齲病病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷

1、概 述 定 義 牙齒硬組織在以細(xì)菌為主的多種因素影響下發(fā)生無機(jī)物脫礦、有機(jī)物分解，產(chǎn)生色(白堊色、黃褐色、黑褐色)、形(缺損成洞)、質(zhì)(疏松軟化)3方面改變的慢性進(jìn)行性破壞的疾病。特征特征n病程發(fā)展緩慢病程發(fā)展緩慢n破壞不能自行修復(fù)破壞不能自行修復(fù)危 害n深部發(fā)展牙髓病、根尖周病、頜骨炎癥、頜面部間隙感染等。n牙體破壞殘冠、殘根、牙缺失影響消化、兒童牙頜系統(tǒng)生長發(fā)育。n牙源性病灶感染遠(yuǎn)隔臟器疾病。n關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 主要為類風(fēng)濕性和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要為類風(fēng)濕性和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎n亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎n胃腸道疾病胃腸道疾病n眼病眼病 虹膜炎、睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎虹膜炎、睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎

2、n皮膚病皮膚病 痤瘡、脂溢性皮炎等痤瘡、脂溢性皮炎等n腎臟疾病腎臟疾病 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎齲病流行病學(xué)n齲病患病率齲病患病率=觀察時點(diǎn)的齲病例數(shù)觀察時點(diǎn)的齲病例數(shù)/該時該時點(diǎn)的人口數(shù)點(diǎn)的人口數(shù)100%n齲病發(fā)病率齲病發(fā)病率=觀察期間新發(fā)生齲病例數(shù)觀察期間新發(fā)生齲病例數(shù)/同期內(nèi)平均人口數(shù)同期內(nèi)平均人口數(shù)100%n齲均齲均=齲失補(bǔ)牙數(shù)（齲失補(bǔ)牙數(shù)（DMF）之和）之和/受檢人受檢人數(shù)數(shù)n齲面均齲面均=齲失補(bǔ)牙面數(shù)（齲失補(bǔ)牙面數(shù)（DMF）之和）之和/受受檢人數(shù)檢人數(shù)齲病的臨床基本特征n好發(fā)牙位：好發(fā)牙位：n好發(fā)牙面：咬合面鄰面頰面好發(fā)牙面：咬合面鄰面頰面 恒牙列：恒牙列：下頜第一磨牙下頜第二

3、磨牙下頜第一磨牙下頜第二磨牙上頜第一磨牙上頜第二磨牙前磨上頜第一磨牙上頜第二磨牙前磨牙上前牙下前牙牙上前牙下前牙 乳牙列：乳牙列：下頜第二乳磨牙上頜第二乳下頜第二乳磨牙上頜第二乳磨牙第一乳磨牙乳上前牙乳下前磨牙第一乳磨牙乳上前牙乳下前牙牙齲病病因的現(xiàn)代概念齲病病因的現(xiàn)代概念齲病病因的現(xiàn)代概念齲病病因的現(xiàn)代概念 2020世紀(jì)世紀(jì)50-6050-60年代，口腔微生物學(xué)的發(fā)年代，口腔微生物學(xué)的發(fā)展，齲病微生物學(xué)的研究受到重視，對變鏈展，齲病微生物學(xué)的研究受到重視，對變鏈菌族和牙菌斑的進(jìn)行了廣泛深入的研究，對菌族和牙菌斑的進(jìn)行了廣泛深入的研究，對齲病病變的超微結(jié)構(gòu)的觀察以及免疫、生物齲病病變的超微結(jié)構(gòu)

