《診斷學(xué)》第二十一章 心電圖

1、 1 1、掌握正常心電圖各波的圖像、正常值及其、掌握正常心電圖各波的圖像、正常值及其 改變的臨床意義。改變的臨床意義。2 2、掌握心電圖檢查方法、常用心電圖導(dǎo)聯(lián)心、掌握心電圖檢查方法、常用心電圖導(dǎo)聯(lián)心 電圖檢查的臨床應(yīng)用范圍。電圖檢查的臨床應(yīng)用范圍。3 3、熟悉幾種常見疾病的典型心電圖特征及常、熟悉幾種常見疾病的典型心電圖特征及常 見異常心電圖的圖形。見異常心電圖的圖形。4 4、了解心電發(fā)生原理及導(dǎo)聯(lián)體系。、了解心電發(fā)生原理及導(dǎo)聯(lián)體系。5 5、了解心律失常的分類。、了解心律失常的分類。 學(xué)習(xí)目的與要求學(xué)習(xí)目的與要求歷史回顧歷史回顧1919世紀(jì)末：動物世紀(jì)末：動物人體，人體， 心搏產(chǎn)生電活動。心

2、搏產(chǎn)生電活動。19021902年：記錄到電活動年：記錄到電活動19031903年：發(fā)明心電計年：發(fā)明心電計19241924年：年：獲諾貝爾獎獲諾貝爾獎心電圖是重要的心臟病檢心電圖是重要的心臟病檢查儀器之一。特別是在心肌查儀器之一。特別是在心肌梗死和心律失常的診斷中有梗死和心律失常的診斷中有非常重要的意義。非常重要的意義。威廉威廉愛因托芬愛因托芬Willem EinthovenWillem Einthoven 荷蘭生理學(xué)家荷蘭生理學(xué)家歷史回顧歷史回顧 1909 1909年年WallerWaller在英國皇家科學(xué)在英國皇家科學(xué)院公開演示院公開演示, , 用用這種心電計證實這種心電計證實犬在靜息狀態(tài)

3、下犬在靜息狀態(tài)下心電活動的存在心電活動的存在, , 心電現(xiàn)象得到各心電現(xiàn)象得到各國學(xué)術(shù)界的正式國學(xué)術(shù)界的正式認(rèn)可。認(rèn)可。原理原理導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)寶圖寶圖淘寶淘寶心率、電軸、肥大、心率、電軸、肥大、缺血、失常缺血、失常三波、三段、三間期三波、三段、三間期肢導(dǎo)、胸導(dǎo)肢導(dǎo)、胸導(dǎo)心電及向量心電及向量電池電池觀測觀測圖形圖形應(yīng)用應(yīng)用2 212129 95 5基本原理基本原理一、心電變化一、心電變化除極過程除極過程復(fù)極過程復(fù)極過程全過程全過程基本原理基本原理一、一、 心電變化心電變化 面對除極方向面對除極方向波形向上波形向上 背對除極方向背對除極方向波形向下波形向下 置于除極中間置于除極中間雙向波形（先上后下）雙

4、向波形（先上后下）基本原理基本原理定義：定義： 心肌細(xì)胞除極或復(fù)極過程中產(chǎn)生的電心肌細(xì)胞除極或復(fù)極過程中產(chǎn)生的電力，具有一定的方向、大小和極性，用帶力，具有一定的方向、大小和極性，用帶箭頭的線段表示，箭頭的線段表示，稱之稱之。除極過程中均有。除極過程中均有大量的心肌細(xì)胞產(chǎn)生電活動，心肌細(xì)胞排大量的心肌細(xì)胞產(chǎn)生電活動，心肌細(xì)胞排列各不相同，各細(xì)胞向量朝向四面八方，列各不相同，各細(xì)胞向量朝向四面八方，通過物理學(xué)合力的原則，就形成通過物理學(xué)合力的原則，就形成心電綜合心電綜合向量向量。二、二、 心電向量心電向量基本原理基本原理影響心臟電位強(qiáng)度（波形大?。┑囊蛩兀河绊懶呐K電位強(qiáng)度（波形大?。┑囊蛩兀?

5、1、心肌細(xì)胞數(shù)（、心肌細(xì)胞數(shù)（呈正比呈正比）：心肌越厚，電位強(qiáng)度）：心肌越厚，電位強(qiáng)度 越高，心電波形越大；越高，心電波形越大；2 2、電極位置與心肌細(xì)胞之間的距離（、電極位置與心肌細(xì)胞之間的距離（呈反比呈反比）：）： 距離越遠(yuǎn)，電位強(qiáng)度越低，心電波形越?。痪嚯x越遠(yuǎn)，電位強(qiáng)度越低，心電波形越??；3 3、電極方向與心肌除極方向所構(gòu)成夾角（、電極方向與心肌除極方向所構(gòu)成夾角（呈反呈反 比比）：夾角越大，電位強(qiáng)度越小，心電波形）：夾角越大，電位強(qiáng)度越小，心電波形 也越小。也越小。二、心電向量二、心電向量基本原理基本原理二、心電向量二、心電向量相同：相加；相同：相加；相反：相減；相反：相減；成角：平行

6、四邊形法則。成角：平行四邊形法則?；驹砘驹硇碾妶D波形形成的三條基本原則：心電圖波形形成的三條基本原則：1 1、除極波朝向?qū)?lián)的正極，出現(xiàn)正向波；、除極波朝向?qū)?lián)的正極，出現(xiàn)正向波；2 2、除極波背向?qū)?lián)的正極，出現(xiàn)負(fù)向波；、除極波背向?qū)?lián)的正極，出現(xiàn)負(fù)向波；3 3、除極波與導(dǎo)聯(lián)垂直，出現(xiàn)雙向波。、除極波與導(dǎo)聯(lián)垂直，出現(xiàn)雙向波。二、心電向量二、心電向量導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)一、一、 概念概念肢導(dǎo)聯(lián)肢導(dǎo)聯(lián) 雙極標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：雙極標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)： 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR aVL aVFaVR aVL aVF胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián) 單極心前導(dǎo)聯(lián)：單極心前導(dǎo)聯(lián)：V1V1V6V6標(biāo)準(zhǔn)十二個導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)十二個

7、導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)二、肢導(dǎo)聯(lián)的連接二、肢導(dǎo)聯(lián)的連接左黃綠，右紅黑左黃綠，右紅黑導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)二、肢導(dǎo)聯(lián)的連接二、肢導(dǎo)聯(lián)的連接EinthovenEinthoven三角三角導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)單極心前導(dǎo)聯(lián)單極心前導(dǎo)聯(lián) 反映心電激動的綜合心電向量；反映心電激動的綜合心電向量； 電極面對部位心肌的局部電位。電極面對部位心肌的局部電位。V1V1：胸骨右緣第胸骨右緣第4 4肋間。肋間。V2V2：胸骨左緣第胸骨左緣第4 4肋間。肋間。V3V3：在在V2V2與與V4V4連線的中點(diǎn)。連線的中點(diǎn)。V4V4：左第左第5 5肋間鎖骨中線上。肋間鎖骨中線上。V5V5：左腋前線上與左腋前線上與V4V4同一水平。同一水平。V6V6：左

