)丘腦腹后外側(cè)核，直到大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)顳上回后上半部，顳頂交界處，島葉的上部的整個(gè)神經(jīng)通路1、平衡三聯(lián)視覺(jué)-來(lái)自視網(wǎng)膜與協(xié)調(diào)眼球活動(dòng)有關(guān)的沖動(dòng)，為機(jī)體提供軀體的位置、運(yùn)動(dòng)機(jī)

3、周圍環(huán)境間關(guān)系的信息，利于維持平衡。本體覺(jué)-由體位、反射和隨意運(yùn)動(dòng)引起，來(lái)自關(guān)節(jié)和肌肉的本體覺(jué)沖動(dòng)，維持平衡頸部來(lái)的沖動(dòng)，對(duì)維持頭和身體其他部位相對(duì)位置的平衡尤其重要2、內(nèi)耳迷路內(nèi)耳迷路由5個(gè)感覺(jué)器官組成兩個(gè)球狀囊和橢圓囊斑感受頭部直線運(yùn)動(dòng)。耳石是埋于膠質(zhì)中的鈣質(zhì)，由“斑支持，靜止和直線運(yùn)動(dòng)時(shí)，由重力作用改變位置。三個(gè)半規(guī)管感受頭部的角加速運(yùn)動(dòng)。附于半規(guī)管壁的“嵴為半規(guī)管的感覺(jué)受體，管內(nèi)液體的流動(dòng)使這些受體活化三、發(fā)病機(jī)理1、平衡三聯(lián)中前庭系統(tǒng)、視覺(jué)、本體覺(jué)，三種任一受損，均可引起頭暈。視覺(jué)、本體覺(jué)傳送平衡信息，且與前庭系統(tǒng)聯(lián)系密切。引起的頭暈的程度輕、時(shí)間短。常被其他病癥掩蓋。三、發(fā)病機(jī)理迷

4、路前庭系統(tǒng)極易受累 前庭神經(jīng)核是腦干中最大的核團(tuán)，最易受損 該區(qū)血供深穿支較小，內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈的迷路支和小腦前下、后下動(dòng)脈均為終動(dòng)脈，血管腔突然地、甚至微小的改變，或血壓下降，均可影響迷路前庭系統(tǒng)功能。三、發(fā)病機(jī)理 2、當(dāng)異常興奮的空間關(guān)系感覺(jué)沖動(dòng)傳入腦干時(shí)，能活化鄰近的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，影響到迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核和孤束核時(shí)，可致惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降等表現(xiàn)。三、發(fā)病機(jī)理3、前庭器官是產(chǎn)生病理性眩暈的主要原因。 眩暈綜合征：是前庭功能障礙表現(xiàn)。 眩暈、迷走興奮表現(xiàn)惡心、嘔吐 眼球震顫、平衡障礙和共濟(jì)失調(diào)四、頭暈的分類前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性真性中樞性非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈 前庭系統(tǒng)以外的

5、全身系統(tǒng)性疾病引起，如眼部疾病、貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等五、頭暈及眩暈常見(jiàn)的疾病1、后循環(huán)缺血PCI2、良性位置性眩暈BPPV3、前庭神經(jīng)元炎4、美尼爾病5、慢性腦供血缺乏6、精神心理性7、頸性眩暈8、其他后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、局部顳葉及上段脊髓。PCI包括后循環(huán)的TIA和腦堵塞。約占缺血性卒中的20%。鑒于MRI彌散加權(quán)成像DWI-MRI可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊。因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。1、后循環(huán)缺血20

6、06.09后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理根底。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。栓塞是PCI的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。病癥：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表

7、現(xiàn)。5D: dizziness(頭暈), diplopia(復(fù)視), dysphasia(構(gòu)音障礙), drop attack(跌倒發(fā)作), dystaxia(共濟(jì)失調(diào))2、良性位置性眩暈BPPV又稱內(nèi)耳耳石癥。為眩暈最常見(jiàn)的病因。特發(fā)性或原發(fā)性的BPPV占5070%，愈后好。老化、內(nèi)耳供血缺乏、頭部外傷、中、內(nèi)耳疾病等均可引起耳石脫落 囊斑的超微結(jié)構(gòu)囊斑主由毛細(xì)胞構(gòu)成 毛細(xì)胞上的果凍樣物質(zhì)為耳石膜 耳石膜上有耳石睡眠缺乏、疲勞、飲酒可為誘因。臨床特點(diǎn)：處于某一特定的頭位或體位時(shí)突發(fā)出現(xiàn)眩暈伴眼震。歷時(shí)短暫數(shù)十秒至1分鐘，可伴惡心、嘔吐。重復(fù)變換頭位仍可誘發(fā)，但逐漸不再出現(xiàn)。無(wú)耳蝸病癥。常見(jiàn)為

