危重病人的觀察及護理張敬濤

1、急診科 張敬濤危重病人的觀察與護理危重病人的觀察與護理邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院二二、危重危重病人支持病人支持性護理性護理一、危重一、危重病人的病病人的病情觀察評情觀察評估估學(xué)習(xí)的內(nèi)容學(xué)習(xí)的內(nèi)容重點重點邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院什么是危重病人什么是危重病人 是指病情危重隨時可發(fā)生生命危是指病情危重隨時可發(fā)生生命危險的病人。險的病人。例如：例如：大失血的病人大失血的病人大手術(shù)后的病人大手術(shù)后的病人心血管疾病的病人心血管疾病的病人邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院分類l年老體弱型l神志不清型l高熱譫妄型l休克型邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院共同特征l病情重、身體虛弱。病情重、身體虛弱。l病情變化快、有

2、時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。l多有不同程度的意識障礙。多有不同程度的意識障礙。l一般都是臥床病人。一般都是臥床病人。l一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化?；多有食欲不振或不能進食。多有食欲不振或不能進食。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院病情觀察l病情觀察是通過視、聽、觸、嗅覺等感覺l器官及輔助工具來獲得患者資料的過程。病情觀察視覺 ：觀察患者的體征 、觀察對患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素 、觀察患者周圍環(huán)境狀況 。聽覺 ：聽取患者主訴，辨別患者心率、呼吸、咳嗽等異常變化 觸覺：測知患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正 常 。嗅覺：辨別患者

3、呼吸氣味、排泄物的特殊氣味及周圍環(huán)境的氣味等。 醫(yī)療儀器等輔助工具的應(yīng)用：獲取患者臨床監(jiān)測指標(biāo)。 體征：如呼吸費力、面色潮紅、疼痛的行為表現(xiàn)； 對患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素：如床欄過低；患者周圍環(huán)境狀況：如病房的整潔、濕度、溫度、光線等。 l觸覺：l脈搏過速或過緩l皮膚濕冷或干熱 l危重病人常需觀察神志、瞳孔、心電、脈膊、呼吸、血壓、血氧、血氣和其它生化指標(biāo)，積極搶救，精心護理，以提高治愈率,降低 死亡率因此病情觀察是護理人員應(yīng)掌握的一種技巧，是一切科學(xué)工作的基礎(chǔ)。它要求護理人員具有高度的責(zé)任感、扎實的科學(xué)知識、敏銳的觀察能力，為危重患者的搶救贏得時間。一、危重病人一、危重病人的病情觀察評估

4、的病情觀察評估 邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院嘔吐嘔吐與排泄與排泄表情表情與面容與面容皮膚皮膚與黏膜與黏膜姿勢姿勢與體位與體位飲食飲食與營養(yǎng)與營養(yǎng)（一）一般情一）一般情況況邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院1. 表情與面容表情與面容急性病容急性病容: :高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容慢性病容: :面色蒼白、灰暗、目光黯淡、面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院2.

5、2.皮膚與黏膜皮膚與黏膜 應(yīng)觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、應(yīng)觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性，有無淤點、淤斑、皮疹、水完整性，有無淤點、淤斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。床及黏膜蒼白等。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院3.3.姿勢與體位姿勢與體位 觀察病人的姿勢與體位變化對病情的觀察病人的姿勢與體位變化對病情的判斷具有一定的意義。如破傷風(fēng)病人可出判斷具有一定的意義。如破傷風(fēng)病人可出現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈強迫體位

6、，昏現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈強迫體位，昏迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。 邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院4.4.飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng) 危重病人分解代謝增強危重病人分解代謝增強, ,攝入量減少，攝入量減少，消化、吸收功能減退。應(yīng)觀察病人進食、消化、吸收功能減退。應(yīng)觀察病人進食、飲水情況，準(zhǔn)確記錄出入液體量，評估營飲水情況，準(zhǔn)確記錄出入液體量，評估營養(yǎng)、水分能否滿足機體的基本需要。養(yǎng)、水分能否滿足機體的基本需要。 邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院5.5.嘔吐與排泄嘔吐與排泄 注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐

7、的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人?；莱鲅牟∪?。 邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院1.1.體溫體溫 體溫低于體溫低于3535，多見于休克及衰竭，多見于休克及衰竭的病人；體溫突然升高，多見于急性感的病人；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。情嚴重。 手術(shù)后吸收熱一般不超過手術(shù)后吸收熱一般不超過3838。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院2.2.脈搏脈搏 應(yīng)觀察脈

