護(hù)理不良事件分析討論

1、 安全小組：清風(fēng)安全小組：清風(fēng) 哈哈！哈哈！今天就要上班了，今天就要上班了，有活干才會(huì)有飯吃！有活干才會(huì)有飯吃！ 護(hù)理工作與病人安全關(guān)系護(hù)理工作與病人安全關(guān)系 非常密切非常密切 有研究表明，臨床護(hù)理工作與病有研究表明，臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)，如：病人搶救人安全相關(guān)性指標(biāo)，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥、臥床病人成功率、病人的并發(fā)癥、臥床病人壓瘡、給藥錯(cuò)誤等等有密切關(guān)系。壓瘡、給藥錯(cuò)誤等等有密切關(guān)系。發(fā)生護(hù)理不良事件的類別發(fā)生護(hù)理不良事件的類別: :( (一一) ) 給藥錯(cuò)誤（包括種類錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤（包括種類錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、 途徑錯(cuò)誤）；途徑錯(cuò)誤）；( (二二) ) 操作失

2、誤；操作失誤；( (三三) ) 發(fā)生壓瘡；發(fā)生壓瘡；( (四四) ) 管路脫出；管路脫出；( (五五) ) 病人跌倒墜床；病人跌倒墜床；( (六六) ) 服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。 發(fā)生護(hù)理不良事件的影響發(fā)生護(hù)理不良事件的影響增加增加病人痛苦病人痛苦延長延長病人住院時(shí)間病人住院時(shí)間增加增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響影響護(hù)理團(tuán)隊(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)影響影響醫(yī)院形象醫(yī)院形象護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件定義不良事件不良事件定義（定義（medical adverse event）是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)）是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，院運(yùn)行過程中

3、， 任何可能影響病人的任何可能影響病人的診療結(jié)果、診療結(jié)果、 增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件包人身安全的因素和事件。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。報(bào)告范圍：報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。圍。 不良事件的等級(jí)不良事件的等級(jí)級(jí)事件（警告事件）：級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死非預(yù)期的死

4、亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。永久性功能喪失。 級(jí)事件（不良后果事件）：級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。身造成的病人機(jī)體與功能損害。 不良事件的等級(jí)不良事件的等級(jí)級(jí)事件（未造成后果事件）：級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。不需任何處理可完全康復(fù)。級(jí)事件（隱患事件）：級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)由于及

5、時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。 護(hù)理不良事件上報(bào)流程5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔 510分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認(rèn)真記錄患者搶救過程。、認(rèn)真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。發(fā)生護(hù)理不良事件發(fā)生護(hù)理不良事件 上報(bào)病房護(hù)士長上報(bào)病房護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部上報(bào)護(hù)理部相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況并跟蹤事件發(fā)展情

6、況必要時(shí)上報(bào)分管院長必要時(shí)上報(bào)分管院長向護(hù)理部主任匯報(bào)情況向護(hù)理部主任匯報(bào)情況根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理工作流根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，程、預(yù)案、程序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施。積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通做好病人及家屬的安撫和溝通工作工作密切觀察病情變化密切觀察病情變化我院第四季度不良事件分析（排名）我院第四季度不良事件分析（排名）第一位：患者跌倒第一位：患者跌倒6例例第二位：給藥錯(cuò)誤第二位：給藥錯(cuò)誤5例例第三位：管道脫落第三位：管道脫落4例例第四位：燙傷第四位：燙傷2例例第五位：病人走失第五位：病人走失1例例第六位：

