第四章重癥監(jiān)護(hù).

1、I C U 平?jīng)鲠t(yī)專v隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ICUICU，特別是綜合特別是綜合ICU,ICU,正在逐漸建立。正在逐漸建立。ICUICU是一個(gè)危重是一個(gè)危重病密集、病情多變、危象叢生的場(chǎng)所病密集、病情多變、危象叢生的場(chǎng)所，也是急救知識(shí)密集、高醫(yī)療技術(shù)密，也是急救知識(shí)密集、高醫(yī)療技術(shù)密集、人才密集的地方。集、人才密集的地方。v要求既有廣泛的基本基礎(chǔ)知識(shí)，又要要求既有廣泛的基本基礎(chǔ)知識(shí)，又要有專業(yè)知識(shí)；既要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)有專業(yè)知識(shí)；既要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，又要熟練掌握多種操作技能。在，又要熟練掌握多種操作技能。在ICUICU監(jiān)護(hù)是手段，治療才是目的。監(jiān)護(hù)是手段，治療才是目的。ICUv最早的

2、最早的ICU距今已有半個(gè)多世紀(jì)的歷史距今已有半個(gè)多世紀(jì)的歷史vICU的模式由人員密集監(jiān)護(hù)的模式由人員密集監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)技術(shù)提醫(yī)護(hù)技術(shù)提高高各種儀器介入各種儀器介入電腦全面監(jiān)管電腦全面監(jiān)管v如今的如今的ICU集具有搶救危重病人經(jīng)驗(yàn)的專集具有搶救危重病人經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員和現(xiàn)代化的監(jiān)測(cè)與治療儀器為一體業(yè)人員和現(xiàn)代化的監(jiān)測(cè)與治療儀器為一體v國(guó)家衛(wèi)生部已明文規(guī)定將國(guó)家衛(wèi)生部已明文規(guī)定將ICU列為評(píng)定醫(yī)列為評(píng)定醫(yī)院等級(jí)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一院等級(jí)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一第一節(jié)第一節(jié) 概述概述v重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù) SurveillanceSurveillancev是一種對(duì)危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)護(hù)理和治是一種對(duì)危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)護(hù)理和治療的組織

3、形式療的組織形式v其主要醫(yī)療組織形式，即重癥監(jiān)護(hù)病其主要醫(yī)療組織形式，即重癥監(jiān)護(hù)病房（房（intensive care unit, ICUintensive care unit, ICU）v重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院一個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院一個(gè)相當(dāng)獨(dú)特的醫(yī)療單位。是相當(dāng)獨(dú)特的醫(yī)療單位。是收治危重患者，對(duì)其所發(fā)收治危重患者，對(duì)其所發(fā)生的全身性功能紊亂，運(yùn)生的全身性功能紊亂，運(yùn)用床邊的治療、監(jiān)測(cè)、護(hù)用床邊的治療、監(jiān)測(cè)、護(hù)理手段，對(duì)患者實(shí)施全身理手段，對(duì)患者實(shí)施全身加強(qiáng)治療的監(jiān)護(hù)單位。是加強(qiáng)治療的監(jiān)護(hù)單位。是危重病醫(yī)學(xué)理論的實(shí)踐場(chǎng)危重病醫(yī)學(xué)理論的實(shí)踐場(chǎng)所所一、一、ICU的定的定義義v對(duì)于收治在對(duì)于收治在ICU

4、ICU的危重病人，給的危重病人，給予延續(xù)性支持治療，并針對(duì)病因予延續(xù)性支持治療，并針對(duì)病因進(jìn)行積極治療，最終控制原發(fā)病，進(jìn)行積極治療，最終控制原發(fā)病，挽救病人生命挽救病人生命二、二、ICUICU分類分類v?？茖？艻CU ICU v部分綜合部分綜合ICU ICU v綜合性綜合性ICUICU三、三、ICU收治對(duì)象收治對(duì)象v心搏驟停心搏驟停v休克休克v急性呼吸功能不全急性呼吸功能不全v急性心肌梗死和急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛v急性心功能不全急性心功能不全v嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常v高血壓危象高血壓危象v急性腎功能不全急性腎功能不全v大出血大出血v嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷v重大