8、腋中線上與左腋中線上與V4V4同一水平。同一水平。 三、胸導(dǎo)聯(lián)的連接三、胸導(dǎo)聯(lián)的連接導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)三、胸導(dǎo)聯(lián)的連接三、胸導(dǎo)聯(lián)的連接導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)四、六軸系統(tǒng)四、六軸系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)軸標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)軸加壓肢體導(dǎo)聯(lián)軸加壓肢體導(dǎo)聯(lián)軸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)將將6 6個肢體導(dǎo)聯(lián)的個肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸保持各自的導(dǎo)聯(lián)軸保持各自的方向，移置于以方向，移置于以0 0點(diǎn)（等邊三角形的點(diǎn)（等邊三角形的中心點(diǎn)）為中心，中心點(diǎn)）為中心，再將各導(dǎo)聯(lián)軸的尾再將各導(dǎo)聯(lián)軸的尾端延長作為該導(dǎo)聯(lián)端延長作為該導(dǎo)聯(lián)的負(fù)導(dǎo)聯(lián)軸。的負(fù)導(dǎo)聯(lián)軸。四、六軸系統(tǒng)四、六軸系統(tǒng)額面六軸系統(tǒng)額面六軸系統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)六軸系統(tǒng)額面六軸系統(tǒng)額面六軸系統(tǒng)心電圖概念心電圖概念 心臟激動心臟激動產(chǎn)

9、生電流產(chǎn)生電流人體組織人體組織體體表表心電圖機(jī)處理（電極放大描記）心電圖機(jī)處理（電極放大描記） 電位變化（曲線圖）電位變化（曲線圖） 心電圖心電圖心心電電圖圖9張寶圖張寶圖圖形圖形 心臟的電激動有序地傳播，引起一心臟的電激動有序地傳播，引起一系列電位變化，形成心電圖上相應(yīng)的波段系列電位變化，形成心電圖上相應(yīng)的波段，組成一個圖形。，組成一個圖形。三波：三波：P P、QRSQRS、T T三段：三段：P PR R、S ST T、T TP P三間期：三間期：P PR R、Q QT T、R RR R（或或P PP P）QRSQRS綜合波命名綜合波命名（1 1）Q Q波：波：QRSQRS波在等電位線上第一

10、個向下波。波在等電位線上第一個向下波。（2 2）R R波：波：第一個向上的正向波。第一個向上的正向波。（3 3）S S波：波：隨隨R R波后第一個向下的負(fù)向波。波后第一個向下的負(fù)向波。（4 4）R R 波：波：S S波后又一個向上的波。波后又一個向上的波。（5 5）S S 波：波：R R波后又一個向下的負(fù)向波。波后又一個向下的負(fù)向波。（6 6）QSQS波：波：只有向下的負(fù)向波。只有向下的負(fù)向波。波波形形圖圖9張寶圖張寶圖圖形圖形傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟電的傳導(dǎo)：心臟電的傳導(dǎo)：SNSN結(jié)間束結(jié)間束房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束束支（左右）束支（左右） 浦肯野纖維浦肯野纖維mvs紙速：紙速：25mm/s 標(biāo)

11、準(zhǔn)電壓：標(biāo)準(zhǔn)電壓： 1mv/10mm5mm0.2s0.04s波段測量波段測量1 1、時間、時間 自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測至波形終點(diǎn)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣。的內(nèi)緣。2 2、振幅、振幅 正向波：正向波： 基線上緣基線上緣波形頂點(diǎn)波形頂點(diǎn) 負(fù)向波：負(fù)向波： 基線下緣基線下緣波形底端波形底端注：基線以注：基線以P-RP-R段為準(zhǔn)。段為準(zhǔn)。九張寶圖之九張寶圖之三波三波P P波：波：原理：原理：心房除極波心房除極波形態(tài)：形態(tài)：、 、aVFaVF V4-V6 V4-V6、aVRaVR電壓：電壓：肢肢0.250.25mvmv 胸胸0.20.2mvmv時限：時限：0.10.12S 2S 意義：意義：房大、

12、失常。房大、失常。九張寶圖之九張寶圖之三波三波QRSQRS波：波： 原理原理：心室除極波：心室除極波形態(tài)：形態(tài)：、aVFaVF主波主波，aVRaVR主波主波，RVRV1 1- -5 5 漸大，漸大， SV SV1 1- -5 5 漸小漸小電壓：電壓：RVRV1 11.01.0mvmv RV RV5 52.52.5mvmv RVRV5 5+SV+SV1 14.04.0mvmv男男 RV RV5 5+SV+SV1 13.53.5mvmv女女 Q Q 1/4 1/4 R R時限：時限：0.060.060.10S0.10S意義：意義：室大、失常、心梗室大、失常、心梗九張寶圖之九張寶圖之三波三波九張寶圖

13、之九張寶圖之三波三波T T波：波：原理原理：心室快速復(fù)極波：心室快速復(fù)極波形態(tài)形態(tài)：、V4-V6 V4-V6 aVR aVR同主波同主波電壓：電壓：1/2R1/2RT T1/10R1/10R 當(dāng)當(dāng)T T1/2R1/2R則則T T高尖高尖時限：時限：意義：意義：心肌缺血心肌缺血SNSNAVNAVN九張寶圖之九張寶圖之三波三波九張寶圖之九張寶圖之三波三波P-RP-R段：段：原理：原理：心房復(fù)極心房復(fù)極 交界區(qū)激動交界區(qū)激動 電壓：電壓：肢肢0.050.05mvmv意義意義 測測S-TS-T偏移偏移九張寶圖之九張寶圖之三段三段九張寶圖之九張寶圖之三段三段STST段：段：原理：原理：心室緩慢復(fù)極心室緩

14、慢復(fù)極電壓：電壓：肢肢0.050.05mv mv 肢肢0.10.1mv mv V1V1、V2V20.30.3mvmv V3 V3 0.0.5mv 5mv V4-V6V4-V60.10.1mvmv意義：意義：心肌缺血心肌缺血九張寶圖之九張寶圖之三段三段九張寶圖之九張寶圖之三段三段T-PT-P段：段：原理：原理：心臟靜息心臟靜息 極化極化電壓：電壓：意義：意義：測波幅基線測波幅基線九張寶圖之九張寶圖之三段三段九張寶圖之九張寶圖之三段三段P-RP-R間期：間期：原理：原理：心房除、復(fù)極心房除、復(fù)極 房除房除室除室除時間：時間：0.12-0.200.12-0.20S S意義：意義：房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)九張

