心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)

1、心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)ICU專題培訓(xùn)專題培訓(xùn)體外循環(huán)體外循環(huán)(CPB)體外循環(huán)是一種用體外循環(huán)是一種用特殊裝置暫時(shí)替代特殊裝置暫時(shí)替代人的心臟和肺臟的人的心臟和肺臟的工作，進(jìn)行血液循工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技環(huán)及氣體交換的技術(shù)。其裝置包括人術(shù)。其裝置包括人工心，人工肺，工心，人工肺，附加裝置有變溫器，附加裝置有變溫器，超濾器等，統(tǒng)稱人超濾器等，統(tǒng)稱人工心臟裝置或體外工心臟裝置或體外循環(huán)裝置。循環(huán)裝置。的應(yīng)用的應(yīng)用CPBCPB實(shí)施實(shí)施 管道預(yù)充管道預(yù)充 抗凝與止血抗凝與止血 的灌注方法的灌注方法 對(duì)大腦的影響對(duì)大腦的影響CPBCPB對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響意識(shí)狀態(tài)（不清醒或延遲清

2、醒，清醒后又昏迷）意識(shí)狀態(tài)（不清醒或延遲清醒，清醒后又昏迷）情感方面變化，記憶力障礙，定向力障礙，情感方面變化，記憶力障礙，定向力障礙，譫妄、失眠、興奮、抑郁、噩夢等譫妄、失眠、興奮、抑郁、噩夢等 對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響CPB對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響低心排綜合征（低心排綜合征（、末梢涼、尿量少）、末梢涼、尿量少）嚴(yán)重的心律失常嚴(yán)重的心律失常CPB對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響對(duì)肺的影響對(duì)肺的影響氧分壓低氧分壓低氧飽和度下降氧飽和度下降CPBCPB對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響對(duì)腎臟的影響對(duì)腎臟的影響少尿少尿血尿素氮肌酐濃度升高血尿素氮肌酐濃度升高心臟術(shù)后監(jiān)測與處理心臟術(shù)后監(jiān)測與處理 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測

3、 循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測 電解質(zhì)監(jiān)測 出凝血狀況監(jiān)測與處理 藥物使用與監(jiān)測 感染監(jiān)測與處理 心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)監(jiān)測測 意識(shí)水平評(píng)估意識(shí)水平評(píng)估 評(píng)分評(píng)分語言刺激、疼痛刺激、睜眼反應(yīng)語言刺激、疼痛刺激、睜眼反應(yīng)Glasgow昏迷量表昏迷量表1無運(yùn)動(dòng)無運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直刺痛時(shí)肢體伸直1不能言語不能言語3刺痛時(shí)肢體屈曲刺痛時(shí)肢體屈曲2只能發(fā)聲只能發(fā)聲1不睜眼不睜眼4刺痛時(shí)躲避刺痛時(shí)躲避3答非所問答非所問2刺痛睜眼刺痛睜眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有錯(cuò)誤回答有錯(cuò)誤3呼喚睜眼呼喚睜眼6按吩咐動(dòng)作按吩咐動(dòng)作5回答準(zhǔn)確回答準(zhǔn)確4自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼計(jì)分計(jì)分

4、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分計(jì)分言語反應(yīng)言語反應(yīng)計(jì)分計(jì)分睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)輕度：輕度：1315 中度：中度：912 重度：重度：48 腦死亡：腦死亡：3循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測監(jiān)測 觀察心率和心律改變觀察心率和心律改變護(hù)士具備識(shí)別和分析護(hù)士具備識(shí)別和分析異常心電圖的能力異常心電圖的能力 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測BP： NIBP；動(dòng)脈穿刺插管直接測壓；動(dòng)脈穿刺插管直接測壓MAP：是指心動(dòng)周期的平均血壓。能評(píng)估左室：是指心動(dòng)周期的平均血壓。能評(píng)估左室 泵功能、器官和組織血流。泵功能、器官和組織血流。 正常值正常值813.3kPa 。 MAP=DBp1/3(SB