5、、高危手術(shù)重大、高危手術(shù)v嚴(yán)重體液平衡失調(diào)嚴(yán)重體液平衡失調(diào)v急性中毒急性中毒vMODSv其他其他不宜收治的對(duì)象不宜收治的對(duì)象v無(wú)治療前途無(wú)治療前途v已出現(xiàn)腦死亡已出現(xiàn)腦死亡v晚期癌癥晚期癌癥v急性傳染病急性傳染病v老齡自然死亡過(guò)程老齡自然死亡過(guò)程v某些原因放棄搶救的患者某些原因放棄搶救的患者四、四、ICU人員組成人員組成1 1. .醫(yī)師醫(yī)師2.2.護(hù)士護(hù)士3.3.其他人員：其他人員：第二節(jié)第二節(jié) ICU的建設(shè)與管理的建設(shè)與管理ICUICU是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室，可以用先進(jìn)的患者的專業(yè)科室，可以用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)

6、，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)診斷，動(dòng)態(tài)的定對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)診斷，動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過(guò)有效的干性和定量觀察，并通過(guò)有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范，預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范，高質(zhì)量的生命支持。高質(zhì)量的生命支持。ICU的環(huán)境的環(huán)境v（一）地理位置：（一）地理位置： 1 1. .方便方便 2 2. .方便檢查檢驗(yàn)；方便檢查檢驗(yàn)； 3 3. .良好的采光、通風(fēng)；良好的采光、通風(fēng)； 4 4. .可供欣賞的景色可供欣賞的景色（二）防污染措施：（二）防污染措施：v1 1. .雙重門(mén)。雙重門(mén)。 2 2. .現(xiàn)代化的通氣設(shè)備：空氣濾器、輕現(xiàn)代化的通氣設(shè)備：空氣濾器、輕度正壓、空氣流向、層流等。度正壓、空氣流向、層

7、流等。 3 3. .通道：病人通道；工作人員通道；通道：病人通道；工作人員通道； 污物及尸體通道；探視通道。污物及尸體通道；探視通道。 4 4. .洗手。洗手。 5 5. .隔離。隔離。ICU設(shè)備與管理設(shè)備與管理v（一）基本設(shè)施一）基本設(shè)施v（二）（二）ICUICU病室要求病室要求1.1.環(huán)境要求環(huán)境要求 交通便利、相關(guān)毗交通便利、相關(guān)毗 鄰、鄰、周圍安靜、環(huán)境清周圍安靜、環(huán)境清潔、通風(fēng)消毒潔、通風(fēng)消毒v2.2.床位要求床位要求v每張床占地不小于每張床占地不小于2020平米，以平米，以2525平米平米為宜為宜v床位間隔大于床位間隔大于1.51.5m m。v溫度溫度24241.51.5，相對(duì)濕度

8、相對(duì)濕度5050-60-60。 監(jiān)護(hù)站設(shè)置 中心中心ICUICU病房病房二、監(jiān)護(hù)設(shè)備二、監(jiān)護(hù)設(shè)備v（一）監(jiān)測(cè)設(shè)備（一）監(jiān)測(cè)設(shè)備v（二）治療設(shè)備（二）治療設(shè)備 1. 1.呼吸治療設(shè)備呼吸治療設(shè)備 2. 2.心血管治療設(shè)備心血管治療設(shè)備 3. 3.血液透析治療設(shè)備血液透析治療設(shè)備v心功能監(jiān)心功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)測(cè)系統(tǒng)便攜式血?dú)怆娊獗銛y式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀質(zhì)腎功檢驗(yàn)儀心電圖機(jī)心電圖機(jī)呼吸機(jī)呼吸機(jī)除顫器除顫器自體自體20002000型血液回收系統(tǒng)型血液回收系統(tǒng)v新一代便攜式新一代便攜式“自體自體- -30003000P P型血液回收機(jī)型血液回收機(jī)”制氧機(jī)制氧機(jī)v血氧飽和儀血氧飽和儀（一）人員管理（一）人員管