15、寶圖之九張寶圖之三間期三間期Q-TQ-T間期：間期：原理原理: :心室除極和心室除極和 復(fù)極總時間復(fù)極總時間時間時間: :0.32-0.440.32-0.44S S意義意義: :心肌病變心肌病變九張寶圖之九張寶圖之三間期三間期R-RR-R（P-PP-P）間期：間期：原理原理: :一個一個心動周期心動周期時間時間: :0.60.6-1.0S-1.0S意義意義: :計算心率計算心率九張寶圖之九張寶圖之三間期三間期九張寶圖之九張寶圖之三間期三間期九張寶圖九張寶圖其他其他J和和U J J點(diǎn)點(diǎn) U U波波 原理原理 心室除極與心室除極與 心室后繼電位心室后繼電位 復(fù)極的交點(diǎn)復(fù)極的交點(diǎn)形態(tài)形態(tài) 與與T T

16、波一致波一致電壓電壓 0.30.3mv mv 意義意義 測測S ST T偏移偏移 低血鉀低血鉀 注意：注意：三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)或三個加壓單極肢體導(dǎo)三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)或三個加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)中，每個導(dǎo)聯(lián)聯(lián)中，每個導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波群正向波與負(fù)向波的絕對波群正向波與負(fù)向波的絕對值相加如小于值相加如小于 0.5 0.5 mVmV，稱為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。稱為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。各波、段、間期的測量各波、段、間期的測量三波三波三段三段三間期三間期J J和和U U淘寶淘寶1心率測量心率測量1 1、規(guī)則心率：、規(guī)則心率：60/60/R RR R（或或P PP P） 例如：例如： R RR R間距為間距為0.8S0.8S，則，則

17、 HRHR為為 60600 08 87575次分。次分。2 2、不規(guī)則心率：不規(guī)則心率： 1 1）、）、60/560/5個（個（R RR R）/5/5 2 2）、）、6 6秒鐘秒鐘QRSQRS數(shù)數(shù)10103 3、查表法、查表法4 4、心率尺、心率尺快速閱讀法：規(guī)則心率快速閱讀法：規(guī)則心率300150100756050淘寶淘寶1心率測量心率測量快速閱讀法：不規(guī)則心率快速閱讀法：不規(guī)則心率心率心率= =6 6秒鐘秒鐘R R數(shù)數(shù)1010淘寶淘寶1心率測量心率測量電軸定義電軸定義 心室除極過程中全部瞬間心室除極過程中全部瞬間QRS綜合向量的總和，綜合向量的總和，稱稱平均平均QRSQRS電軸電軸，簡稱心

18、電軸。，簡稱心電軸?？煞从承氖页龢O過程可反映心室除極過程平均電勢方向和強(qiáng)度。具有空間性。平均電勢方向和強(qiáng)度。具有空間性。 正常心電軸在額面上的投影指向左下。正常心電軸在額面上的投影指向左下。 正常：正常：- -3030o o +90 +90o o 左偏：左偏：- -3030o o - -9090o o 右偏：右偏：+ +9090o o + +180180o o 極度右偏：極度右偏：- -9090o o -180 -180o o 淘寶淘寶2電軸偏移電軸偏移測定方法：測定方法：1 1、目測法：、目測法： 用用、導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波群的主波方向，估波群的主波方向，估測電軸是否偏移。測電軸是否偏移。

19、A A、口訣法：口訣法：尖并尖，軸不偏；尖并尖，軸不偏；尖對尖，向右偏；尖對尖，向右偏；口對口，向左走。口對口，向左走。淘寶淘寶2電軸偏移電軸偏移測定方法：測定方法：1 1、目測法：、目測法：B B、左、右手法：左、右手法： 左左LA LA 右右RARA RARA、LALA不偏；不偏；RARA、LALA右偏；右偏；RARA、LALA左偏。左偏。若主波均朝下，則可能若主波均朝下，則可能為病為病Q Q或室速?；蚴宜?。淘寶淘寶2電軸偏移電軸偏移測定方法：測定方法：2 2、準(zhǔn)確測量方法：、準(zhǔn)確測量方法：1 1）、振幅法：）、振幅法：2 2）、查表法）、查表法淘寶淘寶2電軸偏移電軸偏移無無人人區(qū)區(qū)電電軸

20、軸淘寶淘寶2電軸偏移電軸偏移淘寶淘寶3房室肥大房室肥大 心房肥大的病理改變心房肥大的病理改變主要為心房擴(kuò)張，很少伴主要為心房擴(kuò)張，很少伴心房壁增厚，其心房壁增厚，其ECGECG表現(xiàn)為表現(xiàn)為P P波的電壓增高、時間增寬波的電壓增高、時間增寬、電軸偏移和復(fù)極改變。、電軸偏移和復(fù)極改變。 心房負(fù)荷心房負(fù)荷( (壓力、容量壓力、容量) )增加亦可有上述增加亦可有上述ECGECG表現(xiàn)。表現(xiàn)。 主要看主要看P P波波左房肥大：左房肥大：時間：時間：P0.12s P0.12s 、aVLaVL 振幅：振幅：ptfvptfv1 10.04mm.s0.04mm.s P P波增寬、雙峰波增寬、雙峰 “二尖瓣二尖瓣”

21、P P波波意義：意義：二狹二狹淘寶淘寶3房室肥大房室肥大二二尖尖瓣瓣型型P P波波淘寶淘寶3房室肥大房室肥大右房肥大：右房肥大：時間：時間：P P0.12s 0.12s 振幅：振幅：P P肢肢0.250.25mvmv 、aVFaVF最突出最突出 P P胸胸0.200.20mvmv P P波高尖波高尖 “肺性肺性”P P波波 意義：意義：肺心病肺心病淘寶淘寶3房室肥大房室肥大肺肺型型P P波波淘寶淘寶3房室肥大房室肥大雙房肥大：雙房肥大： 主要看主要看導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 時間：時間：P0.12sP0.12s振幅：振幅：P0.25mvP0.25mv V V1 1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P P波高大雙相。波高大雙相。 注意：

22、左房大主要是心房除極時間注意：左房大主要是心房除極時間延長，右房大主要是心房除極波振幅增延長，右房大主要是心房除極波振幅增大。大。淘寶淘寶3房室肥大房室肥大雙房大圖形雙房大圖形淘寶淘寶3房室肥大房室肥大心室肥大致心電圖變化的相關(guān)因素：心室肥大致心電圖變化的相關(guān)因素： 1 1、心肌纖維增粗、截面、心肌纖維增粗、截面、除極電壓、除極電壓； 2 2、心腔變大、與胸壁距離縮短，除極電壓、心腔變大、與胸壁距離縮短，除極電壓； 3 3、室壁變厚、心肌變性、激動延長；、室壁變厚、心肌變性、激動延長； 3 3、心肌肥厚、勞損、供血不足，心肌復(fù)極異常。、心肌肥厚、勞損、供血不足，心肌復(fù)極異常。 主要看主要看QR