8、后半規(guī)管耳石和水平半規(guī)管耳石。診斷：旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)治療：手法復(fù)位。垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管) BPPVDix-Hallpike位置試驗(yàn)水平半規(guī)管BPPV的仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)陽(yáng)性治療：主要為手法復(fù)位。但須謹(jǐn)慎。后半規(guī)管的改進(jìn)的Epley方法水平半規(guī)管BPPV的Babecue翻滾復(fù)位3、前庭神經(jīng)元可能為病毒感染前庭周圍器官、前庭神經(jīng)元及前庭神經(jīng)。多于30-50歲，病前有發(fā)熱、上感或泌尿系感染史。表現(xiàn)為明顯眩暈，轉(zhuǎn)頭可加劇，數(shù)小時(shí)至數(shù)日到達(dá)頂峰，后漸減輕。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性眩暈、惡心、嘔吐、持續(xù)眼震。多無(wú)耳鳴、耳聾等。在過(guò)了1218個(gè)月后出現(xiàn)后續(xù)發(fā)作；后續(xù)發(fā)作多較輕，持續(xù)時(shí)間較短。病程數(shù)日到6周。又稱內(nèi)耳

9、眩暈病，多于50歲左右起病。臨床特點(diǎn)：表現(xiàn)為突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴三聯(lián)征。反復(fù)發(fā)作性眩暈，每次數(shù)小時(shí)聽(tīng)力減退，隨發(fā)作次數(shù)而明顯，聽(tīng)力障礙多為單側(cè)。耳鳴耳悶漲感溫度試驗(yàn)，半規(guī)管功能低下4、梅尼埃病5、慢性腦供血缺乏慢性腦血管功能不全：又稱慢性腦循環(huán)缺乏CCCI，是腦動(dòng)脈硬化癥的代名詞。于1990年由日本學(xué)者提出，指由于腦動(dòng)脈循環(huán)障礙引起的頭重、頭暈等自覺(jué)病癥波動(dòng)性消長(zhǎng)，但臨床表現(xiàn)和CT等影像學(xué)診斷均未發(fā)現(xiàn)有提示血管性或其他腦器質(zhì)性病變的改變，而且也不屬于短暫性腦缺血發(fā)作TIA范疇的一種疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)由于腦循環(huán)障礙引起的各種自覺(jué)病癥頭重、頭暈感等波動(dòng)性消長(zhǎng)2)無(wú)腦部局灶性神經(jīng)體征

10、3)多數(shù)伴有高血壓4)眼底動(dòng)脈呈動(dòng)脈硬化性改變5)在腦灌流動(dòng)脈可聽(tīng)到血管雜音。另外還有(1)CT、MRI檢查未見(jiàn)血管性器質(zhì)性病變；(2)腦血管造影或經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查等顯示腦灌流動(dòng)脈閉塞或狹窄改變；(3)腦循環(huán)測(cè)定顯示腦血流減低；(4)年齡在60歲以上；(5)確切排除可引起上述自覺(jué)病癥的其他疾病。 6、精神性眩暈或頭暈“眩暈時(shí)間長(zhǎng),呈持續(xù)性無(wú)變化伴隨癥候多軀體化病癥受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血缺乏愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估頸椎病與PCI的關(guān)系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化絕大多數(shù)頭暈

11、/眩暈的病因是非血管性的7、頸性眩暈：極少8、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病：眩暈型偏頭痛、顱內(nèi)腫瘤、小腦出血、腦干腦炎、腦寄生蟲病、多發(fā)性硬化、延髓空洞癥、藥物源性眩暈、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等。非神經(jīng)系統(tǒng)疾病：高血壓、全身性感染、休克早期、貧血等。六、問(wèn)診及體檢主要內(nèi)容1、起病形式：急性、慢性2、是否存在視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)3、是否伴有耳蝸病癥：耳鳴、聽(tīng)力下降4、眩暈持續(xù)的時(shí)間及發(fā)生的頻率5、伴隨病癥：?jiǎn)为?dú)站立行走、惡心、嘔吐、面色蒼白6、鑒別的陰性病癥：短時(shí)人事不省7、體檢：眼球震顫、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)驗(yàn)最主要是排除后循環(huán)缺血診斷思路頭暈持續(xù)時(shí)間首次或者復(fù)發(fā)頭暈伴隨病癥緩解復(fù)發(fā)因素2021頭暈診斷流程建議一聽(tīng)覺(jué)癥狀鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等無(wú)Dix-Hallpike檢查有陰性：前庭神經(jīng)元炎、其他陽(yáng)性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性聾性眩暈、迷路瘺管、其他病史及體格檢查（必須）眩暈伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛性、其他非眩暈性頭暈無(wú)有耳科檢查頭部外傷無(wú)發(fā)熱有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他有無(wú)CT/MRI正常：基底型偏頭痛，TIA、其他異常：腦腫瘤、脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他CT掃描顳部骨折、顱內(nèi)出