9、理（二）設(shè)備管理（二）設(shè)備管理（三）藥品管理（三）藥品管理三、三、ICU的管理的管理規(guī)章制度規(guī)章制度v制定各項(xiàng)規(guī)章制度是做好搶救工作的基本保障制定各項(xiàng)規(guī)章制度是做好搶救工作的基本保障v各級(jí)人員崗位負(fù)責(zé)制各級(jí)人員崗位負(fù)責(zé)制v查房制度查房制度v交接班制度交接班制度v消毒隔離制度消毒隔離制度v觀察記錄制度觀察記錄制度v設(shè)備使用、維修與保養(yǎng)制度設(shè)備使用、維修與保養(yǎng)制度（四）感染的管理（四）感染的管理病情危重，病種復(fù)雜，免疫功能下降，病情危重，病種復(fù)雜，免疫功能下降，易感性增加易感性增加侵入性診療技術(shù)的應(yīng)用侵入性診療技術(shù)的應(yīng)用接受免疫制劑治療接受免疫制劑治療長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素饑餓、低蛋

10、白飲食和靜脈高營(yíng)養(yǎng)饑餓、低蛋白飲食和靜脈高營(yíng)養(yǎng)ICUICU感染控制措施感染控制措施v限制人員出入限制人員出入v嚴(yán)格清潔消毒嚴(yán)格清潔消毒v預(yù)防院內(nèi)感染，勤洗手預(yù)防院內(nèi)感染，勤洗手v增強(qiáng)患者的抵抗力增強(qiáng)患者的抵抗力v器械物品的消毒器械物品的消毒v加強(qiáng)感染預(yù)防監(jiān)測(cè)加強(qiáng)感染預(yù)防監(jiān)測(cè)第三節(jié)第三節(jié) 監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)技術(shù)v體溫監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)護(hù)v循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)v呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)v腎功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)v腦功能監(jiān)護(hù)腦功能監(jiān)護(hù)一、體溫監(jiān)護(hù)一、體溫監(jiān)護(hù)v正常體溫正常體溫 口腔舌下口腔舌下36.3-37.236.3-37.2，腋窩溫度，腋窩溫度36-3736-37 直腸溫度直腸溫度36-37.536-37.5

11、v測(cè)溫部位測(cè)溫部位: : 直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 皮膚與中心溫度差皮膚與中心溫度差: :正常溫差小于正常溫差小于22 平均皮膚溫度常測(cè)大腿內(nèi)側(cè)。平均皮膚溫度常測(cè)大腿內(nèi)側(cè)。v發(fā)熱分類發(fā)熱分類( (口腔溫度口腔溫度) ) 低熱低熱37.4-3837.4-38，中等高熱，中等高熱38-3938-39 高熱高熱39-40(41)39-40(41)，超高熱，超高熱4040以上以上(41(41以上以上) )體溫監(jiān)測(cè)的意義體溫監(jiān)測(cè)的意義v正常情況下，溫差應(yīng)小于正常情況下，溫差應(yīng)小于2.2.v當(dāng)病人處于嚴(yán)重休克時(shí)，溫差增大；當(dāng)病人處于嚴(yán)重休克時(shí)，溫差增大；v經(jīng)采取