23、SQRS波波淘寶淘寶3房室肥大房室肥大左心室肥大：左心室肥大：電壓：電壓：RVRV5 52 2.5.5mvmv RaVL RaVL1.2mv1.2mv RaVFRaVF2.0mv 2.0mv RV RV5 5+SV+SV1 14.0mv4.0mv男男 RV RV5 5+SV+SV1 13.5mv3.5mv女女 電軸：電軸：左偏左偏ST-TST-T：改變則伴勞損改變則伴勞損意義：意義：HPHP、ASAS、MIMIV1V1淘寶淘寶3房室肥大房室肥大Rv5=3.0mvSv1=2.4mv淘寶淘寶3房室肥大房室肥大右心室肥大右心室肥大電壓：電壓：R RV1V1/S/SV1V1 11 R RV5V5/S/

24、SV5V5 1 1 R RV1V1+S+SV5V51.05mv1.05mv電軸：電軸：右偏（右偏（+9090o o）ST-TST-T：改變則伴勞損改變則伴勞損意義意義：PASPAS、肺心病肺心病淘寶淘寶3房室肥大房室肥大淘寶淘寶3房室肥大房室肥大雙側(cè)心室肥大可有如下三種表現(xiàn)：雙側(cè)心室肥大可有如下三種表現(xiàn)：1 1大致正常大致正常ECGECG2 2單側(cè)心室肥大單側(cè)心室肥大ECGECG：以左心室肥大居多以左心室肥大居多 另一側(cè)被掩蓋另一側(cè)被掩蓋3 3雙側(cè)心室肥大雙側(cè)心室肥大ECGECG：圖形少見圖形少見 右室肥大特征：右室肥大特征：V V1 1 R R波為主，電軸右偏；波為主，電軸右偏； 左室肥大特

25、征：左室肥大特征：V V5 5 R/S R/S1 1淘寶淘寶3房室肥大房室肥大淘寶淘寶3房室肥大房室肥大淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血關(guān)鍵：關(guān)鍵：T T波、波、STST段、段、Q Q波波 當(dāng)心肌某一部分缺血時，將影響到心室復(fù)極當(dāng)心肌某一部分缺血時，將影響到心室復(fù)極的正常進(jìn)行，并可使缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)發(fā)生的正常進(jìn)行，并可使缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)發(fā)生ST-TST-T異異常改變。常改變。心肌缺血心肌缺血ECGECG改變類型取決于以下改變類型取決于以下3 3方面：方面： 1 1、缺血嚴(yán)重程度；、缺血嚴(yán)重程度； 2 2、持續(xù)時間；、持續(xù)時間； 3 3、缺血發(fā)生部位。、缺血發(fā)生部位。正常心室復(fù)極過程：正常心室復(fù)極過程：

26、心外膜心外膜 心內(nèi)膜心內(nèi)膜 正常正常STSTT T 淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血心外膜復(fù)極早于心內(nèi)膜。T淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血缺血型缺血型ECGECG：T T高聳或倒置高聳或倒置1 1、心內(nèi)膜下心肌缺血、心內(nèi)膜下心肌缺血 心內(nèi)膜下缺血的心肌復(fù)極心內(nèi)膜下缺血的心肌復(fù)極明顯延遲，明顯延遲，T T波向量增加，產(chǎn)波向量增加，產(chǎn)生高大直立生高大直立T T波。波。2 2、心外膜下心肌缺血、心外膜下心肌缺血 心肌復(fù)極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，由內(nèi)向外，由內(nèi)向外，T T波向量與波向量與QRSQRS主主波方向相反。波方向相反。心內(nèi)膜缺血心內(nèi)膜缺血心外膜缺血心外膜缺血“紅色箭頭”表示復(fù)極方向“藍(lán)色箭頭

27、”表示T波向量方向淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血T淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血損傷型損傷型ECGECG改變：改變： STST抬高或壓低抬高或壓低 心肌損傷時心肌損傷時STST向量從正常向量從正常心肌指向損傷心肌。心肌指向損傷心肌。1.1.心內(nèi)膜下心肌損傷：心內(nèi)膜下心肌損傷：心外膜心外膜 心內(nèi)膜心內(nèi)膜 STST2.2.心外膜下心肌損傷：心外膜下心肌損傷：心內(nèi)膜心內(nèi)膜 心外膜心外膜 STSTSTST向量向量STST向量向量淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血損傷電流學(xué)說和除極受阻學(xué)說STST段下移的類型：段下移的類型： 0.0.1mv1mv1 1、下斜型下移、下斜型下移2 2、上斜型下移、上斜型下移3 3、水平型

28、下移、水平型下移 淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血常常見見STST段段抬抬高高形形態(tài)態(tài)淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）的定義的定義 指在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供指在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久嚴(yán)重而持久地急性地急性缺血、壞死缺血、壞死所致。所致。AMIAMI發(fā)生的相關(guān)因素：發(fā)生的相關(guān)因素： 1 1、閉塞冠狀動脈的大小；、閉塞冠狀動脈的大?。?2 2、閉塞的時間；、閉塞的時間； 3 3、梗死前有無側(cè)支循環(huán)形成；、梗死前有無側(cè)支循環(huán)形成； 4 4、缺血預(yù)適應(yīng)。、缺血預(yù)適應(yīng)。 淘寶淘寶

29、4心肌缺血心肌缺血AMIAMI的基本圖形：的基本圖形：缺血、損傷、壞死缺血、損傷、壞死1 1、缺血型改變：、缺血型改變：心肌復(fù)極時間延長。心肌復(fù)極時間延長。 內(nèi)膜缺血：內(nèi)膜缺血：T T 高聳、直立高聳、直立 外膜缺血：外膜缺血：T T 倒置倒置2 2、損傷型改變：、損傷型改變：心肌損傷，心肌損傷，STST改變改變 內(nèi)膜損傷：內(nèi)膜損傷：STST段下移段下移 外膜損傷：外膜損傷：STST段抬高段抬高淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血3 3、壞死型改變：、壞死型改變： 心肌細(xì)胞變性壞死心肌細(xì)胞變性壞死 壞死心肌細(xì)胞無壞死心肌細(xì)胞無電活動，無心電向量，電活動，無心電向量，而正常心肌仍照常除極而正常心肌仍照常除