4、的觀察以及免疫、生物化學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，人們對齲病的認(rèn)識化學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，人們對齲病的認(rèn)識有了很大的進(jìn)步。有了很大的進(jìn)步。齲病病因研究的重要里程碑齲病病因研究的重要里程碑n細(xì)菌在齲病發(fā)生中的重要作用被肯定；細(xì)菌在齲病發(fā)生中的重要作用被肯定；n糖在齲病發(fā)生中的作用得到了充分的證實(shí)；糖在齲病發(fā)生中的作用得到了充分的證實(shí)；n對牙菌斑的深入研究揭示了菌斑的性質(zhì)、對牙菌斑的深入研究揭示了菌斑的性質(zhì)、結(jié)構(gòu)和其中的代謝活動；結(jié)構(gòu)和其中的代謝活動；n建立了人工齲模型。建立了人工齲模型。四聯(lián)因素理論四聯(lián)因素理論n2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代由年代由NewbrunNewbrun在三聯(lián)因素論基礎(chǔ)上提在三聯(lián)因素

5、論基礎(chǔ)上提出的。出的。四聯(lián)因素理論四聯(lián)因素理論n基本論點(diǎn)基本論點(diǎn) 含糖食物進(jìn)入口腔后，在牙菌斑內(nèi)，經(jīng)致含糖食物進(jìn)入口腔后，在牙菌斑內(nèi)，經(jīng)致齲菌的作用，發(fā)酵產(chǎn)酸，酸從牙面結(jié)構(gòu)薄弱的齲菌的作用，發(fā)酵產(chǎn)酸，酸從牙面結(jié)構(gòu)薄弱的部位侵入，經(jīng)較長時間的作用，將牙齒的無機(jī)部位侵入，經(jīng)較長時間的作用，將牙齒的無機(jī)物溶解破壞從而產(chǎn)生齲病。物溶解破壞從而產(chǎn)生齲病。 必須具備以下重要條件必須具備以下重要條件a.a.致齲細(xì)菌致齲細(xì)菌 細(xì)菌在牙面代謝和致病的生態(tài)環(huán)境細(xì)菌在牙面代謝和致病的生態(tài)環(huán)境- -牙牙菌斑菌斑b.b.細(xì)菌進(jìn)行代謝活動和形成牙菌斑的物質(zhì)基礎(chǔ)細(xì)菌進(jìn)行代謝活動和形成牙菌斑的物質(zhì)基礎(chǔ)- -糖類糖類（食物食物

6、）；）；c.c.易感的牙齒（易感的牙齒（宿主宿主）；）； d.d.牙菌斑使細(xì)菌發(fā)酵糖產(chǎn)生的酸在牙面達(dá)到一定的牙菌斑使細(xì)菌發(fā)酵糖產(chǎn)生的酸在牙面達(dá)到一定的濃度（在臨界濃度（在臨界pHpH以下）和維持相當(dāng)長的以下）和維持相當(dāng)長的時間時間。1 細(xì)菌菌斑n主要致齲菌：變形鏈球菌n致齲特性：利用蔗糖的產(chǎn)酸能力耐酸能力對牙表面的附著能力牙菌斑牙菌斑(dental plaque)(dental plaque)是一種細(xì)菌性生物膜，是一種細(xì)菌性生物膜，是基質(zhì)包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙間是基質(zhì)包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體，不或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體，不能被

7、水沖去或漱掉。是細(xì)菌的微生態(tài)環(huán)境，細(xì)能被水沖去或漱掉。是細(xì)菌的微生態(tài)環(huán)境，細(xì)菌在這種環(huán)境中生長、發(fā)育、繁殖和衰亡，并菌在這種環(huán)境中生長、發(fā)育、繁殖和衰亡，并在其中進(jìn)行復(fù)雜的代謝活動。根據(jù)其所在的部在其中進(jìn)行復(fù)雜的代謝活動。根據(jù)其所在的部位分為齦上菌斑和齦下菌斑。齦上菌斑與齲病位分為齦上菌斑和齦下菌斑。齦上菌斑與齲病的關(guān)系密切，而齦下菌斑與牙周病的關(guān)系密切。的關(guān)系密切，而齦下菌斑與牙周病的關(guān)系密切。在條件適合時，細(xì)菌的代謝產(chǎn)物可造成牙體硬在條件適合時，細(xì)菌的代謝產(chǎn)物可造成牙體硬組織或牙周袋組織的破壞。組織或牙周袋組織的破壞。定義定義形成和發(fā)育形成和發(fā)育 牙菌斑的形成和發(fā)育是一個很復(fù)雜的牙菌斑的形