8、搏的頻率、節(jié)律、強弱的應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的變化。脈率變化。脈率6060次次/ /分或分或140140次次/ /分、分、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、化。如嚴重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。藥物中毒等。 邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院3.3.呼吸呼吸 應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。呼吸頻率呼吸頻率4040次次/ /分或分或8 8次次/ /分，都分，都是病情危重的征象。是病情危重的征象。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院4.4.血

9、壓血壓 血壓的觀察對危重病人的病情觀血壓的觀察對危重病人的病情觀察具有重要意義，如血壓過高、過低察具有重要意義，如血壓過高、過低或不穩(wěn)定均為病情嚴重的表現(xiàn)或不穩(wěn)定均為病情嚴重的表現(xiàn)。 注意脈壓差注意脈壓差 3040mmhg.邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院 意識障礙意識障礙是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷識模糊、昏睡和昏迷。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院1.1.嗜睡嗜睡 是最輕的意識障礙。病人處于持是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所續(xù)的睡眠狀態(tài)，

10、能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。很快入睡。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院2.2.意識模糊意識模糊 其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時間、地點、人物語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯的定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院3.3.昏睡昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，醒，強刺激可喚醒，醒后

11、答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。 邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院4.4.昏迷昏迷 是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷?；杳院蜕罨杳浴?（1 1）淺昏迷淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。潴留。 （2 2）深昏迷深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消

12、反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)對光反應(yīng)瞳孔的大小、形態(tài)變化及對光反應(yīng)是許多疾病病情變化的一

13、個重要指標(biāo)。四、瞳孔四、瞳孔1.1.形狀、大小和對稱性形狀、大小和對稱性 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2 25 5mmmm。瞳孔散大（直徑瞳孔散大（直徑5 5mmmm），），常見于顛茄類常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮小（直徑孔縮?。ㄖ睆? 2mmmm），），常見于有機磷農(nóng)常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。

14、一側(cè)動眼神經(jīng)等。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院（四）瞳孔的觀察（四）瞳孔的觀察 形狀形狀 圓形圓形對稱性對稱性 對稱、居中對稱、居中 邊緣邊緣 整齊整齊 大小大小 2-5mm2-5mm對光反應(yīng)對光反應(yīng) 靈敏靈敏 2mm2mm瞳孔縮小瞳孔縮小 1mm5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院 2.2.對光反應(yīng)對光反應(yīng) 正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。死期病人。 邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院（五）心

15、理反應(yīng)（五）心理反應(yīng) 對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。病情觀察與記錄保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危重病人支持性護理二、危

16、重病人支持性護理4提供心理護理加強臨床護理邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院（一）病情觀察與記錄（一）病情觀察與記錄 及時觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的病情及時觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動態(tài)變化，準(zhǔn)確意病人病情及生命體征的動態(tài)變化，準(zhǔn)確及時做好各項護理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、及時做好各項護理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報告醫(yī)生，并心跳停止等危急情況，要立即報告醫(yī)生，并做好應(yīng)急處理。做好應(yīng)急處理。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院（二）保持呼吸道通暢（二）保持呼吸道通暢 昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼

17、吸道昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時霧化、吸痰；保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時霧化、吸痰；如病情允許，及時為病人翻身、叩背，促進如病情允許，及時為病人翻身、叩背，促進病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院（三）確保病人安全（三）確保病人安全 對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具。對牙關(guān)緊閉、其安全，必要時可使用保護具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布

18、，放抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，避免引起病人柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，避免引起病人抽搐。及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全抽搐。及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。 邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院注意眼、口、鼻及注意眼、口、鼻及皮膚的護理皮膚的護理補充營養(yǎng)及水分補充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持排泄功能維持肢體功能維持肢體功能保持各種導(dǎo)管保持各種導(dǎo)管通暢通暢（四）加強臨床護理（四）加強臨床護理 邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理 危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，危重病人

19、眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不應(yīng)及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日腔護理，每日2 23 3次。注意保持床褥、次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院2.2.補充營養(yǎng)及水分補充營養(yǎng)及水分 應(yīng)設(shè)法增進病人的食欲，幫應(yīng)設(shè)法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應(yīng)補充足夠?qū)σ后w不足的病人，應(yīng)補充足夠的水分。的水分。邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院3.3.維持排泄功能維持排泄功能 保持二便通暢，尿潴留或尿保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時實施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情時實施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。理。 邢臺市人民醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院