5、pDBp) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測CVP（）判斷導(dǎo)管插入上、（）判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無誤。上腔靜脈或右房無誤。（）傳感器與第（）傳感器與第4肋間肋間右心房水平。右心房水平。（）確保管道內(nèi)無凝（）確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。血、空氣，管道無扭曲。（）測壓時(shí)確保靜脈（）測壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測Swan-GanzSwan-Ganz漂浮導(dǎo)管：漂浮導(dǎo)管： 隨時(shí)測量隨時(shí)測量CVPCVP、RAPRAPRVPRVP、PAWPPAWP、PCWPPCWP通過熱稀釋法測

6、量通過熱稀釋法測量COCO、LALA成人用成人用10ml室溫鹽水室溫鹽水小兒用小兒用0.15ml/kg室溫鹽水室溫鹽水循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測監(jiān)測 觀察尿量觀察尿量監(jiān)測每小時(shí)尿量監(jiān)測每小時(shí)尿量術(shù)后早期尿色清亮術(shù)后早期尿色清亮血紅蛋白尿（濃茶色）利尿、堿化尿液血紅蛋白尿（濃茶色）利尿、堿化尿液 肛溫和四肢末梢溫度肛溫和四肢末梢溫度循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測中心溫度與末梢溫度差中心溫度與末梢溫度差60C（末梢循環(huán)不良）（末梢循環(huán)不良）給予四肢保暖給予四肢保暖肛溫升至肛溫升至38.50C以上給予降溫以上給予降溫呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測判斷缺氧判斷缺氧呼吸功能監(jiān)測的同時(shí)應(yīng)將循

7、環(huán)系統(tǒng)一并考慮呼吸功能監(jiān)測的同時(shí)應(yīng)將循環(huán)系統(tǒng)一并考慮SaO2(第第5 5生命體征生命體征):):監(jiān)測中應(yīng)排除影響因素監(jiān)測中應(yīng)排除影響因素 口唇、甲床、耳垂、顏面皮膚、術(shù)野出血顏色口唇、甲床、耳垂、顏面皮膚、術(shù)野出血顏色 雙肺聽診雙肺聽診呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測氣管插管病人聽診氣管插管病人聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱雙肺呼吸音是否對(duì)稱有無痰鳴及管樣呼吸音有無痰鳴及管樣呼吸音 監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夂粑到y(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測 PaO2 :反映氧經(jīng)肺泡膜彌散到血管內(nèi)的程度反映氧經(jīng)肺泡膜彌散到血管內(nèi)的程度PaCO2:反映通氣狀況，反映通氣狀況，檢查氣道痙攣檢查氣道痙攣 或痰液阻塞或痰液阻塞

8、以上指標(biāo)反復(fù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，以便了解肺功能和判以上指標(biāo)反復(fù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，以便了解肺功能和判斷治療效果，術(shù)后插管病人每斷治療效果，術(shù)后插管病人每4小時(shí)監(jiān)測血?dú)庖淮?，小時(shí)監(jiān)測血?dú)庖淮危喂芎竺堪喂芎竺?小時(shí)監(jiān)測一次。小時(shí)監(jiān)測一次。AB和和SB：ABSB:呼酸；呼酸； ABSB:呼堿呼堿電解質(zhì)電解質(zhì)監(jiān)測監(jiān)測低血鉀低血鉀T波低平，波低平，ST段壓低，各種心律失常段壓低，各種心律失常補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀=（正常血鉀值（正常血鉀值測得血鉀值）測得血鉀值）.3體重體重(Kg)術(shù)后血鉀值不小于術(shù)后血鉀值不小于mmol/L電解質(zhì)電解質(zhì)監(jiān)測監(jiān)測 高血鉀高血鉀 T波高聳，雙凹波峰，波高聳，雙凹波峰，QRS波寬大，波寬大，ST段壓低段壓低