30、極，致使產(chǎn)生一個與梗死，致使產(chǎn)生一個與梗死部位相反的綜合向量。部位相反的綜合向量。最終于壞死區(qū)出現(xiàn)異常最終于壞死區(qū)出現(xiàn)異常Q Q波或波或QSQS波。波。淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血 若同時記若同時記錄到缺血、損錄到缺血、損傷、壞死型的傷、壞死型的圖形，圖形，則則AMI診斷基本成立。診斷基本成立。A AB B淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血AMIAMI圖形演變及分期：圖形演變及分期：超急性損傷期超急性損傷期充分發(fā)展期充分發(fā)展期愈合期愈合期數(shù)分?jǐn)?shù)分時時數(shù)時數(shù)時日日數(shù)周數(shù)周月月36個月后個月后 特別指出：特別指出：近年來近年來AMI的診療技術(shù)不斷提高，的診療技術(shù)不斷提高，對對AMI

31、進(jìn)行早期干預(yù)治療，故典型進(jìn)行早期干預(yù)治療，故典型AMI的演變圖的演變圖形已很少見。形已很少見。淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血心肌梗死的演變過程心肌梗死的演變過程in process of myocardial infarction 變化曲線變化曲線R R波波S ST T段段急性期急性期(數(shù)日至數(shù)周數(shù)日至數(shù)周)近期近期(數(shù)月數(shù)月)陳舊期陳舊期(數(shù)年數(shù)年)Q Q波波T T波波早期早期( (數(shù)分至數(shù)小時數(shù)分至數(shù)小時) )ECGECG波形波形AMIAMI的心電圖定位：的心電圖定位：前間壁：前間壁：V1V1、V2V2、V3V3前前 壁：壁：V3V3、V4V4、V5V5前側(cè)壁：前側(cè)壁：V5V5、V6V6高側(cè)壁

32、：高側(cè)壁：、avLavL廣泛前壁：廣泛前壁：V1-V5V1-V5 、avLavL下下 壁：壁：、avavF F正后壁：正后壁：V7-V9V7-V9右右 室：室：V V3R3R-V-V5R5R淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血典型典型AMI的的ECG特征包括三種：特征包括三種： 1、病理性、病理性Q波；波； 2、損傷型、損傷型ST段抬高；段抬高； 3、缺血型、缺血型T波倒置。波倒置。AMI的分類：的分類： ST ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 ST ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血AMIAMI的鑒別診斷：的鑒別診斷：1 1、急性心包炎：、急性心包炎： ST ST弓背向

33、下型，普遍導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)。弓背向下型，普遍導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)。2 2、變異型心絞痛：、變異型心絞痛： STST暫時性，無動態(tài)演變。暫時性，無動態(tài)演變。3 3、早期復(fù)極綜合征：、早期復(fù)極綜合征： 單純單純STST弓背向下型，弓背向下型，、aVFaVF和和 V V2 2-V-V5 5最明顯，無動態(tài)演變。最明顯，無動態(tài)演變。淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血病例分析：病例分析： 患者林某，男性，患者林某，男性，6161歲，因歲，因“突發(fā)胸骨后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛壓榨性疼痛1 1小時小時”入院，伴大汗淋漓、頭暈入院，伴大汗淋漓、頭暈、全身乏力。查體：、全身乏力。查體：BP 120/70mmHgBP 120/70mmHg，

34、急性病，急性病容，雙肺無干濕羅音。心界不大，心率容，雙肺無干濕羅音。心界不大，心率7878次次/ /分，心律齊，心音稍低鈍，無雜音及心包摩擦分，心律齊，心音稍低鈍，無雜音及心包摩擦音。音。淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血入院時入院時ECGECG淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血avF淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血支架植入前支架植入前支架植入后支架植入后淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血術(shù)后術(shù)后ECGECG淘寶淘寶4心肌缺血心肌缺血心律失常心律失常ArrhythmiasArrhythmias淘寶淘寶5傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟電的傳導(dǎo)：心臟電的傳導(dǎo)：SNSN結(jié)間束結(jié)間束房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束束支（左右）束支（左右） 浦肯野纖

35、維浦肯野纖維寬寬窄窄快快慢慢一、幾點(diǎn)基礎(chǔ)知識一、幾點(diǎn)基礎(chǔ)知識二、常見心律失常二、常見心律失常一、幾點(diǎn)基礎(chǔ)知識一、幾點(diǎn)基礎(chǔ)知識、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌生理特點(diǎn)、心肌生理特點(diǎn)、心律失常定義、心律失常定義、心律失常分類、心律失常分類、相關(guān)、相關(guān)ECGECG波段波段傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟電的傳導(dǎo)：心臟電的傳導(dǎo)：SNSN結(jié)間束結(jié)間束房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束束支（左右）束支（左右） 浦肯野纖維浦肯野纖維心肌細(xì)胞具有：心肌細(xì)胞具有： 1 1、自律性自律性 2 2、興奮性、興奮性 3 3、傳導(dǎo)性、傳導(dǎo)性 4 4、收縮性、收縮性 可見前三者與心律失常密切相關(guān)?？梢娗叭吲c心律失常密切相關(guān)。特殊心肌細(xì)胞特

36、殊心肌細(xì)胞普通心肌細(xì)胞普通心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞電生理心肌細(xì)胞電生理心肌電生理之一心肌電生理之一自律性自律性 自律起搏細(xì)胞自律起搏細(xì)胞: :具有起搏功能具有起搏功能, ,不具有收不具有收縮功能縮功能, ,其部位在其部位在: :竇房結(jié)、冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)竇房結(jié)、冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)束、房室結(jié)、希氏束、束支和浦肯野纖維等。束、房室結(jié)、希氏束、束支和浦肯野纖維等。 其其自律性高低自律性高低依次是：依次是： 竇房結(jié)：竇房結(jié)： 最高，最高，6060100100次次/ /分；分； 房室交界區(qū)：次之，房室交界區(qū)：次之，40406060次次/ /分；分； 希氏束以下：最慢，希氏束以下：最慢，25254040次次/ /

37、分。分。 工作心肌細(xì)胞工作心肌細(xì)胞: :具有收縮功能具有收縮功能, ,不具有起不具有起搏功能。搏功能。心肌細(xì)胞電生理心肌細(xì)胞電生理心肌電生理之二心肌電生理之二興奮性興奮性 心肌細(xì)胞對受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的心肌細(xì)胞對受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力稱為興奮性或應(yīng)激性。其最大特點(diǎn)是在一能力稱為興奮性或應(yīng)激性。其最大特點(diǎn)是在一次興奮之后有較長的次興奮之后有較長的不應(yīng)期不應(yīng)期，并隨著心動周期，并隨著心動周期時間長短改變，其不應(yīng)期也會發(fā)生變化。時間長短改變，其不應(yīng)期也會發(fā)生變化。心肌細(xì)胞電生理心肌細(xì)胞電生理有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 在絕對不應(yīng)期之后一在絕對不應(yīng)期之后一小段時間內(nèi)小段時間內(nèi)( (約約10ms

