感染性心內(nèi)膜炎規(guī)范化治療楊艷敏

1、感染性心內(nèi)膜炎規(guī)范化治療楊艷敏概 述 發(fā)病率不高（1.71.76.26.21010萬人年），死亡率居高不下（16162525） 在過去3030年中發(fā)病率沒有降低，反而有上升趨勢(shì)更多醫(yī)療診斷技術(shù)方法的應(yīng)用心臟手術(shù)的開展介入治療的增加靜脈藥癮者的增加人口老齡化 不是一個(gè)單一疾病 2009ESC2009ESC版指南（建議更多是基于專家建議）第1頁/共35頁流行病學(xué)的變化 發(fā)生IE平均年齡增大 風(fēng)濕性瓣膜病比例降低 人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無器質(zhì)性心臟病患者明顯增多 醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見 超聲檢出贅生物明顯提高 因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加 初發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎存活率較以前

2、提高第2頁/共35頁IEIE的致病菌變化 草綠色鏈球菌感染減少，而金葡菌感染增加，厭氧菌及條件致病菌不少見 隨著靜脈吸毒、醫(yī)源性IE的增加，都使口腔鏈球菌的感染比例下降，而金葡球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、牛鏈球菌感染比例升高 院內(nèi)感染與社區(qū)獲得性IE的致病菌明顯不同社區(qū)獲得性IE仍以鏈球菌為主院內(nèi)感染IE以金葡菌和腸球菌為主第3頁/共35頁IEIE分類第4頁/共35頁IEIE分類第5頁/共35頁改良的DukeDuke診斷標(biāo)準(zhǔn) Clin Infect Dis 2000;30:633638.第6頁/共35頁血培養(yǎng) 血培養(yǎng)是診斷IEIE最直接可靠證據(jù) 未用抗生素者，于入院第1d1d在3h3h內(nèi)

3、每隔1h1h取不同部位靜脈血做血培養(yǎng)3 3次，如次日未見病原微生物生長(zhǎng)應(yīng)再重復(fù)取血3 3次后行抗生素治療 血培養(yǎng)不需在體溫高時(shí)取血，已用過抗生素的患者如屬非急性起病者，可暫?？股刂委? 27 d7 d后做血培養(yǎng) 取血要充足成人l0 rn1l0 rn1大齡兒童5 57 ml7 ml，嬰幼兒l l5 ml5 ml 需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)第7頁/共35頁超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖已成為早期診斷、明確并發(fā)癥、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后必不可少的檢查 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查(TEE)診斷IE敏感性明顯優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查(TTE) TTE贅生物檢出率為4063 ，而TEE為 90100，并可檢出20 mm 和真菌感染

4、是死亡預(yù)測(cè)因素 HIV-感染患者, CD4 計(jì)數(shù)200 cells/mL 具有預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值第24頁/共35頁右側(cè)心內(nèi)膜炎第25頁/共35頁治愈標(biāo)準(zhǔn) IEIE患者如經(jīng)早期診斷，及時(shí)有效的抗生素治療，多數(shù)患者可獲細(xì)菌學(xué)治愈。治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，腫大的脾臟縮小，疲乏無力 等不適癥狀消失達(dá)46 46 周每2 2周做一次血培養(yǎng)，均呈陰性結(jié)果持續(xù)2 2個(gè)月尿常規(guī)檢查正常 大約1010的IEIE患者，在IEIE治愈后數(shù)月至數(shù)年后再次發(fā)生IEIE，常見于人工瓣膜置換者第26頁/共35頁小 結(jié) IEIE是一種嚴(yán)重危及生命的疾病 超聲及血培養(yǎng)的檢查在診斷和治療策略的選擇中中起了重要作用 足量、長(zhǎng)療程、敏感抗菌素治

5、療是關(guān)鍵，近半數(shù)患者需結(jié)合 手術(shù)治療 第27頁/共35頁謝謝第28頁/共35頁IEIE分類第29頁/共35頁改良的DukeDuke診斷標(biāo)準(zhǔn) Clin Infect Dis 2000;30:633638.第30頁/共35頁血培養(yǎng) 血培養(yǎng)是診斷IEIE最直接可靠證據(jù) 未用抗生素者，于入院第1d1d在3h3h內(nèi)每隔1h1h取不同部位靜脈血做血培養(yǎng)3 3次，如次日未見病原微生物生長(zhǎng)應(yīng)再重復(fù)取血3 3次后行抗生素治療 血培養(yǎng)不需在體溫高時(shí)取血，已用過抗生素的患者如屬非急性起病者，可暫?？股刂委? 27 d7 d后做血培養(yǎng) 取血要充足成人l0 rn1l0 rn1大齡兒童5 57 ml7 ml，嬰幼兒l

6、l5 ml5 ml 需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)第31頁/共35頁抗菌素治療原則 病程要足夠長(zhǎng)，一般為4-6 4-6 周，如血培養(yǎng)持續(xù)陽性, ,有并發(fā)癥者療程延長(zhǎng)至8 8周以上 通常維持的抗生素血濃度在殺菌水平的8 8倍以上 應(yīng)以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選用抗生素，如結(jié)果未報(bào)或不能確定致病菌時(shí)可行經(jīng)驗(yàn)給藥 應(yīng)選擇殺菌類抗菌素第32頁/共35頁人工瓣膜IE 人工瓣膜心內(nèi)膜炎（Prosthetic valve Prosthetic valve endocarditis, PVE)endocarditis, PVE)是IEIE中的重癥，占換瓣患者的1 16 6，發(fā)生率約為0.3 0.3 1.2 /1.2 /病人年 PVEPVE仍然存在診斷，治療困難，預(yù)后差，在經(jīng)驗(yàn)豐富的單位其死亡率仍高達(dá)222246 46 診斷仍基于超聲及血培養(yǎng)，但較少陽性發(fā)現(xiàn) DukeDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于診斷NVENVE的敏感性70708080，但對(duì)于PVEPVE的敏感性較低