腦出血急性期血壓管理控制（課堂PPT）

1、1222022-6-22l腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH）在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。在西方國家中，占所有腦卒中患者的10-30%，我國的比例更高，為18.8-47.6%。l腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過70%的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室。腦出血也導(dǎo)致了沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2003年我國統(tǒng)計顯示腦出血的直接醫(yī)療費(fèi)用為137.2億/年。32022-6-22lICH是一種臨床急癥，迅速診斷和慎重處理十分重要，因?yàn)镮CH發(fā)病后幾小時內(nèi)早期惡化很常見。約20%的ICH患者在急救醫(yī)療服務(wù)初步評估至醫(yī)院急診的過程中，格拉斯哥昏迷

2、評分下降2分，另有15-23%患者在院后的最初幾小時內(nèi)病情繼續(xù)惡化。42022-6-22l在ICH急性期，由于應(yīng)激、疼痛、顱內(nèi)壓增高等原因，血壓升高十分常見，而高收縮壓與ICH后血腫增大、神經(jīng)功能惡化、殘疾和死亡均相關(guān)l急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT）和急性腦出血抗高壓研究（ATACH）為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)52022-6-22l是一項期臨床試驗(yàn)，為發(fā)病6h內(nèi)收縮壓在150mmHg-220mmHg的ICH患者l其中實(shí)驗(yàn)組接受早期強(qiáng)化降壓（1h內(nèi)將血壓降至140mmHg以下并維持7d），對照組，接受標(biāo)準(zhǔn)治療（將血壓維持在180mmHg以下）；62022-6-22Ande

3、rson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365. 雖然主要臨床終點(diǎn)90天時的死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS 3-6) 無差別，但次要終點(diǎn)分析提示生存者的軀體功能恢復(fù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量都得到改善； 72022-6-22結(jié)果結(jié)果強(qiáng)化降壓強(qiáng)化降壓N=500N=500標(biāo)準(zhǔn)降壓標(biāo)準(zhǔn)降壓N=500N=500調(diào)整后的調(diào)整后的RRRR（95%CI95%CI）血腫擴(kuò)大33%增長85/450(18.9%)104/426（24.4%）0.78（0.58，1.03）P=0.08 入組的受試者是收縮壓180mmHg，GCS5分且血腫體積60ml以內(nèi)的患者，發(fā)病4.5h內(nèi)隨

4、機(jī)后分配到強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組，發(fā)病24h進(jìn)行CT檢查，記錄治療期間的SAE，第90天進(jìn)行mRS評分； 強(qiáng)化降壓組：目標(biāo)SBP110-139mmHg；治療對照組：目標(biāo)SBP140-179mmHg結(jié)論：結(jié)論： 強(qiáng)化降壓治療卻可以減少患者的血腫擴(kuò)大強(qiáng)化降壓治療卻可以減少患者的血腫擴(kuò)大82022-6-22結(jié)果結(jié)果強(qiáng)化降壓強(qiáng)化降壓N=500N=500標(biāo)準(zhǔn)降壓標(biāo)準(zhǔn)降壓N=500N=500未調(diào)整的未調(diào)整的RRRR（95%CI95%CI）1 1調(diào)整后的調(diào)整后的RRRR（95%CI95%CI）1,21,2死亡或嚴(yán)重殘疾數(shù)目/總數(shù)（%）186/481（38.7%）181/480（37.7%）1.02（0.83

5、，1.25）P=0.841.04（0.85，1.27）P=0.72結(jié)果結(jié)果強(qiáng)化降壓強(qiáng)化降壓N=500N=500標(biāo)準(zhǔn)降壓標(biāo)準(zhǔn)降壓N=500N=500調(diào)整后的調(diào)整后的RRRR（95%CI95%CI）血腫擴(kuò)大33%增長85/450(18.9%)104/426（24.4%）0.78（0.58，1.03）P=0.0872小時內(nèi)與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件8/500（1.6%）6/500（1.2%）1.37（0.47，3.95）P=0.563個月內(nèi)任意嚴(yán)重不良事件128/500（25.6%）100/500（20%）1.30（1.00，1.69）P=0.05隨機(jī)化后7天內(nèi)，腎臟不良事件發(fā)生率，強(qiáng)化降壓組VS.標(biāo)