12、有效措施治療后，溫差減少，經(jīng)采取有效措施治療后，溫差減少，提示病情好轉(zhuǎn)。提示病情好轉(zhuǎn)。二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)v （一）臨床觀察（一）臨床觀察v ( (二）心電圖監(jiān)測(cè)二）心電圖監(jiān)測(cè)v（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（一）臨床觀察（一）臨床觀察v臨床檢測(cè)指標(biāo)：臨床檢測(cè)指標(biāo)：v心律、心率、心音和雜音的變化，動(dòng)脈心律、心率、心音和雜音的變化，動(dòng)脈血壓的變化血壓的變化v呼吸困難和發(fā)紺程度，有無(wú)氣促、氣急呼吸困難和發(fā)紺程度，有無(wú)氣促、氣急、胸悶、咯血等癥狀；、胸悶、咯血等癥狀；v意識(shí)和表情意識(shí)和表情v尿量、顏面、口唇和肢端色澤及肢端溫尿量、顏面、口唇和肢端色澤及肢端溫度度( (二）心電圖

13、監(jiān)測(cè)二）心電圖監(jiān)測(cè)v1.1.應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍: : 心臟病人心臟病人 心臟或非心臟手術(shù)心臟或非心臟手術(shù) 各類休克、心律失常各類休克、心律失常 心力衰竭、心絞痛心力衰竭、心絞痛 心肌梗塞、心肌病心肌梗塞、心肌病 預(yù)激綜合征、病竇綜合征預(yù)激綜合征、病竇綜合征 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、COPDCOPD 呼吸衰竭呼吸衰竭2.ECG2.ECG臨床意義臨床意義v及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常v心肌缺血或心肌梗塞心肌缺血或心肌梗塞v監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變v觀察起搏器的功能觀察起搏器的功能DP-2.0DP-2.0型手持型手持式心電圖分析式心電圖分析儀儀( (三導(dǎo)聯(lián)）三導(dǎo)聯(lián)）ECGE

14、CG監(jiān)測(cè)的方法監(jiān)測(cè)的方法v心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)v動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)( (Holter)Holter)v遙控心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)遙控心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)v心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)v無(wú)創(chuàng)如心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)如心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)( (NIBP)NIBP)v有創(chuàng)有創(chuàng) 中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管v適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :各科危重患者。創(chuàng)傷、休克、呼各科危重患者。創(chuàng)傷、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、腦外科、衰和心血管疾病以及心胸、腦外科、 較大而復(fù)雜手術(shù)較大而復(fù)雜手術(shù)。1.1.心率心率v正常值正常值60-10060-100次次/ /分

15、分v心率監(jiān)測(cè)臨床意義心率監(jiān)測(cè)臨床意義判斷心輸出量判斷心輸出量( (CO)CO)COCO每搏輸出量每搏輸出量( (SV)SV)HR(50HR(50HRHR160)160)求算休克指數(shù)求算休克指數(shù)HR/SBpHR/SBp正常正常0.50.5，指數(shù)為，指數(shù)為1 1表示失血表示失血20-30%20-30%，指數(shù)，指數(shù)大于大于1 1表示失血表示失血30-50%30-50%估計(jì)心肌耗氧估計(jì)心肌耗氧( (MVOMVO2 2) )MVOMVO2 2與與HRHR成正比，成正比，HRHR與收縮壓與收縮壓( (SBp)SBp)的乘積的乘積( (Rpp)Rpp)反映心肌耗氧。反映心肌耗氧。 RppRppHRHRSBp

16、SBp，正常正常120012000 0，大，大于于120012000 0表示心肌耗氧增加表示心肌耗氧增加2.動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓v影響血壓的因素影響血壓的因素: :心排血量、循環(huán)血容量、周圍血心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度。度。v測(cè)量方法測(cè)量方法 無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè): :袖帶測(cè)壓、自動(dòng)無(wú)創(chuàng)袖帶測(cè)壓、自動(dòng)無(wú)創(chuàng)測(cè)壓測(cè)壓( (NIBP)NIBP)無(wú)創(chuàng)傷可重復(fù)；操作簡(jiǎn)便容易掌握；無(wú)創(chuàng)傷可重復(fù)；操作簡(jiǎn)便容易掌握；適應(yīng)癥廣；自動(dòng)化監(jiān)測(cè)；袖帶測(cè)平均動(dòng)適應(yīng)癥廣；自動(dòng)化監(jiān)測(cè)；袖帶測(cè)平均動(dòng)脈壓較準(zhǔn)確。但不能連續(xù)。脈壓較準(zhǔn)確。但不能連續(xù)。 動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)