9、 停止補(bǔ)鉀，糾正酸中毒停止補(bǔ)鉀，糾正酸中毒 靜脈注射葡萄糖胰島素注射液，利尿靜脈注射葡萄糖胰島素注射液，利尿 低血鈣低血鈣電解質(zhì)監(jiān)測電解質(zhì)監(jiān)測 Q-T間期延長，房室傳導(dǎo)阻滯間期延長，房室傳導(dǎo)阻滯 BP，肌肉抽搐，肌肉抽搐 靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣 創(chuàng)面與胸腔引流出血情況創(chuàng)面與胸腔引流出血情況 ACT監(jiān)測監(jiān)測 凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度（瓣膜置換術(shù)后）凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度（瓣膜置換術(shù)后） 依照國際標(biāo)準(zhǔn)比率對(duì)藥物用量調(diào)整依照國際標(biāo)準(zhǔn)比率對(duì)藥物用量調(diào)整出凝血狀況監(jiān)測與處理出凝血狀況監(jiān)測與處理 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 血管活性藥物血管活性藥物 激素類藥物激素類藥物藥物使用與監(jiān)測藥物使用與監(jiān)

10、測不能拔管的病人充分鎮(zhèn)靜，注意掌不能拔管的病人充分鎮(zhèn)靜，注意掌握劑量，用藥后觀察呼吸變化情況，握劑量，用藥后觀察呼吸變化情況，芬太尼只用于使用呼吸機(jī)病人芬太尼只用于使用呼吸機(jī)病人無間斷微量注入，標(biāo)識(shí)清晰無間斷微量注入，標(biāo)識(shí)清晰根據(jù)心率血壓調(diào)整速度根據(jù)心率血壓調(diào)整速度術(shù)后術(shù)后3天給糖皮質(zhì)激素天給糖皮質(zhì)激素（地塞米松）（地塞米松） 心臟術(shù)后病人是院內(nèi)感染的易感人群心臟術(shù)后病人是院內(nèi)感染的易感人群 皮質(zhì)激素應(yīng)用，各種侵入性導(dǎo)管使用皮質(zhì)激素應(yīng)用，各種侵入性導(dǎo)管使用 無菌操作、洗手、盡早拔除侵入性導(dǎo)管無菌操作、洗手、盡早拔除侵入性導(dǎo)管 體溫升高，做血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，導(dǎo)管培體溫升高，做血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，導(dǎo)管培

11、養(yǎng)以助診斷。養(yǎng)以助診斷。感染監(jiān)測與處理感染監(jiān)測與處理 術(shù)后出血術(shù)后出血 觀察：術(shù)后觀察：術(shù)后4-5小時(shí)出血仍較多，小時(shí)出血仍較多，2ml/(hkg) 結(jié)合生命體征，結(jié)合生命體征，HR、BP 、Hb 護(hù)理：出血多，給予止血合劑（纖維蛋白原、護(hù)理：出血多，給予止血合劑（纖維蛋白原、 止血藥、鈣劑）；肝素反跳給予魚精蛋止血藥、鈣劑）；肝素反跳給予魚精蛋 白；活動(dòng)性出血，開胸探查白；活動(dòng)性出血，開胸探查心臟術(shù)后并發(fā)癥心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處監(jiān)測與處理理 心包填塞心包填塞心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理觀察：引流量觀察：引流量，伴血塊，伴血塊，BPBP、HR HR CVP CVP ，頸靜脈

12、怒張，尿量，頸靜脈怒張，尿量，心，心 跳驟停。跳驟停。X X線示：縱隔增寬、心影線示：縱隔增寬、心影 增大。增大。 遲發(fā)性心包填塞，早期恢復(fù)順利，遲發(fā)性心包填塞，早期恢復(fù)順利，數(shù)天后氣急胸悶并合并上述癥狀數(shù)天后氣急胸悶并合并上述癥狀 護(hù)理護(hù)理：保持胸腔引流通暢保持胸腔引流通暢心包穿刺或開胸心包穿刺或開胸清理血塊清理血塊心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理理 心律失常心律失常心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理 觀察：胸悶結(jié)合心電圖觀察：胸悶結(jié)合心電圖 處理方法：處理方法：竇性心動(dòng)過緩：阿托品（竇性心動(dòng)過緩：阿托品（BP低）低） 異丙腎（異丙腎（BP高）高） 竇性心動(dòng)過速：