38、) )應(yīng)應(yīng)用比閾剌激值高出用比閾剌激值高出2 24 4倍強(qiáng)度的剌激可引起局倍強(qiáng)度的剌激可引起局部興奮，但不能產(chǎn)生動部興奮，但不能產(chǎn)生動用電位，此時期與用電位，此時期與絕對絕對不應(yīng)期合起來不應(yīng)期合起來，稱之。稱之。約約200300ms。心肌細(xì)胞電生理心肌細(xì)胞電生理有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 相當(dāng)于心電圖中相當(dāng)于心電圖中QRSQRS波波+ +STST段段+ +T T波升支前段波升支前段心肌細(xì)胞電生理心肌細(xì)胞電生理心肌細(xì)胞電生理心肌細(xì)胞電生理傳導(dǎo)性：一處心肌細(xì)胞激動時能自動地向周圍擴(kuò)布，稱為傳導(dǎo)性：一處心肌細(xì)胞激動時能自動地向周圍擴(kuò)布，稱為心肌的心肌的傳導(dǎo)性。傳導(dǎo)性。 其中以浦肯野纖維及束支傳導(dǎo)速度最快（

39、其中以浦肯野纖維及束支傳導(dǎo)速度最快（40004000mm/smm/s），），房室房室結(jié)傳導(dǎo)最慢（結(jié)傳導(dǎo)最慢（20-20020-200mm/smm/s ）。）。心肌電生理之三心肌電生理之三傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性竇竇房房結(jié)結(jié)結(jié)結(jié)間間束束房房室室結(jié)結(jié)希希氏氏束束束束支支心房肌心房肌- 收縮收縮-心室肌心室肌浦浦肯肯野野纖纖維維特殊心肌細(xì)胞特殊心肌細(xì)胞: :普通心肌細(xì)胞普通心肌細(xì)胞: :精彩聯(lián)想精彩聯(lián)想-干群關(guān)系，干群關(guān)系，寬窄快慢寬窄快慢心肌細(xì)胞電生理心肌細(xì)胞電生理心律失常心律失常 正常人的心臟起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，并正常人的心臟起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室。如按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和

40、心室。如果心臟激動的起源異?；蚬呐K激動的起源異?；? /和傳導(dǎo)異常，和傳導(dǎo)異常，則稱之為則稱之為心律失常心律失常。 心律失常分類（心電圖分類法）心律失常分類（心電圖分類法）、P P波波、QRSQRS波波、P PR R間期間期、R RR R（P PP)P)間期間期與心律失常相關(guān)的心電圖波段與心律失常相關(guān)的心電圖波段(key)請記?。赫堄涀。篜 P波當(dāng)頭波當(dāng)頭 QRS QRS波跟后波跟后 雙結(jié)雙束是關(guān)鍵雙結(jié)雙束是關(guān)鍵 干群關(guān)系要搞好干群關(guān)系要搞好 寬窄快慢要得當(dāng)寬窄快慢要得當(dāng)寬窄快慢寬窄快慢干群關(guān)系干群關(guān)系四字法則四字法則兩波兩間期兩波兩間期竇性心律失常竇性心律失常(期前收縮期前收縮)早搏早搏陣

41、發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速撲動與顫動撲動與顫動心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 正竇正竇 竇速竇速 竇緩竇緩 竇不齊竇不齊 1 1、P P 竇性竇性P P波波 同左同左 同左同左 同左同左.aVF.aVF，aVRaVR 同左同左 同左同左 同左同左 2 2、P PR(s) R(s) 0.12-0.200.12-0.20 同左同左 同左同左 同左同左 3 3、HR(HR(次次/ /分分) ) 60-10060-100 100 100 60 60 - - 4 4、P PP P間差間差 0.10.12s2s 同左同左 同左同左 0.10.12s2s窄，不快不慢窄，不快不慢 正竇正竇 竇速

42、竇速 竇緩竇緩 竇不齊竇不齊 1 1、P P 竇性竇性P P波波 同左同左 同左同左 同左同左.aVF.aVF，aVRaVR 同左同左 同左同左 同左同左 2 2、P PR(s) R(s) 0.12-0.200.12-0.20 同左同左 同左同左 同左同左 3 3、HR(HR(次次/ /分分) ) 60-10060-100 100100 60 60 - - 4 4、P PP P間差間差 0.1 0.12s2s 同左同左 同左同左 0.10.12s2s窄，快窄，快 正竇正竇 竇速竇速 竇緩竇緩 竇不齊竇不齊 1 1、P P 竇性竇性P P波波 同左同左 同左同左 同左同左.aVF.aVF，aVR

43、aVR 同左同左 同左同左 同左同左 2 2、P PR(s) R(s) 0.12-0.200.12-0.20 同左同左 同左同左 同左同左 3 3、HR(HR(次次/ /分分) ) 60-10060-100 100 100 6060 - - 4 4、P PP P間差間差 0.1 0.12s2s 同左同左 同左同左 0.10.12s2s窄，慢窄，慢 正竇正竇 竇速竇速 竇緩竇緩 竇不齊竇不齊 1 1、P P 竇性竇性P P波波 同左同左 同左同左 同左同左.aVF.aVF，aVRaVR 同左同左 同左同左 同左同左 2 2、P PR(s) R(s) 0.12-0.200.12-0.20 同左同左

44、 同左同左 同左同左 3 3、HR(HR(次次/ /分分) ) 60-10060-100 100 100 60 60 - 4 4、P PP P間差間差 0.1 0.12s2s 同左同左 同左同左 0.10.12s2s0.12S0.12S窄，不齊窄，不齊正常正常竇速竇速竇緩竇緩竇不齊竇不齊窄窄竇性停搏，亦稱竇性靜止竇性停搏，亦稱竇性靜止窄、慢窄、慢、竇性心律、竇性心律、較正常、較正常P PP P間期長的時間內(nèi)無間期長的時間內(nèi)無P P波發(fā)生，波發(fā)生， 或或P P與與QRSQRS波均不出現(xiàn)，波均不出現(xiàn)，、長間期與竇性、長間期與竇性P PP P間期無倍數(shù)關(guān)系。間期無倍數(shù)關(guān)系。 竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸

45、搏心律。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。P1P1P2P2P3P3P4P4P5P5P6P6病竇綜合征（病竇綜合征（SSSSSS） 竇房結(jié)或其周圍組織病變而產(chǎn)生一系列緩慢性心律失常，并引竇房結(jié)或其周圍組織病變而產(chǎn)生一系列緩慢性心律失常，并引起頭暈、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn)，稱之。其心電圖表現(xiàn)：起頭暈、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn)，稱之。其心電圖表現(xiàn)： 1 1、持續(xù)而顯著的竇緩（、持續(xù)而顯著的竇緩（5050次分以下），且次分以下），且阿托品等治療無效。阿托品等治療無效。 2 2、多發(fā)的竇性停搏或嚴(yán)重的竇房阻滯；、多發(fā)的竇性停搏或嚴(yán)重的竇房阻滯； 3 3、慢、慢快綜合征：明顯的竇緩快綜合征：明顯的竇緩 + + 室