17、壓動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓有創(chuàng)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義n收縮壓：重要性在于克服各臟器臨界關(guān)閉壓，收縮壓：重要性在于克服各臟器臨界關(guān)閉壓，保證重要臟器供血。保證重要臟器供血。n舒張壓：維持重要性在于冠狀動(dòng)脈灌注壓（舒張壓：維持重要性在于冠狀動(dòng)脈灌注壓（CCPCCP），），CCPCCP等于等于DPBDPB和和LVEDPLVEDP（左心室舒張終末壓（左心室舒張終末壓）的差值。）的差值。n平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓(MAP)(MAP)是指心動(dòng)周期的平均血壓。是指心動(dòng)周期的平均血壓。能評(píng)估左室泵功能、器官和組織血流。正常值能評(píng)估左室泵功能、器官和組織血流。正常值60-100mmHg 60-100m

18、mHg 。 nMAP=DBpMAP=DBp1/3(SBp1/3(SBpDBp)DBp)COCOSVRSVR。3.中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)vCVP:CVP:胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力。胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力。v是評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指是評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。標(biāo)。v正常值及臨床意義正常值及臨床意義v正常值為正常值為5 5-12cmH-12cmH2 2O O 。v CVP CVP過(guò)低為血容量不足或靜脈回流受阻；過(guò)低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVPCVP過(guò)過(guò)高為輸入液體過(guò)多或心功能不全。高為輸入液體過(guò)多或心功能不全。v適應(yīng)癥適應(yīng)癥:

19、: 各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)。量營(yíng)養(yǎng)。CVP注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v注意事項(xiàng)注意事項(xiàng): :判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無(wú)判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無(wú)誤。誤。玻璃管零點(diǎn)對(duì)第玻璃管零點(diǎn)對(duì)第4 4肋間右心房水平。肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無(wú)凝血、空氣，管道無(wú)扭確保管道內(nèi)無(wú)凝血、空氣，管道無(wú)扭曲。曲。測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻。測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作。v影響因素影

20、響因素: :病理病理 、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。機(jī)械通氣、其它如缺氧等。v并發(fā)癥并發(fā)癥: :感染、出血和血腫、其感染、出血和血腫、其它血?dú)庑?、血?dú)馑ǖ取Ｋ獨(dú)庑?、血?dú)馑ǖ取?.PAP4.PAP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)vPAPPAP適應(yīng)證適應(yīng)證vARDSARDS發(fā)生左心衰發(fā)生左心衰v循環(huán)功能不穩(wěn)定循環(huán)功能不穩(wěn)定v急性心肌梗死急性心肌梗死v區(qū)分心源性和非心源性肺水腫區(qū)分心源性和非心源性肺水腫PAPPAP并發(fā)癥并發(fā)癥v心律失常心律失常v氣囊破裂氣囊破裂v血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞v肺栓塞肺栓塞v導(dǎo)管扭曲導(dǎo)管扭曲v肺出血和肺動(dòng)脈破裂肺出血和肺動(dòng)脈破裂v感染感染PAPPA