7、漏執(zhí)行治療第六位：漏執(zhí)行治療1例例第七位：操作不當(dāng)致皮膚破損第七位：操作不當(dāng)致皮膚破損1例例 共共20例例患者跌倒原因分析患者跌倒原因分析病人入院時(shí)，護(hù)士未進(jìn)行全面評(píng)估病人；病人入院時(shí)，護(hù)士未進(jìn)行全面評(píng)估病人；安全意識(shí)薄弱，防跌倒措施不力；安全意識(shí)薄弱，防跌倒措施不力；環(huán)境設(shè)施欠安全；環(huán)境設(shè)施欠安全；健康宣教欠全面、欠針對性；健康宣教欠全面、欠針對性；未嚴(yán)格落實(shí)管床職責(zé)；未嚴(yán)格落實(shí)管床職責(zé)；陪護(hù)對跌倒知識(shí)、措施依從性不足陪護(hù)對跌倒知識(shí)、措施依從性不足給藥錯(cuò)誤分類給藥錯(cuò)誤分類病人錯(cuò)誤病人錯(cuò)誤藥物錯(cuò)誤藥物錯(cuò)誤時(shí)間錯(cuò)誤時(shí)間錯(cuò)誤劑量錯(cuò)誤劑量錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤遺漏遺漏給藥錯(cuò)誤及遺漏執(zhí)行治療原因

8、分析給藥錯(cuò)誤及遺漏執(zhí)行治療原因分析個(gè)人因素個(gè)人因素占67.9 ；查對制度執(zhí)行不到位；查對制度執(zhí)行不到位；藥物調(diào)配錯(cuò)誤；藥物調(diào)配錯(cuò)誤； 給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤 ：護(hù)理人員缺乏責(zé)任心造成。：護(hù)理人員缺乏責(zé)任心造成。錯(cuò)誤常發(fā)生在給藥的最后階段，包括錯(cuò)誤常發(fā)生在給藥的最后階段，包括錯(cuò)誤的病人、劑型、給藥時(shí)間、輸液錯(cuò)誤的病人、劑型、給藥時(shí)間、輸液速度、不合適的給藥途徑及方法以及速度、不合適的給藥途徑及方法以及用藥遺漏等。用藥遺漏等。 管道脫落包括管道脫落包括胃管脫落；胃管脫落；胸腔閉式引流管脫落；胸腔閉式引流管脫落；鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管脫落；鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管脫落；尿管脫落尿管脫落管道脫落原因分析管道脫落原因分

9、析護(hù)理人力資源不足，巡視及宣教不到位；護(hù)理人力資源不足，巡視及宣教不到位；護(hù)理操作不當(dāng)，如：翻身、過床等；護(hù)理操作不當(dāng)，如：翻身、過床等；患者情緒不穩(wěn)定，躁動(dòng)不安；患者情緒不穩(wěn)定，躁動(dòng)不安；約束帶使用不當(dāng)；約束帶使用不當(dāng)；導(dǎo)管固定不牢；導(dǎo)管固定不牢；護(hù)士未進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)；護(hù)士未進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)；病人的依從性差，對引流管的護(hù)理常識(shí)欠缺病人的依從性差，對引流管的護(hù)理常識(shí)欠缺和留置管道的目的及重要性不重視。和留置管道的目的及重要性不重視。燙傷原因分析燙傷原因分析護(hù)理人力資源不足，巡視及宣教護(hù)理人力資源不足，巡視及宣教不到位；不到位；老年人皮膚感覺遲鈍，耐受性差老年人皮膚感覺遲鈍，耐受性差 ；護(hù)士責(zé)任心

10、不強(qiáng)，未認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程甚至違反操作常規(guī)。程甚至違反操作常規(guī)。病人走失原因分析病人走失原因分析醫(yī)院環(huán)境因素；醫(yī)院環(huán)境因素；護(hù)士未及時(shí)根據(jù)病人年齡、疾病及生護(hù)士未及時(shí)根據(jù)病人年齡、疾病及生活習(xí)慣進(jìn)行正確評(píng)估是否有走失的危活習(xí)慣進(jìn)行正確評(píng)估是否有走失的危險(xiǎn)性；險(xiǎn)性；未給予病人戴上手腕帶；未給予病人戴上手腕帶；護(hù)士管床職責(zé)及宣教不到位護(hù)士管床職責(zé)及宣教不到位不良事件原因分析不良事件原因分析共同點(diǎn)共同點(diǎn)第第1位位評(píng)估不足評(píng)估不足第第2位位溝通不良溝通不良第第3位位疾病因素疾病因素第第4位位管理不當(dāng)管理不當(dāng)?shù)诘?位位違規(guī)操作違規(guī)操作第第6位位培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力培訓(xùn)不到位