13、去除誘因，洋地黃、竇性心動(dòng)過速：去除誘因，洋地黃、 -受受 體阻滯劑體阻滯劑 房顫：充分供氧，靜脈推注可達(dá)龍房顫：充分供氧，靜脈推注可達(dá)龍 室上速：靜脈注射異搏定室上速：靜脈注射異搏定 室性早搏：利多卡因首選靜注后，改維持量室性早搏：利多卡因首選靜注后，改維持量 低心排綜合征低心排綜合征心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理 觀察：煩躁不安、肢體濕冷、脈細(xì)數(shù)、觀察：煩躁不安、肢體濕冷、脈細(xì)數(shù)、BPBP、CVPCVP 尿量尿量 處理方法：處理方法：密切觀察病情，分析原因，及時(shí)糾正。密切觀察病情，分析原因，及時(shí)糾正。 對(duì)心內(nèi)對(duì)心內(nèi) 畸形糾治不滿意者應(yīng)做第二次手畸形糾治不滿意者應(yīng)做第二次手

14、 術(shù)術(shù) 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理 觀察：持續(xù)低血氧、呼吸加快、呼吸困難觀察：持續(xù)低血氧、呼吸加快、呼吸困難 煩躁不安煩躁不安 大汗淋漓大汗淋漓 護(hù)理方法：加強(qiáng)氧療和呼吸道管理，及時(shí)排護(hù)理方法：加強(qiáng)氧療和呼吸道管理，及時(shí)排 痰限制補(bǔ)液速度和量。急性呼衰痰限制補(bǔ)液速度和量。急性呼衰 立即給予半臥位，強(qiáng)心利尿鎮(zhèn)靜，立即給予半臥位，強(qiáng)心利尿鎮(zhèn)靜， 必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸 心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理 急性腎功能不全急性腎功能不全 觀察：尿量觀察：尿量、水腫、高鉀血癥、水腫、高鉀血癥Cr Cr 、BUNBUN 護(hù)理

15、：祛除和減少腎臟損害因素，護(hù)理：祛除和減少腎臟損害因素， 術(shù)后保證腎灌注，血紅蛋白術(shù)后保證腎灌注，血紅蛋白尿要堿化尿液，利尿，尿要堿化尿液，利尿，急性腎衰，盡早透析急性腎衰，盡早透析 心理護(hù)理：術(shù)前訪視，心臟病人特殊心理心理護(hù)理：術(shù)前訪視，心臟病人特殊心理 根據(jù)病人心功能狀態(tài)制定護(hù)理計(jì)劃根據(jù)病人心功能狀態(tài)制定護(hù)理計(jì)劃 改善心功能（運(yùn)動(dòng)、飲食、休息）改善心功能（運(yùn)動(dòng)、飲食、休息） 預(yù)防感冒和呼吸道感染預(yù)防感冒和呼吸道感染 飲食和營養(yǎng)支持：制定食譜、記錄飲食情況，飲食和營養(yǎng)支持：制定食譜、記錄飲食情況，保證熱量攝入，靜脈營養(yǎng)治療保證熱量攝入，靜脈營養(yǎng)治療心臟術(shù)前護(hù)理心臟術(shù)前護(hù)理 嚴(yán)密觀察生命體征嚴(yán)