21、P臨床意義臨床意義v評(píng)估左右心室功能評(píng)估左右心室功能v指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療v選擇最佳的選擇最佳的PEEPPEEPv確定漂浮導(dǎo)管位置確定漂浮導(dǎo)管位置5.心輸出量心輸出量監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)v正常值正常值4 46L/min6L/min。指每分鐘心臟的指每分鐘心臟的射血量，反映心泵功能。射血量，反映心泵功能。COCO降低見(jiàn)于降低見(jiàn)于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。心肌收縮力減弱。心功能曲線心功能曲線6.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)靜脈置管的護(hù)理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)靜脈置管的護(hù)理v心理護(hù)理心理護(hù)理v防止感染防止感染: :嚴(yán)格無(wú)菌操作。導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)嚴(yán)格無(wú)菌操作。導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)每天消毒，更換無(wú)菌

22、敷料。每天消毒，更換無(wú)菌敷料。v保持管腔通暢保持管腔通暢: :各連接處緊密固定，防各連接處緊密固定，防止出血和漏氣。止出血和漏氣。vCVPCVP導(dǎo)管導(dǎo)管: :每天更換輸液管道，記出入量每天更換輸液管道，記出入量。不用于輸血、抽血。不用于輸血、抽血。v肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管: :嚴(yán)防空氣進(jìn)入，嚴(yán)防空氣進(jìn)入，經(jīng)常檢查肢體末稍循環(huán)。測(cè)壓后記經(jīng)常檢查肢體末稍循環(huán)。測(cè)壓后記錄體溫、脈搏、血壓及呼吸。錄體溫、脈搏、血壓及呼吸。v拔管后的護(hù)理拔管后的護(hù)理: :局部加壓固定敷料局部加壓固定敷料覆蓋，必要時(shí)小沙袋壓迫。拔管后覆蓋，必要時(shí)小沙袋壓迫。拔管后觀察局部有無(wú)滲血有肢體腫脹。觀察局部有無(wú)滲血有肢體腫

23、脹。三、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)三、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)（一）臨床觀察（一）臨床觀察（二）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察（二）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察（三）呼吸功能測(cè)定（三）呼吸功能測(cè)定（四）動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A監(jiān)測(cè)（四）動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A監(jiān)測(cè)（五）脈搏氧飽和度（五）脈搏氧飽和度（SpOSpO2 2） （六）呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)（六）呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)（一）臨床觀察（一）臨床觀察v1.1.一般觀察一般觀察: : 意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)興奮、嗜睡、昏迷等。意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)興奮、嗜睡、昏迷等。 皮膚粘膜和甲床，有無(wú)蒼白、紫紺、皮膚皮膚粘膜和甲床，有無(wú)蒼白、紫紺、皮膚多汗等。多汗等。 呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否

24、規(guī)整，有無(wú)呼氣或吸氣性呼吸困難。有無(wú)呼氣或吸氣性呼吸困難。 呼吸音。呼吸音。v2.2.簡(jiǎn)易測(cè)定法簡(jiǎn)易測(cè)定法: : 屏氣試驗(yàn)、吹氣試驗(yàn)屏氣試驗(yàn)、吹氣試驗(yàn) 胸圍差測(cè)定法。胸圍差測(cè)定法。（二）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察（二）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察v1.1.呼吸頻率呼吸頻率( (RR)RR) 正常成人正常成人RRRR為為1 16-206-20次次/ /分分 每分鐘肺泡通氣量每分鐘肺泡通氣量( (MV)=MV)=潮氣量潮氣量( (VT)VT)死腔量死腔量( (VD)VD)RRRRv2.2.異常呼吸類型異常呼吸類型 哮喘性呼吸、緊促式呼吸哮喘性呼吸、緊促式呼吸 深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸 蟬鳴性呼吸

25、、鼾音呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸 點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸（三）呼吸功能測(cè)定（三）呼吸功能測(cè)定v1.1.肺容量測(cè)定肺容量測(cè)定 潮氣量潮氣量( (VT)VT) 肺活量肺活量( (VC)VC) 肺泡通氣量肺泡通氣量( (VA)VA) 功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)潮氣量潮氣量( (VT)VT)v指平靜呼或吸的氣體量。指平靜呼或吸的氣體量。v成人約成人約400400500500ml(5ml(57ml/kg)7ml/kg)。v用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。vVT:VT:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過(guò)度中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過(guò)度通氣。通氣。vVT:VT:

26、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。塞、肺瘀血。肺活量肺活量(VC)v指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時(shí)所能呼出的所有氣體量。至不能呼時(shí)所能呼出的所有氣體量。v主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。v用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測(cè)儀或肺活量用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測(cè)儀或肺活量計(jì)測(cè)定。計(jì)測(cè)定。v正常值正常值30307070ml/kgml/kg。v15ml/kg 15ml/kg 為氣管插管或呼吸機(jī)指征為氣管插管或呼吸機(jī)指征。v1515ml/kgml/kg為撤掉呼吸機(jī)指標(biāo)。為撤掉呼吸機(jī)指標(biāo)。v肺通氣量肺通氣量( (VA)V

27、A) 通氣量中進(jìn)入肺泡通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。氣量。v功能殘氣量功能殘氣量(FRC)是平靜呼氣后肺是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。內(nèi)所殘留的氣量。 FRCFRC減補(bǔ)呼氣量即減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過(guò)度通氣。為殘氣量，可衡量肺泡是否過(guò)度通氣。2.肺通氣功能測(cè)定肺通氣功能測(cè)定v每分通氣量每分通氣量( (MV)MV)v每分鐘肺泡通氣量每分鐘肺泡通氣量( (VA)VA)v最大通氣量最大通氣量( (MVV)MVV)v時(shí)間肺活量時(shí)間肺活量( (TVC)TVC)v生理無(wú)效腔生理無(wú)效腔( (VD)VD)v每分通氣量每分通氣量( (MV)M

28、V) 正常值正常值: :男男6.66.6L/minL/min，女女4.24.2L/minL/minv每分鐘肺泡通氣量每分鐘肺泡通氣量( (VA)VA) VA = (VTVA = (VTVD) VD) RRRR，正常值正常值7070ml/sml/sv最大通氣量最大通氣量( (MVV)MVV) 單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。大氣量。 正常成年男性正常成年男性104104L L，女性女性82.582.5L L。v時(shí)間肺活量時(shí)間肺活量( (TVC)TVC)也稱用力呼氣量也稱用力呼氣量( (FEV)FEV)或用力肺活量或用力肺活量( (FVC)FVC)v生理

29、無(wú)效腔生理無(wú)效腔( (VD)VD)VD /VTVD /VT正常值正常值0.20.20.350.35。VD /VTVD /VT 增增加，肺泡通氣加，肺泡通氣/ /血流比率失調(diào)，無(wú)效血流比率失調(diào)，無(wú)效通氣量增加。通氣量增加。（四）動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A監(jiān)測(cè)（四）動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A監(jiān)測(cè)v1.1.血液酸堿度（血液酸堿度（PHPH值）值）vPHPH值：值：7.357.357.457.45v臨床意義臨床意義v2.2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓（動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCOPaCO2 2）v PaCO PaCO2 2參考值：參考值：353545mmHg45mmHg臨床意義：臨床意義：v判斷肺泡通氣量判斷肺泡通氣量:Pa

30、CO:PaCO2 2正常表示肺泡通正常表示肺泡通氣正常。氣正常。PaCOPaCO2 2 降低表示肺泡通氣過(guò)度，降低表示肺泡通氣過(guò)度， PaCOPaCO2 2 升高表示肺泡通氣不足。升高表示肺泡通氣不足。v判斷呼吸性酸堿失衡判斷呼吸性酸堿失衡：若：若PaCOPaCO2 2大于大于45mmHg45mmHg表示通氣不足，持久的通氣不足造表示通氣不足，持久的通氣不足造成呼吸性酸中毒。大于成呼吸性酸中毒。大于50mmHg50mmHg診斷診斷呼吸呼吸衰竭衰竭 。v判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡酸堿失衡。代謝性酸中毒代償后，。代謝性酸中毒代償后，PaCOPaCO

