王擁軍-缺血性卒中診斷思路

1、王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院1判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間FASTFacial Weakness (面部無(wú)力） 能笑嗎？ 嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無(wú)力） 雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語(yǔ)言問(wèn)題） 能清楚說(shuō)話和理解語(yǔ)言嗎？Test all three symptoms （檢查上述所有癥狀）基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略9判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略容易混淆的疾病1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.暈厥有 Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下

2、腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈10基于不同發(fā)病時(shí)間CT平掃判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間高密度：腦出血低密度：腦梗死的處理策略11基于不同發(fā)病時(shí)間MRI判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間梯度回波：腦出血DWI：腦梗死的處理策略13缺血早期征象判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？腦卒中嚴(yán)重程度?是否適合溶栓治療發(fā)病時(shí)間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間14發(fā)病時(shí)間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間依據(jù)發(fā)病時(shí)間分類判定是否卒中？發(fā)病4.5-9h發(fā)病

3、4.5h內(nèi)發(fā)病9h以上是否適合溶栓治療15發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)判定有無(wú)靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓發(fā)病4.59小時(shí)多模式影像學(xué)判定有無(wú)可挽救腦組織（半暗帶）靜脈或動(dòng)脈溶栓發(fā)病9小時(shí)以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)169H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)17天壇醫(yī)院缺血性卒中的病因心瓣膜病20%左心室栓子主動(dòng)脈弓斑塊頸動(dòng)脈狹窄引起血流下降頸動(dòng)脈斑塊引起動(dòng)脈源性栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化穿支動(dòng)脈病變Frontiers in Neurology 2011;2:1-5CISS大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化顱

4、內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制心源性卒中(CS)穿支動(dòng)脈疾病(PAD)其他病因(OE)病因不確定(UE)病因分型發(fā)病機(jī)制分型CISS病因各型比例分布LAA：大動(dòng)脈粥樣硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支動(dòng)脈疾病；OE：其他病因；UE：病因不明顱內(nèi)外LAA發(fā)病機(jī)制各型比例分布穿支：載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支；栓塞：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞；低灌：低灌注/栓子清除下降；混合：上述三種機(jī)制任意兩種或三種的組合。9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢問(wèn)病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查腦血

5、管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查18發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間演變由坐位臥位變?yōu)橹绷⑽谎鲃?dòng)力學(xué)機(jī)制發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間演變 血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制 栓塞 PFO 血流動(dòng)力學(xué) 血流動(dòng)力學(xué)栓塞嘔吐腹瀉后情緒激動(dòng)后長(zhǎng)距離旅游后血壓下降心臟導(dǎo)管20發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間演變 穿支動(dòng)脈疾病 動(dòng)脈源性栓塞 心源性栓塞 大的動(dòng)脈栓塞 穿支動(dòng)脈疾病 動(dòng)脈源性栓塞 血流動(dòng)力學(xué) 存在其他惡化機(jī)制 血流動(dòng)力學(xué)短暫性完全型好轉(zhuǎn)型進(jìn)展型波動(dòng)型219H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢問(wèn)病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全

6、身血管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查2223頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈1. 搏動(dòng)強(qiáng)度2. 對(duì)稱性3. 異常搏動(dòng)感雙側(cè)血壓24269H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢問(wèn)病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查2728Vascular TerritoriesA. 皮層梗死流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B. 皮層下梗死：栓塞C. 多發(fā)皮層：栓塞（動(dòng)脈源性可能性大）D. 低灌注梗死9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢問(wèn)病史臨床神

7、經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查42狹窄程度局部血流動(dòng)力學(xué)斑塊易損性血管反應(yīng)性43狹窄程度斑塊易損性局部血流動(dòng)力學(xué)血管反應(yīng)性腦動(dòng)脈狹窄的診斷方法頸動(dòng)脈彩超TCDCTAMRADSA449H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢問(wèn)病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查67頸動(dòng)脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分踝臂指數(shù)超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈血管反應(yīng)性9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于

8、病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢問(wèn)病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查72主要危險(xiǎn)來(lái)源 房顫 新近心肌梗死 既往心肌梗死（左心室室壁瘤） 心肌病 心臟腫物 心臟內(nèi)血栓 心臟內(nèi)腫瘤 Fibroelastoma Marantic vegetations 風(fēng)濕性瓣膜?。ǘ獍戟M窄） 心內(nèi)膜炎 機(jī)械瓣膜置換次要和不肯定危險(xiǎn)來(lái)源 二尖瓣脫垂 二尖瓣鈣化 鈣化性主動(dòng)脈狹窄 Atrialseptal aneurysm PFO Giant Lamblsexcrescences731.2.3.4.5.6.7.突然發(fā)作的卒中癥狀

9、，尤其是無(wú)TIA病史、嚴(yán)重首次卒中的房顫患者。年長(zhǎng)嚴(yán)重卒中（NIHSSS10；年齡 70歲)。既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞1. 空間多發(fā) (前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死)2. 時(shí)間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死MCA高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）European Journal of Echocardiography (2010) 11, 46147674普通心電圖和多次心電心電監(jiān)測(cè)心電Holter遠(yuǎn)程心電（telemeter)記錄78MCA高密度影雙側(cè)梗死（右MCA，左ACA)European Journal of Echocardiography (2010) 11, 46147682缺血性腦血管病栓塞性病灶STAF/LADS評(píng)分提示心源性原因心臟節(jié)律和心臟結(jié)構(gòu)檢查提示血管