16、密觀察生命體征心臟術(shù)后護(hù)理心臟術(shù)后護(hù)理意識(shí)、瞳孔、四肢活動(dòng)情況，意識(shí)、瞳孔、四肢活動(dòng)情況，尤其注意左心房血栓病人，囑其活動(dòng)手指腳趾，尤其注意左心房血栓病人，囑其活動(dòng)手指腳趾，有無血栓征象。有無血栓征象。心律失常先排除誘因，遵醫(yī)囑給藥后觀察心律變化，心律失常先排除誘因，遵醫(yī)囑給藥后觀察心律變化，注意保護(hù)血管，床旁備除顫器，注意保護(hù)血管，床旁備除顫器，病人常規(guī)心外膜安裝起搏導(dǎo)線，出現(xiàn)室顫及時(shí)處理。病人常規(guī)心外膜安裝起搏導(dǎo)線，出現(xiàn)室顫及時(shí)處理。心率快、血壓下降首先考慮出血，心率快、血壓下降首先考慮出血，綜合考慮血容量問題，綜合考慮血容量問題，擠壓心包引流管，聽心音，鑒別心包填塞。擠壓心包引流管，聽心

17、音，鑒別心包填塞。 加強(qiáng)呼吸道管理加強(qiáng)呼吸道管理心臟術(shù)后護(hù)理心臟術(shù)后護(hù)理妥善固定氣管插管：清醒后小時(shí)拔除氣管妥善固定氣管插管：清醒后小時(shí)拔除氣管插管插管合理調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：肺動(dòng)脈高壓，使之輕度呼堿合理調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：肺動(dòng)脈高壓，使之輕度呼堿利于肺動(dòng)脈擴(kuò)張利于肺動(dòng)脈擴(kuò)張加強(qiáng)氣道濕化：充分濕化，氣管痙攣加強(qiáng)氣道濕化：充分濕化，氣管痙攣用愛全樂和萬托林用愛全樂和萬托林解除痙攣解除痙攣 加強(qiáng)呼吸道管理加強(qiáng)呼吸道管理心臟術(shù)后護(hù)理心臟術(shù)后護(hù)理保持呼吸道通暢：清理分泌物，吸痰前后準(zhǔn)確聽保持呼吸道通暢：清理分泌物，吸痰前后準(zhǔn)確聽診診肺部體療：翻身、扣背、胸部震顫，深呼吸，咳肺部體療：翻身、扣背、胸部震顫，深呼吸，

18、咳痰訓(xùn)練痰訓(xùn)練 出入量管理出入量管理心臟術(shù)后護(hù)理心臟術(shù)后護(hù)理嚴(yán)格限制輸液速度和量：早期嚴(yán)格限制輸液速度和量：早期ml/(kgml/(kgh)h)速度輸入速度輸入血管活性藥輸入要點(diǎn)：不與常規(guī)藥共用一個(gè)通道，血管活性藥輸入要點(diǎn)：不與常規(guī)藥共用一個(gè)通道，更換藥液迅速，最好用雙泵更換藥液迅速，最好用雙泵法，更換藥液時(shí)關(guān)閉三通，法，更換藥液時(shí)關(guān)閉三通，避免藥液返流。避免藥液返流。記錄尿量：尿量記錄尿量：尿量ml/(kgml/(kgh)h)，注意水電平衡，少，注意水電平衡，少尿時(shí)先檢查引流裝置，無阻塞后再利尿。尿時(shí)先檢查引流裝置，無阻塞后再利尿。 心包、縱隔、胸腔引流管護(hù)理心包、縱隔、胸腔引流管護(hù)理心臟術(shù)后護(hù)理心臟術(shù)后護(hù)理擠壓：擠壓：15-3015-30分鐘擠壓一次分鐘擠壓一次記錄：術(shù)后小時(shí)記錄：術(shù)后小時(shí), , 10 10歲以下兒童引流量歲以下兒童引流量50ml/h,50ml/h, 成人成人 200ml/h,200ml/h, 引流液鮮紅伴血塊引流液鮮紅伴血塊, ,病人病人BPBP HR,躁動(dòng)躁動(dòng),考慮活動(dòng)性出血考慮活動(dòng)性出血 防壓瘡、防栓塞防壓瘡、防栓塞心臟術(shù)后護(hù)理心臟術(shù)后護(hù)理壓瘡以壓瘡以“防防”為主：水膠體敷料為主：水膠體敷料冠脈搭橋術(shù)（冠脈搭橋術(shù)（CABGCABG）后下肢穿外科彈力襪）后下肢穿外科彈力襪 加