11、及個(gè)人能力欠缺欠缺第第7位位個(gè)人自律性差個(gè)人自律性差第第8位位醫(yī)囑錯(cuò)誤醫(yī)囑錯(cuò)誤第第9位位護(hù)理安全意識(shí)缺乏護(hù)理安全意識(shí)缺乏第第10位位其他原因其他原因不良事件原因分析不良事件原因分析共同點(diǎn)共同點(diǎn)護(hù)理不良事件的防范對策護(hù)理不良事件的防范對策加強(qiáng)培訓(xùn)與教育；加強(qiáng)培訓(xùn)與教育；加強(qiáng)法律意識(shí)，確立護(hù)理安全信念，營加強(qiáng)法律意識(shí)，確立護(hù)理安全信念，營造護(hù)理安全文化；造護(hù)理安全文化；創(chuàng)造安全的住院環(huán)境；創(chuàng)造安全的住院環(huán)境；嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，對有疑問醫(yī)囑，嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，對有疑問醫(yī)囑，一定要查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷；一定要查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷；護(hù)理不良事件的防范對策護(hù)理不良事件的防范對策完善

12、專科護(hù)理工作指引和操作流程；完善專科護(hù)理工作指引和操作流程；正確、認(rèn)真、及時(shí)評(píng)估患者，加強(qiáng)健康正確、認(rèn)真、及時(shí)評(píng)估患者，加強(qiáng)健康宣教，保證溝通工作的及時(shí)性、有效性；宣教，保證溝通工作的及時(shí)性、有效性；嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程；嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程；護(hù)理不良事件的防范對策護(hù)理不良事件的防范對策加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)與能力的方式、方法；加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)與能力的方式、方法；善用各種告知書和評(píng)估表；善用各種告知書和評(píng)估表；加強(qiáng)低年資護(hù)士整體素質(zhì)的培養(yǎng)，提加強(qiáng)低年資護(hù)士整體素質(zhì)的培養(yǎng)，提高護(hù)理安全防范能力。高護(hù)理安全防范能力。假如：假如： 你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？事件怎么辦？主動(dòng)上報(bào)有

13、何意義？主動(dòng)上報(bào)有何意義？鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告不良事件，積極上報(bào)者鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告不良事件，積極上報(bào)者不懲罰，不上報(bào)者，在質(zhì)量檢查中被不懲罰，不上報(bào)者，在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予嚴(yán)肅懲罰。發(fā)現(xiàn)后，給予嚴(yán)肅懲罰。1、當(dāng)事人積極主動(dòng)上報(bào)，事件起因、當(dāng)事人積極主動(dòng)上報(bào)，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實(shí)的經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實(shí)的記錄事件過程，找到發(fā)生的根本原因。記錄事件過程，找到發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時(shí)有效的、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時(shí)有效的處理。處理。3、通過及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤，避免、通過及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤，避免了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。4、為管理者提供醫(yī)療安

14、全管理的真實(shí)、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。依據(jù)。主動(dòng)上報(bào)有何意義？主動(dòng)上報(bào)有何意義？鼓勵(lì)上報(bào)是為了避免類似錯(cuò)誤的重現(xiàn)，鼓勵(lì)上報(bào)是為了避免類似錯(cuò)誤的重現(xiàn)，是為了減少不良事件的發(fā)生率。是為了減少不良事件的發(fā)生率。發(fā)生了嚴(yán)重不良事件不僅是一個(gè)人的發(fā)生了嚴(yán)重不良事件不僅是一個(gè)人的事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息息相關(guān)。事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息息相關(guān)。主動(dòng)上報(bào)有何意義？主動(dòng)上報(bào)有何意義？護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷增每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷增強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良