6、準(zhǔn)治療組：9% VS.4% P=0.002ATACH2結(jié)果顯示：有效性：強(qiáng)化降壓雖然可以減少血腫擴(kuò)大，但不能改善死亡或嚴(yán)重殘疾；安全性：強(qiáng)化降壓雖然在72h內(nèi)與治療相關(guān)的SAE和標(biāo)準(zhǔn)降壓組無差異，但是3個月內(nèi)任意SAE明顯高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組，隨機(jī)化后7天內(nèi)腎臟AE明顯高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組；92022-6-22歐洲卒中組織會議（ESOC2016）會議上，ATACH 2作者指出：將INTERACT2和ATACH-2的結(jié)果放在一起，我們可以說，一些降壓標(biāo)準(zhǔn)（降至140mmHg）是理想的，并且應(yīng)當(dāng)繼續(xù)維持這一標(biāo)準(zhǔn)，但是我們并不需要非常激進(jìn)地嘗試將血壓降至120mmHg或更低水平。102022-6-22ICH血壓

7、管理1.收縮壓在150到220 mm Hg 的腦出血病人和沒有急性降壓治療的禁忌癥，急性期降低收縮壓到降低收縮壓到140 mm Hg 140 mm Hg 是安全的是安全的（I I類，類，A A級證據(jù)）級證據(jù)）和能有效地改善功能有效地改善功能結(jié)局（能結(jié)局（IIaIIa類，類，B B級證據(jù)）級證據(jù)）。（根據(jù)前一版指南修改）2.收縮壓220 mm Hg 的腦出血病人,考慮采用連續(xù)的靜脈用藥和頻繁的血壓監(jiān)測來強(qiáng)化降低血壓是合理的（IIb類，C級證據(jù)）。（新推薦）美國自發(fā)性腦出血的管理指南（美國自發(fā)性腦出血的管理指南（20152015）112022-6-22ICH ICH 復(fù)發(fā)的預(yù)防復(fù)發(fā)的預(yù)防1.所有

8、ICH 患者均應(yīng)控制血壓（類推薦， A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。ICH 發(fā)生后應(yīng)立即給予控制血壓的措施（類推薦， A 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容容）。長期血壓控制目標(biāo)為 130/80 mmHg 是合理的（IIa 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）美國自發(fā)性腦出血的管理指南（美國自發(fā)性腦出血的管理指南（20152015）122022-6-22132022-6-22 腦出血患者急性期血壓升高可以引起持續(xù)的腦出血患者急性期血壓升高可以引起持續(xù)的活動性出血，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大活動性出血，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大 Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367. .051015

9、20253035140 mmHg160 mmHg血腫擴(kuò)大率(%)9%30%P=0.025142022-6-223小時內(nèi)發(fā)生腦出血的，SBP180mmHg，NIHSS評分的中位數(shù)13分（8-17），血腫體積60ml,無腦室出血和平均年齡65歲的211例患者接受靜脈抗高血壓藥物治療，達(dá)標(biāo)時間在30min左右，并維持SBP至120-160mmHg。達(dá)成收縮壓135 mm Hg 相比145 mm Hg，神經(jīng)功能惡化和血腫擴(kuò)張以及不良預(yù)后的患者比例都更少；同時隨著達(dá)成收縮壓每增加10mmHg，神經(jīng)功能惡化、血腫擴(kuò)張及不良預(yù)后的風(fēng)險越高；152022-6-22l腦出血后常常導(dǎo)致繼發(fā)腦水腫的發(fā)生，ICH導(dǎo)致