31、2 2 降低；代謝性堿中毒代償后，降低；代謝性堿中毒代償后，PaCOPaCO2 2升高。升高。v診斷診斷型呼吸衰竭必備條件型呼吸衰竭必備條件. .v按照血?dú)夥治鰧⒑粑ソ叻譃閮煞N類型按照血?dú)夥治鰧⒑粑ソ叻譃閮煞N類型v型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：PaOPaO2 2降低，降低， PaCOPaCO2 2降低或降低或正常，正常，PHPH值增高或正常。值增高或正常。 v型呼吸衰竭：型呼吸衰竭： PaOPaO2 2降低，降低， PHPH值降低，值降低， PaCOPaCO2 2升高應(yīng)大于升高應(yīng)大于50mmHg.50mmHg.3.3.動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血氧分壓（ PaOPaO2 2）P Pa aO O2 2 :

32、 :正常值正常值9090100mmHg100mmHg4.4.動(dòng)脈血氧飽和度（動(dòng)脈血氧飽和度（SaOSaO2 2）SaOSaO2 2: :正常值正常值9696100%100%5.5.動(dòng)脈血氧含量（動(dòng)脈血氧含量（CaOCaO2 2）CaOCaO2 2: :正常值正常值16162020ml/dlml/dl6.6.實(shí)際實(shí)際HCOHCO- -3 3 (AB) (AB)正常值正常值:25:253mmol/L(24)3mmol/L(24)7.7.標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)HCOHCO- -3 3(SB):(SB):正常值正常值:25:253mmol/L3mmol/Lv9.9.緩沖堿總量緩沖堿總量( (BB):BB):vBB:

33、BB:正常值正常值45455555mmol/Lmmol/L。v10.10.血漿陰離子間隙血漿陰離子間隙( (AG):AG):正常值正常值101012mmol/L12mmol/LvAG:AG:正常值正常值101012mmol/L12mmol/Lv（五）脈搏氧飽和度（五）脈搏氧飽和度（SpOSpO2 2）vSpOSpO2 2: :正常值正常值96%96%100%100%v臨床意義臨床意義四、腎臟功能監(jiān)測(cè)四、腎臟功能監(jiān)測(cè)v尿量尿量v腎濃縮腎濃縮稀釋功能稀釋功能v血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）v血肌酐血肌酐v尿血滲透壓比值尿血滲透壓比值v內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率四、腎臟功能監(jiān)測(cè)四、腎臟功能監(jiān)測(cè)

34、v尿量尿量v腎濃縮腎濃縮稀釋功能；方法為；在試驗(yàn)的稀釋功能；方法為；在試驗(yàn)的2424小時(shí)內(nèi)病人保持日常的飲食和生活習(xí)慣小時(shí)內(nèi)病人保持日常的飲食和生活習(xí)慣，晨，晨8 8時(shí)排棄尿液，自晨時(shí)排棄尿液，自晨8 8時(shí)至晚時(shí)至晚8 8時(shí)每時(shí)每2 2小小時(shí)留尿一次，晚時(shí)留尿一次，晚8 8時(shí)至次晨時(shí)至次晨8 8時(shí)留尿一次。時(shí)留尿一次。分別測(cè)定各次尿量和比重。分別測(cè)定各次尿量和比重。v1.1.正常值；晝尿量與夜尿量之比為正常值；晝尿量與夜尿量之比為3 34 41 1v2.2.臨床意義；臨床意義；夜尿量超過(guò)夜尿量超過(guò)750ml750ml常為腎功能常為腎功能不全的早期表現(xiàn)不全的早期表現(xiàn)v血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）v1.1.正常值正常值 2.92.96.4mmol6.4mmolL(8L(812mg12mgdI)dI)v2.2.臨床意義臨床意義v腎臟本身的疾病腎臟本