8、成和發(fā)育是一個很復(fù)雜的動態(tài)過程。從組織學(xué)上觀察，三階段動態(tài)過程。從組織學(xué)上觀察，三階段: :n獲得性膜的形成獲得性膜的形成n細(xì)菌在牙面的粘附和聚集細(xì)菌在牙面的粘附和聚集 n菌斑的成熟菌斑的成熟 獲得性膜（獲得性膜（acquired pellicle)acquired pellicle) 是細(xì)菌定居前，在牙面上最初沉積的一是細(xì)菌定居前，在牙面上最初沉積的一層唾液膜，是唾液糖蛋白選擇性粘附于層唾液膜，是唾液糖蛋白選擇性粘附于牙齒表面所形成的無細(xì)胞、無菌體的均牙齒表面所形成的無細(xì)胞、無菌體的均質(zhì)狀結(jié)構(gòu)。質(zhì)狀結(jié)構(gòu)。 形成的速度因人而異。刷牙后幾秒鐘形成的速度因人而異。刷牙后幾秒鐘形成，幾天后穩(wěn)定。形成

9、，幾天后穩(wěn)定。獲得性膜的功能獲得性膜的功能n修復(fù)和保護(hù)牙釉質(zhì)表面；修復(fù)和保護(hù)牙釉質(zhì)表面；n為釉質(zhì)提供有選擇的滲透性；為釉質(zhì)提供有選擇的滲透性；n改變牙面的性質(zhì)，影響特異性細(xì)菌對牙面的粘附；改變牙面的性質(zhì)，影響特異性細(xì)菌對牙面的粘附；n作為菌斑微生物的底物和營養(yǎng)。作為菌斑微生物的底物和營養(yǎng)。細(xì)菌在牙面的粘附和聚集細(xì)菌在牙面的粘附和聚集 細(xì)菌對牙面的黏附是菌斑形成的主要過程，包括兩個過細(xì)菌對牙面的黏附是菌斑形成的主要過程，包括兩個過程程: :n細(xì)菌對牙面的黏附，細(xì)菌對牙面的黏附，n細(xì)菌之間的相互黏附，即細(xì)菌的集聚。細(xì)菌之間的相互黏附，即細(xì)菌的集聚。 黏附黏附：最初定居的細(xì)菌是球菌，以后是絲狀菌，桿

10、：最初定居的細(xì)菌是球菌，以后是絲狀菌，桿狀菌和其它細(xì)菌。狀菌和其它細(xì)菌。 集聚集聚：黏附到獲得性膜上的細(xì)菌迅速生長、繁殖，：黏附到獲得性膜上的細(xì)菌迅速生長、繁殖，并集聚其它的細(xì)菌。并集聚其它的細(xì)菌。 集聚的方式集聚的方式：細(xì)菌之間的特異性結(jié)合：細(xì)菌之間的特異性結(jié)合 菌斑基質(zhì)成分促進(jìn)細(xì)菌的集聚菌斑基質(zhì)成分促進(jìn)細(xì)菌的集聚 菌斑的成熟菌斑的成熟 早期（質(zhì)地疏松）細(xì)菌的繁殖和集聚早期（質(zhì)地疏松）細(xì)菌的繁殖和集聚 細(xì)菌數(shù)細(xì)菌數(shù)量量 密度密度 滲透性滲透性 代謝底物代謝底物 有毒代謝有毒代謝產(chǎn)物產(chǎn)物 氧化還原電勢氧化還原電勢 厭養(yǎng)狀態(tài)厭養(yǎng)狀態(tài) 菌斑生態(tài)環(huán)境菌斑生態(tài)環(huán)境的改變的改變 結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變 重組重