46、上性快速心律失常發(fā)作。室上性快速心律失常發(fā)作。 4 4、雙結(jié)病變。、雙結(jié)病變。雙結(jié)病變：雙結(jié)病變： 病變同時累及房室交界區(qū)，可出現(xiàn)房室傳病變同時累及房室交界區(qū)，可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙，或竇性靜止時，長時間不出現(xiàn)交界性導(dǎo)障礙，或竇性靜止時，長時間不出現(xiàn)交界性逸搏，此時即為雙結(jié)病變。逸搏，此時即為雙結(jié)病變。期前收縮期前收縮 是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動，又稱過早搏動或提前發(fā)出的激動，又稱過早搏動或早搏早搏。是臨床上最常見的心律失常。是臨床上最常見的心律失常。期前收縮發(fā)生機(jī)制：期前收縮發(fā)生機(jī)制： 1 1、折返激動；、折返激動； 2 2、觸發(fā)活動；、觸發(fā)活

47、動； 3 3、異位起搏點(diǎn)的興奮性增高。、異位起搏點(diǎn)的興奮性增高。其共同的其共同的ECGECG特點(diǎn)：特點(diǎn)： 提前出現(xiàn)一個或兩個異位節(jié)律。提前出現(xiàn)一個或兩個異位節(jié)律。早搏根據(jù)發(fā)生的部位分房性、交界性、室性早搏根據(jù)發(fā)生的部位分房性、交界性、室性窄窄 寬寬期前收縮常用術(shù)語期前收縮常用術(shù)語 聯(lián)律間期聯(lián)律間期 代償間歇代償間歇 插入性早搏插入性早搏 單源性早搏單源性早搏 多源性早搏多源性早搏 頻發(fā)早搏頻發(fā)早搏 二聯(lián)律二聯(lián)律 三聯(lián)律三聯(lián)律 R-on-T聯(lián)律間期聯(lián)律間期(coupling interval)(coupling interval) 指異位搏動與其前竇性搏動之間的時距。指異位搏動與其前竇性搏動之間

48、的時距。房性早搏房性早搏的聯(lián)的聯(lián)律間期應(yīng)從異位律間期應(yīng)從異位P P波起點(diǎn)測量至其前竇性波起點(diǎn)測量至其前竇性P P波起點(diǎn)，而波起點(diǎn)，而室性室性早搏早搏則應(yīng)從異位搏動的則應(yīng)從異位搏動的QRSQRS起點(diǎn)測量至其前竇性起點(diǎn)測量至其前竇性QRSQRS起點(diǎn)。起點(diǎn)。如下圖如下圖a aba代償間歇代償間歇(compensatory pause)(compensatory pause) 指期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后指期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇，稱之。如下圖出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇，稱之。如下圖b b代償間歇是否完全？代償間歇是否完全

49、？ 完完 全全: : a+b=2a+b=2個正常心動周期個正常心動周期 不完全不完全: : a+b2a+b2個正常心動周期個正常心動周期a ab b 二聯(lián)律二聯(lián)律指期前收縮與竇性心搏交替出現(xiàn)，連續(xù)出現(xiàn)指期前收縮與竇性心搏交替出現(xiàn)，連續(xù)出現(xiàn)3 3次或次或3 3次以上。次以上。 三聯(lián)律三聯(lián)律指每指每2 2個竇性心搏后出現(xiàn)一次期前收縮，連個竇性心搏后出現(xiàn)一次期前收縮，連續(xù)出現(xiàn)續(xù)出現(xiàn)3 3次或次或3 3次以上。次以上。單源性早搏單源性早搏 指早搏來自同一異位起搏點(diǎn)或有固定的折返徑指早搏來自同一異位起搏點(diǎn)或有固定的折返徑路，其形態(tài)、聯(lián)律間期相同。路，其形態(tài)、聯(lián)律間期相同。多源性早搏多源性早搏 指在同一導(dǎo)

50、聯(lián)中指在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)出現(xiàn)2種或種或2種以上形種以上形態(tài)及聯(lián)律間期互不相態(tài)及聯(lián)律間期互不相同的異位搏動。同的異位搏動。如聯(lián)如聯(lián)律間期固定，而形態(tài)律間期固定，而形態(tài)各異，則為多形性早各異，則為多形性早搏。搏。房性早搏房性早搏1 1、提前出現(xiàn)的、提前出現(xiàn)的P P波，形態(tài)與竇性波，形態(tài)與竇性P P波略有不同；波略有不同；2 2、P PR R間期間期001212S S；3 3、P P波后的波后的QRSQRS形態(tài)一般正常（形態(tài)一般正常（窄窄）；）；4 4、代償間歇常不完全。、代償間歇常不完全。PP交界性早搏交界性早搏1 1、提前出現(xiàn)的、提前出現(xiàn)的QRSQRS波群，形態(tài)與竇性者波群，形態(tài)與竇性者 相同，其

51、前無竇性相同，其前無竇性P P波波（窄窄） ；2 2、出現(xiàn)逆行、出現(xiàn)逆行P P（.aVF.aVF、aVRaVR）， 可于可于QRSQRS的前、中、后；的前、中、后；3 3、P P- -R R0 012s12s，R-R-P P0 020s20s；4 4、代償間歇多完全。代償間歇多完全。室性早搏室性早搏1 1、提早出現(xiàn)的、提早出現(xiàn)的QRSQRS波前無波前無P P波波；2 2、提早的、提早的QRSQRS波寬大畸型，時波寬大畸型，時 間間 0 01212s s；（寬）（寬）3 3、T T波方向多與波方向多與QRSQRS主波相反主波相反；4 4、代償間歇完全。、代償間歇完全。三種早搏的鑒別診斷三種早搏的

52、鑒別診斷房早房早交界交界早早室早室早陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速 是指心臟的異位起搏點(diǎn)自律性增高時，連續(xù)出現(xiàn)是指心臟的異位起搏點(diǎn)自律性增高時，連續(xù)出現(xiàn)3次或次或3次以上的期前收縮稱為陣發(fā)性心動過速。次以上的期前收縮稱為陣發(fā)性心動過速。 特點(diǎn)：突發(fā)突止，頻率較快。特點(diǎn)：突發(fā)突止，頻率較快。 根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的部位，可分為房性、交界根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的部位，可分為房性、交界性、室性心動過速，前兩者常因性、室性心動過速，前兩者常因P波不易辨別而統(tǒng)稱波不易辨別而統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速（為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）。）。 發(fā)作時第發(fā)作時第1個波為相應(yīng)的早搏波，終止后有代償。個波為相應(yīng)的早搏波