10、血腫周圍組織水腫常在3小時內(nèi)發(fā)生，并在72小時內(nèi)加重。腦出血后血壓升高所帶來的腦灌注壓上升不僅可促進(jìn)血腫增大，還可加劇腦水腫，加重患者繼發(fā)性腦損傷，惡化病情。Spengos K，et al.Eur Neurol，2006，55：123135162022-6-223.914.815.636.484.775.6501234567強(qiáng)化降壓治療組標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組mLmL血腫周圍水腫的絕對體積增長血腫周圍水腫的絕對體積增長通過調(diào)節(jié)基線血腫位置和通過調(diào)節(jié)基線血腫位置和體積，強(qiáng)化降壓治療組基體積，強(qiáng)化降壓治療組基線平均線平均PHEPHE體積為體積為2.47mL2.47mL，標(biāo)準(zhǔn)降壓治療，標(biāo)準(zhǔn)降壓治療組為組為2

11、.67mL2.67mL，差異無統(tǒng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；計學(xué)意義；在腦出血發(fā)作到第一次在腦出血發(fā)作到第一次CTCT的時間后，強(qiáng)化降壓的時間后，強(qiáng)化降壓治療組的治療組的PHEPHE的絕對體積的絕對體積增長為增長為4.77mL4.77mL（95%CI 95%CI 3.91-5.633.91-5.63），），標(biāo)準(zhǔn)降壓標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組為對照組為5.65mL5.65mL（95%CI 4.81-6.4895%CI 4.81-6.48）；）； 0.880.88mLmL,95%CI 0.03,95%CI 0.03- -1.71mL1.71mL; P; P=0.04=0.04Yang J, et al. Stroke

12、. 2015 Feb 24. pii: STROKEAHA.114.007154. Epub ahead of printthe INTERACT Investigators強(qiáng)化降壓治療組強(qiáng)化降壓治療組PHEPHE的增加較標(biāo)準(zhǔn)降壓治療的增加較標(biāo)準(zhǔn)降壓治療組增加幅度明顯降低組增加幅度明顯降低172022-6-22l腦出血后血腫形成、血腫增大和血腫周圍水腫。這3個階段都可通過占位效應(yīng)導(dǎo)致ICP增高，結(jié)果在代償期引起腦組織移位，失代償期則腦疝形成。正是基于這種擔(dān)心，我們強(qiáng)調(diào)應(yīng)對腦出血后高血壓進(jìn)行處理。Mayer SA，et a1N Engl J Med，2005，352：777-785.強(qiáng)化降壓能夠

13、顯著減少血腫形成、血腫增大以及血腫周圍水腫ICP增高風(fēng)險降低腦疝形成風(fēng)險降低，腦出血預(yù)后良好182022-6-22192022-6-22Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.7575例自發(fā)性腦出血患者的基線例自發(fā)性腦出血患者的基線SBPSBP150mmHg150mmHg，發(fā)病后，發(fā)病后24h24h內(nèi)隨機(jī)分配為降壓目內(nèi)隨機(jī)分配為降壓目標(biāo)標(biāo)SBPSBP150mmHg150mmHg組與組與SBPSBP180mmHg180mmHg組，血腫體積組，血腫體積: 25.6: 25.6 30.8 30.8 v vs s 26.926.9 25.2 25.2 m

14、LmL，隨機(jī)化后，隨機(jī)化后2h CT2h CT灌注成像，主要終點(diǎn)為血腫周圍腦組織灌注成像，主要終點(diǎn)為血腫周圍腦組織1 1厘米內(nèi)厘米內(nèi)的相對腦血流的相對腦血流( (rCBFrCBF) )150mmHg組基線SBP：18220 mmHg180mmHg組基線SBP：18425 mmHgP=0.60150mmHg組治療2h后SBP：14019 mmHg180mmHg組治療2h后SBP：16212 mmHgP0.0010.860.120.890.0900.511.52150mmHg180mmHgP=0.19rCBF(mL/100 g 每分鐘)1201301401501601701801902000153