11、組 菌斑深處的細(xì)菌斑深處的細(xì)菌（絲狀菌）與牙面垂直排列菌（絲狀菌）與牙面垂直排列 柵欄狀柵欄狀 柵欄狀結(jié)構(gòu)是成熟菌斑的主要標(biāo)志柵欄狀結(jié)構(gòu)是成熟菌斑的主要標(biāo)志 此結(jié)構(gòu)有利于細(xì)菌獲得營養(yǎng)和氧氣，并擴(kuò)大微生物的此結(jié)構(gòu)有利于細(xì)菌獲得營養(yǎng)和氧氣，并擴(kuò)大微生物的定居面積。定居面積。 菌斑的結(jié)構(gòu)菌斑的結(jié)構(gòu)平滑面菌斑平滑面菌斑n在光學(xué)顯微鏡下觀察，牙菌斑的基本結(jié)構(gòu)分為三層；在光學(xué)顯微鏡下觀察，牙菌斑的基本結(jié)構(gòu)分為三層； 菌斑菌斑- -牙界面牙界面 獲得性膜獲得性膜 緊貼牙面，是一層無細(xì)胞的均質(zhì)結(jié)構(gòu)。緊貼牙面，是一層無細(xì)胞的均質(zhì)結(jié)構(gòu)。主要由吸附于牙面的唾液粘蛋白即獲得性膜構(gòu)成，有些包括主要由吸附于牙面的唾液粘蛋

12、白即獲得性膜構(gòu)成，有些包括牙齒發(fā)育遺留下的釉小皮；牙齒發(fā)育遺留下的釉小皮；中間層中間層 牙菌斑的主要組成部分，由球菌、絲狀菌和桿菌組成，牙菌斑的主要組成部分，由球菌、絲狀菌和桿菌組成， 結(jié)構(gòu)致密。絲狀菌彼此平行，與牙面垂直，其間堆積廣大量結(jié)構(gòu)致密。絲狀菌彼此平行，與牙面垂直，其間堆積廣大量的的G+G+和和G-G-球菌、短桿菌，形成柵欄狀結(jié)構(gòu)；球菌、短桿菌，形成柵欄狀結(jié)構(gòu)；表層表層 主要由主要由G+G+和和G-G-球菌、短桿菌和上皮細(xì)胞組成。細(xì)菌排球菌、短桿菌和上皮細(xì)胞組成。細(xì)菌排列不規(guī)則，結(jié)構(gòu)疏松，厚度不一。列不規(guī)則，結(jié)構(gòu)疏松，厚度不一。 “玉米棒玉米棒”結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)2 食 物n食物的成分糖、纖維

13、素、維生素、礦物質(zhì)等。n物理性能硬度、精細(xì)程度、粘附性等。n產(chǎn)酸性影響糖致齲力的因素影響糖致齲力的因素n 糖的種類不同種類糖致齲力不同糖的種類不同種類糖致齲力不同 蔗糖蔗糖 葡萄糖葡萄糖 乳糖、麥芽糖、果糖乳糖、麥芽糖、果糖 山梨醇、山梨醇、 甘露糖甘露糖n糖的攝入量糖的攝入量 呈正相關(guān)呈正相關(guān)n糖的物理性狀糖的物理性狀n 給糖的時間、方式和頻率給糖的時間、方式和頻率n 糖的唾液清除率糖在唾液中的含量隨時間延長糖的唾液清除率糖在唾液中的含量隨時間延長而減少而減少 3 3、易感宿主、易感宿主（1 1）牙齒）牙齒1)1)牙齒抗齲力的表現(xiàn)形式牙齒抗齲力的表現(xiàn)形式n 解剖形態(tài)：完整、光滑的外形解剖形態(tài)