53、，終止后有代償。陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速陣發(fā)室上速陣發(fā)室上速陣發(fā)室速陣發(fā)室速 1、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT） 2 2、室性心動過速、室性心動過速（ventricular tachycardia,VT）適適時時房房早早誘誘發(fā)發(fā)一個房早一個房早P P -P-R - -QRS 一般正常一般正常 寬大畸形寬大畸形R-R（HR） 160-250160-250次次/ /分分 140200次次/分分 PSVT VTPSVT VT P P -P-R - -QRS 一般正常一般正常 寬大畸形寬大畸形R

54、-R（HR） 160250次次/分分 140200次次/分分 PSVT VT PSVT VT （窄、快）（窄、快）（寬、快）（寬、快）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TDPTDP）1 1、P P波消失；波消失；2 2、QRSQRS寬大畸形，頻率寬大畸形，頻率180-250180-250次次/ /分；分；3 3、QRSQRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向。大波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向。大 約連續(xù)出現(xiàn)約連續(xù)出現(xiàn)3 31010個同向波就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，改個同向波就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，改 變主波方向變主波方向。（寬、快）（寬、快） 撲動與顫動撲動與顫動 撲動與顫動可發(fā)生在心房或心室，是撲動與顫動可發(fā)生

55、在心房或心室，是一種較陣發(fā)性心動過速頻率更快的主動性一種較陣發(fā)性心動過速頻率更快的主動性異位心律。異位心律。 其電生理基礎(chǔ)：其電生理基礎(chǔ)：心肌的興奮性增高，不心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形應(yīng)期縮短，同時伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成成環(huán)形激動環(huán)形激動及及多發(fā)微折返多發(fā)微折返。撲動與顫動撲動與顫動撲動與顫動撲動與顫動撲動與顫動撲動與顫動撲動與顫動撲動與顫動撲動與顫動撲動與顫動撲動與顫動撲動與顫動心房心房心室心室房撲（房撲（AFLAFL）房內(nèi)大折返環(huán)路激動房內(nèi)大折返環(huán)路激動房撲（房撲（AFLAFL）房內(nèi)大折返環(huán)路激動房內(nèi)大折返環(huán)路激動1 1、正常正常P P波消失，代之以波消失，

56、代之以F F波，其形態(tài)、大小、頻率規(guī)則，呈鋸齒狀，其頻率波，其形態(tài)、大小、頻率規(guī)則，呈鋸齒狀，其頻率 250 250350350次次/ /分；分；、aVFaVF最清晰最清晰。F F波多不能下傳，按房室比例下傳（波多不能下傳，按房室比例下傳（2 2：1 1或或4 4：1 1）2 2、R RR R常規(guī)則，即心室律規(guī)則。常規(guī)則，即心室律規(guī)則。3 3、QRSQRS形態(tài)多正常，呈室上型。形態(tài)多正常，呈室上型。 （窄，快）（窄，快）P F(250-350F(250-350次次/ /分）分） f（350600次次/分）分）P-R - -QRS 一般正常一般正常 寬大畸形寬大畸形R-R（HR） 規(guī)規(guī) 則則 絕

57、對不規(guī)則絕對不規(guī)則 房撲房撲 房顫房顫 房顫（房顫（AFAF）房內(nèi)多個小折返環(huán)激動房內(nèi)多個小折返環(huán)激動P F(250350次次/分）分） f f（350-600350-600次次/ /分）分）P-R - -QRS 一般正常一般正常 寬大畸形寬大畸形R-R（HR） 規(guī)規(guī) 則則 絕對不規(guī)則絕對不規(guī)則 房撲房撲 房顫房顫 房顫（房顫（AFAF）房內(nèi)多個小折返環(huán)激動房內(nèi)多個小折返環(huán)激動1 1、正常、正常P P波消失，代之以波消失，代之以f f波，其形態(tài)、大小、頻率極不規(guī)則，波，其形態(tài)、大小、頻率極不規(guī)則，f f頻率為頻率為350350600600次次/ /分，分，V1 V1 聯(lián)最清晰聯(lián)最清晰。2 2、

58、R-RR-R絕對不規(guī)則；即心室律絕對不規(guī)則；絕對不規(guī)則；即心室律絕對不規(guī)則；3 3、QRSQRS形態(tài)多正常，呈室上型，但振幅不一致。形態(tài)多正常，呈室上型，但振幅不一致。 （窄，快）（窄，快）室撲（室撲（VFLVFL）發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 先決條件先決條件: :(1)(1)、心肌明顯受損，缺氧或代謝失、心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；常；(2)(2)、異位激動落在易顫期。、異位激動落在易顫期。 發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：產(chǎn)生環(huán)形激動。產(chǎn)生環(huán)形激動。室顫（室顫（VFVF）發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 多灶性局部興奮，形成多個折返環(huán)。多灶性局部興奮，形成多個折返環(huán)。P P - - -P-R - -P-R - -QR

59、S-T QRS-T 不正常，波幅大而規(guī)則不正常，波幅大而規(guī)則 不正常，小而不規(guī)則不正常，小而不規(guī)則 室撲室撲 室顫室顫 頻率頻率200200500500次次/ /分分頻率頻率200200250250次次/ /分分心室撲動呈正弦波，波幅大而規(guī)則心室撲動呈正弦波，波幅大而規(guī)則心室顫動波形、振幅與頻率均極不規(guī)則心室顫動波形、振幅與頻率均極不規(guī)則兩者均無法識別兩者均無法識別P P、QRSQRS、T T寬寬 快快心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯重點(diǎn)重點(diǎn) 當(dāng)激動自心房向心室傳導(dǎo)的當(dāng)激動自心房向心室傳導(dǎo)的過程中發(fā)生障礙，造成傳導(dǎo)延緩過程中發(fā)生障礙，造成傳導(dǎo)延緩或中斷，稱為房室傳導(dǎo)阻滯。或中斷，稱為房室傳導(dǎo)阻滯。 可發(fā)生在心房、房室結(jié)、房可發(fā)生在心房、房室結(jié)、房室束或房室束分叉以下。室束或房室束分叉以下。 一度一度AVBAVB1 1、P-RP-R間期間期0 02020s s；2 2、每個、每個P P波之后均有波之后均有QRSQRS波群（波群（房室比為房室比為1 1：1 1）；）；3 3、QRSQRS形態(tài)一般正常形態(tài)一般正常。（窄）（窄）二度二度AVBAVB分兩型：分兩型： 、二度、二度型型AVB（莫氏莫氏型，文氏現(xiàn)象型，文氏現(xiàn)象) 、二度、二度型型AVB（莫氏莫氏型）