從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)

1、1 三二三二0 0一醫(yī)院腫瘤二科一醫(yī)院腫瘤二科 李李 曾曾如何治？如何治？2August 27, 2013內(nèi)容 姑息治療簡介 癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)選擇我們在治療疾病本身的同時還應(yīng)該做些什么？“這個問題其實(shí)關(guān)系到地球上的每一個人。我們都希望我們的生命，或者我們所愛的人的生命能夠在安寧和舒服中終結(jié)。”大主教戴斯蒙德圖圖“醫(yī)乃人術(shù)，醫(yī)乃仁術(shù)”腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷病人是一個活生生的人，而非一個病灶、一個瘤子，哪怕他的瘤子已經(jīng)全身轉(zhuǎn)移醫(yī)生應(yīng)該首先關(guān)注的是這個“人”：這個人對自己所患疾病的心理感受、他的“肉身”正在經(jīng)受的折磨、他與常人不同的精神需求，而不能把他看成是一個“瘤子的載體”“醫(yī)學(xué)不僅僅是裝在瓶子里的

2、藥” 癌癥人性的一面Jimmie Holland，2000姑息治療走向前臺2005年10月8日誕生了一個新的世界紀(jì)念日，即“臨終關(guān)懷和姑息治療日”1. 腫瘤預(yù)防2. 早期診斷3. 早期治療1.2.3.4.腫瘤預(yù)防早期診斷綜合治療姑息治療WHO對腫瘤工作者的要求發(fā)生轉(zhuǎn)變楊平. 海軍總醫(yī)院學(xué)報. 2009;22(3):160-2.姑息治療的定義對所患疾病已經(jīng)治療無效的患者積極地、全面地醫(yī)療照顧控制疼痛、其他癥狀及心理的、社會的和精神的問題是首要的姑息治療的目的是使患者和家屬獲得最佳生活質(zhì)量姑息治療的很多方面可與抗癌治療一起應(yīng)用于疾病過程的早期疼痛和癥狀控制 + 社會心理支持 = 姑息治療姑息關(guān)懷知

3、識手冊. 世界姑息關(guān)懷聯(lián)盟. 幫助生命末期關(guān)懷組織. 2008.姑息治療的需求是巨大的姑息治療對象：患有進(jìn)展性、不可治愈疾病的人- 癌癥(2007年有超過700萬人死于癌癥)- 艾滋病病毒感染(全球范圍內(nèi)有3300萬人超過70%的患有癌癥晚期或艾滋病的病人經(jīng)歷了嚴(yán)重的疼痛據(jù)估計(jì)，世界上有1億人可以受益于基本的姑息關(guān)懷攜帶艾滋病病毒；2007年有200萬人死于艾滋病)- 進(jìn)展性神經(jīng)病性疾病- 嚴(yán)重的腎功能衰竭或心臟功能衰竭- 末期肺部疾病- 其他生存期有限的疾病姑息關(guān)懷知識手冊. 世界姑息關(guān)懷聯(lián)盟. 幫助生命末期關(guān)懷組織. 2008.姑息治療涉及生與死的質(zhì)量姑息關(guān)懷運(yùn)動的奠基者Dame Cice

4、ly Saunders說：“重要的是你確實(shí)很重要。你正面臨生命危機(jī)的緊要的最后關(guān)頭，我們將盡我們能夠做的最大的努力，不僅僅要幫助你平靜地死亡，而且要支持你好好的活著，直至你離開這個世界。”姑息關(guān)懷知識手冊. 世界姑息關(guān)懷聯(lián)盟. 幫助生命末期關(guān)懷組織. 2008.姑息治療有什么不同？醫(yī)務(wù)工作者往往將注意力集中在軀體的問題，即疾病和治療但是，整體的姑息關(guān)懷關(guān)注如下四個方面的要素：心靈的：有關(guān)生死意義的問題和保持平靜的需要軀體的：癥狀，如疼痛、咳嗽、疲勞、發(fā)燒心理的：擔(dān)憂、害怕、悲傷、憤怒社會的：家庭成員的需求，飲食、工作、住房和社交相關(guān)的困擾姑息關(guān)懷知識手冊. 世界姑息關(guān)懷聯(lián)盟. 幫助生命末期關(guān)懷

5、組織. 2008.姑息治療的內(nèi)容咨詢服務(wù)日間護(hù)理居喪期支持寧養(yǎng)院住院治療家庭咨詢家庭治療姑息治療臨終關(guān)懷咨詢和支持當(dāng)?shù)蒯t(yī)生/護(hù)士/臨NGO健康保健ART診所心理的心理咨詢社會工作者訓(xùn)練有素的志愿者HIV心理輔導(dǎo)員病友支持組織婦女團(tuán)體青年組織家庭支持居家服務(wù)志愿者家庭成員心靈的個人當(dāng)?shù)刈诮填I(lǐng)導(dǎo)信仰團(tuán)體的志愿者社會工作者家庭成員團(tuán)體信仰團(tuán)體婦女團(tuán)體醫(yī)院探訪團(tuán)隊(duì)兒童團(tuán)體社會的社會的非政府組織宗教組織食物供應(yīng)工作艾滋病孤兒團(tuán)體創(chuàng)收項(xiàng)目小額貸款項(xiàng)目姑息治療模式住院關(guān)懷服務(wù)門診關(guān)懷服務(wù)日間關(guān)懷支持居家關(guān)懷服務(wù)醫(yī)院姑息關(guān)懷團(tuán)隊(duì)個體專業(yè)人士社會工作者遺囑法律顧問相關(guān)的其他人員社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)?shù)刂袑W(xué)和大學(xué)社區(qū)團(tuán)體軀體