15、04560 7590 105120時間(分)收縮壓(mmHg)150mmHg180mmHg*：各時間點(diǎn)兩組間比較具有顯著差異結(jié)果：降壓至結(jié)果：降壓至1401401919并不影響血腫周圍相對腦血流量并不影響血腫周圍相對腦血流量202022-6-22結(jié)論：結(jié)論：ICHICH后快速后快速BPBP降低不減少血腫周圍腦組織的降低不減少血腫周圍腦組織的CBFCBF，這些生理數(shù)據(jù)支，這些生理數(shù)據(jù)支持持ICHICH后急性和積極降壓的安全性后急性和積極降壓的安全性線性回歸分析顯示，無論線性回歸分析顯示，無論SBPSBP150mmHg150mmHg或或180mmHg180mmHg，均與血，均與血腫外周相對腦血流量

16、變化無相關(guān)性腫外周相對腦血流量變化無相關(guān)性1.21.00.80.60.40.20.0-150-100-50050收縮壓變化(mmHg)150 mmHg180 mmHg150 mmHg180 mmHgSBP150mmHg與rCBF相關(guān)性：R=0.00005；95%CI，-0.001 to 0.001SBP180mmHg與rCBF相關(guān)性：R=0.000；95%CI，-0.001 to 0.001 Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.212022-6-22死亡原因死亡原因強(qiáng)化降壓強(qiáng)化降壓組組(N=1394)標(biāo)準(zhǔn)降壓對照標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組組(N=1421

17、)P值值原發(fā)原發(fā)ICH事件直接作事件直接作用用103 (7.4)111 (7.8)0.67心血管疾病心血管疾病 14 (1.0) 15 (1.1)0.90 ICH 0 (0.0) 2 (0.1) 缺血/未分類型中風(fēng) 1 (0.1) 1 (0.1) 急性心肌梗塞(MI)/冠狀動脈事件/其他 3 (0.2) 1 (0.1) 其他血管疾病 2 (0.1) 2 (0.1) 其他心臟病 8 (0.6) 9 (0.6)非心血管疾病非心血管疾病50 (3.6)45 (3.2)0.54 腎衰竭 2 (0.1) 2 (0.1) 呼吸道感染17 (1.2)12 (0.8) 膿毒癥(包括其他感染) 6 (0.4)

18、4 (0.3) 非血管醫(yī)療25 (1.8)27 (1.9)22非致命性嚴(yán)重不良事件(SAEs), n(%)嚴(yán)重不良事件嚴(yán)重不良事件強(qiáng)化降壓組強(qiáng)化降壓組(N=1399)標(biāo)準(zhǔn)降壓對照標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組組(N=1430)P值值原發(fā)原發(fā)ICH事件直接作用事件直接作用 47 (3.4)55 (3.8)0.49心血管疾病心血管疾病 37 (2.6)41 (2.9)0.72 ICH 4 (0.3) 4 (0.3) 缺血/未分類型的中風(fēng) 8 (0.6) 8 (0.6) 急性心肌梗塞(MI)/冠狀動脈事件/其他 5 (0.4) 5 (0.3) 其他血管病13 (0.9)14 (1.0) 其他心臟病 9 (0.6)12 (0.8)非心血管疾病非心血管疾病160 (11.4)152 (10.6)0.49 腎衰竭 5 (0.4) 7 (0.5) 嚴(yán)重低血壓嚴(yán)重低血壓 7 (0.5) 8 (0.6)0.83 呼吸道感染 48 (3.4)53 (3.7) 膿毒癥(包括其他感染) 21 (1.5)20 (1.4) 非血管醫(yī)療/損傷 132 (9.4)125 (8.7)INTERACT 2INTERACT 2研究：研究：強(qiáng)化降壓不增加死亡或損害2022-6-22INTERACT2 41%