14、：完整、光滑的外形n 理化結(jié)構(gòu)：高度礦化的致密表面結(jié)構(gòu)，含有理化結(jié)構(gòu)：高度礦化的致密表面結(jié)構(gòu)，含有 抗齲的微量元素抗齲的微量元素n 排列和位置：排列整齊，滯留區(qū)少排列和位置：排列整齊，滯留區(qū)少2)2)影響牙齒抗齲力的因素影響牙齒抗齲力的因素n 牙齒萌出以前全身疾病遺傳因素的影響牙齒萌出以前全身疾病遺傳因素的影響n 牙齒萌出以后再礦化，提高牙齒的抗齲力牙齒萌出以后再礦化，提高牙齒的抗齲力（2 2）唾液）唾液1)1)唾液的抗齲作用唾液的抗齲作用n 機(jī)械清潔作用機(jī)械清潔作用n 緩沖作用緩沖作用n 抑菌作用抑菌作用n 再礦化作用再礦化作用 宿主的抗齲力主要表現(xiàn)在口腔局部的牙和宿主的抗齲力主要表現(xiàn)在口腔

15、局部的牙和唾液的抗齲力，而全身因素如營養(yǎng)、全身唾液的抗齲力，而全身因素如營養(yǎng)、全身疾病、內(nèi)分泌、遺傳、礦物質(zhì)和微量元素，疾病、內(nèi)分泌、遺傳、礦物質(zhì)和微量元素，精神、神經(jīng)等因素可通過牙和唾液的抗齲精神、神經(jīng)等因素可通過牙和唾液的抗齲力而間接影響齲病的發(fā)生。力而間接影響齲病的發(fā)生。 4 4、時間因素、時間因素（1 1）齲病的發(fā)生和發(fā)展是一個相當(dāng)慢長的過程，）齲病的發(fā)生和發(fā)展是一個相當(dāng)慢長的過程， 初期到洞的形成需初期到洞的形成需1818個月時間；個月時間；（2 2）周期性患病率曲線，牙萌出后）周期性患病率曲線，牙萌出后2-42-4年；年；（3 3）齲敏感年齡）齲敏感年齡2-142-14歲；歲；（4

16、 4）菌斑發(fā)育成致齲菌斑需要時間。）菌斑發(fā)育成致齲菌斑需要時間。 一 按進(jìn)展速度分n急性齲猛性齲n慢性齲靜止齲n繼發(fā)齲(一) 急性齲n多見兒童和青年人；n病變進(jìn)展快；n色淺質(zhì)軟，易去除；n壞死區(qū)多；n修復(fù)性牙本質(zhì)少，易發(fā)生牙髓病變。猛性齲(二) 慢性齲n多見于成人；n病變進(jìn)展慢；n色深質(zhì)硬，難去除；n壞死區(qū)少；n修復(fù)性牙本質(zhì)多。靜止齲(三) 繼發(fā)齲n齲壞未去凈 ；n充填材料與牙體組織不密合；n充填物邊緣或窩洞周圍的牙體組織破裂 。二 按解剖部位分類1 窩溝齲n部位：后牙牙合面、磨牙頰溝、上前牙舌側(cè)窩。2 平滑面齲n鄰面齲：近遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)處。n頸部齲：牙頰、舌面，靠近釉牙骨質(zhì)處。3 根面齲n老年人牙列，牙根的頰面和舌面。窩溝齲窩溝齲三 按病變深度分類 1 淺 齲 2 中 齲 3 深 齲這一分類方法臨床上最適用，將在齲病診斷章節(jié)詳細(xì)介紹。一 齲病診斷n問診概念：激發(fā)痛概念：激發(fā)痛n視診n探診n牙髓活力測試nX線檢查n新進(jìn)展透照透透 照照牙牙釉質(zhì)或骨質(zhì)釉質(zhì)或骨質(zhì)白