6、的病人關(guān)懷 藥品供應(yīng)衛(wèi)生中心 醫(yī)院藥房當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 當(dāng)?shù)厮幍晁饺嗽\所民間醫(yī)師床執(zhí)業(yè)人員當(dāng)?shù)匚锢碇委煄焽夜孟㈥P(guān)懷協(xié)會NGO, 非政府組織ART , 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物療法姑息關(guān)懷知識手冊. 世界姑息關(guān)懷聯(lián)盟. 幫助生命末期關(guān)懷組織. 2008.姑息治療應(yīng)貫穿癌癥診治全程抗腫瘤治療抗腫瘤治療抗腫瘤治療癌癥醫(yī)療資源分配現(xiàn)狀(不正確的位置)推薦發(fā)達(dá)國家的癌癥醫(yī)療資源分配(正確的位置)推薦發(fā)展中國家的癌癥醫(yī)療資源分配(早診條件缺乏造成的現(xiàn)實(shí))診斷診斷診斷姑息治療死亡姑息治療死亡姑息治療死亡癌癥姑息治療的三個階段抗癌治療與姑息治療(對癥支持)相結(jié)合123對象：可以或可能根治的癌癥患者目的：緩解癥狀，對癥支持治

7、療，保障患者治療期的生活質(zhì)量抗癌治療可能不再獲益時，應(yīng)以姑息性治療為主對象：無法根治的晚期癌癥患者目的：緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量為預(yù)期生存時間僅幾周至幾天的終末期癌癥患者提供臨終關(guān)懷治療及善終服務(wù)NCCN：一旦確診癌癥，應(yīng)在患者心中盡早建立姑息治療概念從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-1 姑息治療：定義14August 27, 2013從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-1 姑息治療：定義針對癌癥患者及為其提供護(hù)理的家庭，提供緩解疼痛和其它難以忍受癥狀的有效治療，同時按需給予他們心理和精神上的照顧。15August 27, 201316August 27, 2013從姑息治療

8、探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-1內(nèi)容：抗癌治療的風(fēng)險相關(guān)癥狀心理障礙從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-2疼痛管理原則第一條：闡述早期姑息治療的意義越來越多詢證證據(jù)證實(shí)，癌癥患者生存期與癥狀控制相關(guān)，并且疼痛管理有助于提高生活質(zhì)量。疼痛管理是腫瘤治療中的重要部分。17August 27, 2013從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-2 姑息治療：意義18August 27, 201319August 27, 2013從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-2 姑息治療：意義早期姑息治療能夠提高癌癥患者的生活質(zhì)量和改善患者情緒。從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-2 雜志IF：53.

9、3 (2012) 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：非盲、隨機(jī)、對照試驗(yàn)（A級證據(jù)） 研究對象：麻省總院151名晚期非小細(xì)胞肺癌患者 實(shí)驗(yàn)分組：早期姑息治療+標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組 VS 標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組*N Engl J Med 2010;363:733-4220August 27, 201321August 27, 2013從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-2 結(jié)論早期姑息治療組與標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組相比，能夠：(1) 改善肺癌患者生存質(zhì)量(2) 降低其抑郁癥狀(3) 延長患者的中位生存期N Engl J Med 2010;363:733-42從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-322August 27, 201323

10、August 27, 2013從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-32012年歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)阿片類藥物癌痛治療指南1.對于輕至中度癌痛患者以及規(guī)律口服對乙酰氨基酚或NSAID類藥物疼痛仍控制不佳的患者，若聯(lián)合WHO第二階梯藥物（如可待因或曲馬多），可在不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果。Lancet Oncol 2012; 13: e586824August 27, 2013從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-32012年歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)阿片類藥物癌痛治療指南2. 低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第二階梯(如可待因或曲馬多)的替代藥物。Lancet O

11、ncol 2012; 13: e586825August 27, 2013從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-3EAPC關(guān)于治療未使用過阿片藥物患者的中度癌痛：羥考酮:低劑量（每日劑量20mg）時屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用嗎啡：低劑量（每日劑量30mg）時屬于第二階梯藥物L(fēng)ancet Oncol 2012; 13: e5868從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-4 強(qiáng)阿片類藥物用于癌痛治療：一項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)26August 27, 2013從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-4實(shí)驗(yàn)分組A組：WHO階梯治療組 （按階梯給藥）B組：強(qiáng)阿片類藥物治療組（強(qiáng)阿片類藥物起

12、始，注重個體化）J Pain Sym Manag, 2004, 27(5) 409-416.27August 27, 2013從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-4 實(shí)驗(yàn)結(jié)果 A、B組疼痛緩解均有效 B組疼痛緩解優(yōu)于A組 B組整體生存狀態(tài)優(yōu)于A組J Pain Sym Manag, 2004, 27(5)409-416.28August 27, 2013從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-4 患者滿意度比較 滿意度比例：B組優(yōu)于A組 治療方案延續(xù)性：B組優(yōu)于A組J Pain Sym Manag, 2004, 27(5) 409-416.29August 27, 2013從姑息治療探討癌痛患者鎮(zhèn)痛時機(jī)文獻(xiàn)解讀-4 結(jié)論作者推薦強(qiáng)阿片類藥物作為癌痛患者有效用藥，體現(xiàn)了倫理精神。J Pain Sym Manag, 2004, 27(5) 409-4