酸堿失常的判斷PPT課件

1、 1承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院急診科 耿立鵬2017年3月23日AFFILIATED PLA 266 HOSPITAL OF CHENGDE MEDICAL UNIVERSITY酸堿失常判斷第1頁/共26頁 2承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院酸堿失常的類型第2頁/共26頁 3承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院血?dú)夥治稣Ｖ礟H 7.35PH 7.35- -7.45 Na+7.45 Na+：135135- -145mmol/l 145mmol/l K+ K+ ：3.53.5- -5.5mmol/l5.5mmol/lHCO3- HCO3- ：即：即ABAB或或SBSB： 22 22- -27m

2、mol/l PaCO227mmol/l PaCO2：35-4535-45mmHg mmHg PaO2PaO2：80-10080-100mmHg mmHg AGAG：8-168-16，平均，平均12 12 Cl-Cl-：98-107mmol/l B98-107mmol/l BE E：3 3血?dú)夥治稣Ｖ档?頁/共26頁 4承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院第4頁/共26頁 5承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院堿血癥酸血癥血 pH低 7.4高1、酸中毒還是堿中毒注：這通常是原發(fā)性紊亂即使pH在正常范圍內(nèi)也可發(fā)生酸或堿中毒，需要檢查PaCO2、HCO3-和AGPH7.4,如果有酸堿失常，至少有一個(gè)原發(fā)的

3、是堿中毒;第5頁/共26頁 6承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院第6頁/共26頁 7承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為（慢性） 1245mmol/L。HCO3-和PaCO2變化方向相反，必為混合型酸堿失衡。兩者變化方向相同，可以使用代償公式計(jì)算。第7頁/共26頁 8承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院4、代償公式預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中

4、毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒酸堿失衡類型酸堿失衡類型代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5 簡(jiǎn)記 每升高1 的 Paco2，Hco3升高0.75第8頁/共26頁 9承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院5、陰離子間隙（、陰離子間隙（ AG ） 陰離子間隙（ AG ）：未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽離子（ UC ）之差 根據(jù)電中性定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA

5、-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l 平均值為12mmol/l 異常：AG 16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 減少見于低蛋白血癥 陰離子間隙（陰離子間隙（AGAG）是早期發(fā)現(xiàn)混合性酸堿中毒重要指標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)混合性酸堿中毒重要指標(biāo)NaCl第9頁/共26頁 10承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院即：無高AGAG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-HCO3-值。揭示被高AGAG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在 AG=測(cè)量的AG-正常AG潛在的HCO3-=AG+測(cè)得的HCO3-如果小于22，則AG正常代酸 如果

6、大于26，代堿 HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于減少HCO3-AG = HCO3-6、潛在HCO3-第10頁/共26頁 11承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院病例分析病例分析pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。 Bun 14mmol/l ， 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶

7、 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？第11頁/共26頁 12承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院Step 1 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ pH 7.45 堿中毒堿中毒 pH 7.35 酸中毒酸中毒該病例中該病例中pH = 7.25 7.35 酸中毒酸中毒 第12頁/共26頁 13承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院Step 2 原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了原發(fā)變化決定了pH的變化方向的變化方向 p

8、H = 7.25 酸中毒酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒原發(fā)變化是代謝性酸中毒 PCO2降低是代償?shù)?，降低是代償?shù)?，下一步看是否在代償范圍之?nèi)，引入公式下一步看是否在代償范圍之內(nèi)，引入公式第13頁/共26頁 14承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院Step 3 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3-

9、 =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5第14頁/共26頁 15承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院Step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者Paco2 為

10、 10mmHg ，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒 第15頁/共26頁 16承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院Step 5AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 即132 82 4 = 46 高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG第16頁/共26頁 17承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院 Step 6 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系。降低的關(guān)系。計(jì)算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變（ HCO3- ）： AG = 46 12 = 34 預(yù)計(jì)HCO3- = 34 + （測(cè)得的HCO3-）

11、4 = 38 代謝性堿中毒NaClHCO3AG第17頁/共26頁 18承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院Step 7 臨床解釋臨床解釋代謝性酸中毒的臨床原因代謝性酸中毒的臨床原因 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒臨床原因解釋： 乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。第18頁/共26頁 19承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院病例二病例二pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol

12、/lMg/dl7.154945181402.99696女性47歲，飲酒，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸潤(rùn)影，尿酮體 4+ 酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？第19頁/共26頁 20承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院Step 1 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ pH 7.45 堿中毒堿中毒 pH 7.35 酸中毒酸中毒 pH = 7.15 7.35 酸中毒酸中毒 第20頁/共26頁 21承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院

13、Step 2 原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了原發(fā)變化決定了pH的變化方向的變化方向 pH = 7.15 酸中毒酸中毒 PCO2 = 49 mmHg pH 偏酸偏酸 HCO3 = 18 mmol/l pH 偏酸偏酸 呼吸性、代謝性酸中毒同時(shí)存在呼吸性、代謝性酸中毒同時(shí)存在第21頁/共26頁 22承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院Step 3 陰離子間隙（ AG ）： AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 140 96 18 = 26 高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG第22頁/共26頁 23承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院 Step 4 AG = 26 12 = 14 預(yù)計(jì)HCO3- = 14 + 18 = 32 代謝性堿中毒NaClHCO3AG第23頁/共26頁 24承德醫(yī)學(xué)院附屬解放軍第二六六醫(yī)院Step5 陰離子間隙代謝性