第3節(jié) 慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理(第1課時(shí))

1、第第2 2章章 呼吸系統(tǒng)病人的護(hù)理呼吸系統(tǒng)病人的護(hù)理第第3 3節(jié)節(jié) 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理 1、熟悉慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的常見病因和發(fā)病機(jī)制2、掌握病人的身體狀況3、掌握病人的輔助檢查、治療要點(diǎn)重難點(diǎn)：重難點(diǎn)： 患者，男性，68歲，因“慢性咳嗽、咳痰15年，加重伴喘息3天”收住入院。3天前因受涼咳嗽加重，夜間尤甚，咳大量黃膿痰，伴氣急。查體：T37.4，P96次/分，R22次/分，BP130/90mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，兩肺叩診過清音，血?dú)夥治鍪荆篜aO2 50mmHg，PaCO2 60mmHg。入院診斷“慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫

2、”。 問題：1慢性阻塞性肺氣腫的常見并發(fā)癥？ 2該患者氧療的原則及依據(jù)？ 3如何指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸鍛煉？案例導(dǎo)入：案例導(dǎo)入：慢性支氣管炎：慢性支氣管炎： 簡(jiǎn)稱慢支，是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為主要特征。 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病概 念阻塞性肺氣腫：阻塞性肺氣腫：簡(jiǎn)稱肺氣腫，系指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道氣道彈性減退、充氣、過度膨脹、肺容積增大，并伴有氣管氣管壁壁破壞。 TBTB：終末細(xì)支氣管：終末細(xì)支氣管 RBRB：呼吸性細(xì)支氣管：呼吸性細(xì)支氣管

3、 ADAD：肺泡管：肺泡管 ASAS：肺泡囊：肺泡囊概 念肺氣腫肺氣腫正常正常肺大泡肺大泡破裂可引起自發(fā)性氣胸破裂可引起自發(fā)性氣胸COPDCOPD：臨床上將具有氣流阻塞特征氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾病。是由于慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫導(dǎo)致氣流不氣流不可逆性阻塞可逆性阻塞為特征的一類 疾病，呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。 概概 念念1 1吸煙吸煙 2職業(yè)粉塵 3. 化學(xué)物質(zhì)3感染 慢性支氣管炎慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫病 因 吸煙吸煙 肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子細(xì)胞因子炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 肺泡壁破壞肺泡壁破壞 （肺氣腫）（肺氣腫） 黏液分泌

4、過多黏液分泌過多 （慢性支氣管炎）（慢性支氣管炎）CD8 + 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 蛋白酶蛋白酶 COPD 的細(xì)胞學(xué)機(jī)制的細(xì)胞學(xué)機(jī)制 蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑發(fā)病機(jī)制COPD的病理生理進(jìn)程 詢問起病的原因與誘因，慢性支氣管炎等既往呼吸道感染史及吸煙等病史，有無(wú)過敏原接觸史。了解病人生活工作環(huán)境和職業(yè)，有無(wú)有害氣體、煙霧、粉塵等吸入史等。了解既往健康情況，有無(wú)慢性肺部疾病。此次患病的起病情況、表現(xiàn)特點(diǎn)和診治經(jīng)過。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-健康史 慢慢 支支 癥狀：癥狀： 咳嗽：咳嗽：?jiǎn)温?、間歇咳 連聲陣咳、晨間咳?？忍担嚎忍担喊咨菽ひ籂?，量多 伴感染，痰呈黃色或黃綠色喘息或氣急：喘息或氣急：喘息性慢支

5、，喘息伴哮鳴音，并發(fā)慢阻肺，出現(xiàn)程度不一的胸悶氣急體征：體征：早期：無(wú)異常體征急性發(fā)作期：兩肺下部和背部散在干、濕啰音喘息型：哮鳴音和呼氣延長(zhǎng)護(hù)理評(píng)估-身體狀況 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 癥狀：癥狀：進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后明顯進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后明顯 早期僅在體力勞動(dòng)或上樓、爬坡等活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促，隨著病情發(fā)展逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。急性發(fā)作時(shí)，支氣管分泌物增多，呼吸困難進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸功能衰竭的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)估-身體狀況v 早期體征不明顯，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作肺氣腫體征肺氣腫體征護(hù)理評(píng)估-身體狀況單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽

6、、咳痰。單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。喘息型：除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，喘息型：除有咳嗽、咳痰外尚有喘息， 常伴有哮鳴音，喘鳴于睡眠時(shí)常伴有哮鳴音，喘鳴于睡眠時(shí) 明顯，陣咳時(shí)加劇。明顯，陣咳時(shí)加劇。分型分型護(hù)理評(píng)估-身體狀況 慢性支氣管炎按病情進(jìn)展分為三期：慢性支氣管炎按病情進(jìn)展分為三期：急性發(fā)作期：急性發(fā)作期：指一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”、 “痰”、“喘”癥狀中任何一項(xiàng)明顯加劇。慢性遷延期：慢性遷延期：指不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀遷延一個(gè)月以上者。 臨床緩解期臨床緩解期：經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽、痰液量少，持續(xù)2個(gè)月

7、以上者。 分期分期護(hù)理評(píng)估-身體狀況急性加重期急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、 氣短和（或）喘息加重，氣短和（或）喘息加重， 膿痰量增加，可伴發(fā)熱。膿痰量增加，可伴發(fā)熱。穩(wěn)定期穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn) 定或輕微。定或輕微。COPD COPD 按病程可分為二期。按病程可分為二期。護(hù)理評(píng)估-身體狀況慢性呼吸衰竭：最常見慢性呼吸衰竭：最常見自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病并發(fā)癥并發(fā)癥護(hù)理評(píng)估-身體狀況 病人往往早期不重視，后期由于病病人往往早期不重視，后期由于病程長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作、每況愈下，導(dǎo)致程長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作、每

8、況愈下，導(dǎo)致勞動(dòng)能力逐漸喪失，同時(shí)也給病人帶來(lái)勞動(dòng)能力逐漸喪失，同時(shí)也給病人帶來(lái)較重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人易出較重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人易出現(xiàn)現(xiàn)焦慮、悲觀、沮喪焦慮、悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，甚至等心理反應(yīng)，甚至對(duì)治療失去信心。對(duì)治療失去信心。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估- -心理社會(huì)狀況心理社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估血液檢查：細(xì)菌感染時(shí)，血液檢查：細(xì)菌感染時(shí)，WBCWBC總數(shù)總數(shù)中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 喘息型者，嗜酸性粒細(xì)胞喘息型者，嗜酸性粒細(xì)胞。 痰液檢查：痰液檢查：痰涂片或培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌等致病菌。涂片中可見大量中性粒細(xì)胞和已破壞的杯狀細(xì)胞，喘息型病人有較多的嗜酸性粒細(xì)胞。病人的痰標(biāo)本直接涂片

9、染色后病人的痰標(biāo)本直接涂片染色后, ,在鏡下見到：在鏡下見到： 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌+ +流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估- -輔輔助檢查助檢查護(hù)理評(píng)估胸部胸部X X線檢查：線檢查： 早期無(wú)異常，反復(fù)發(fā)作者可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀、條索狀或斑點(diǎn)狀陰影，以雙肺下野明顯。肺氣腫典型肺氣腫典型X X線線: :胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈低平；兩肺透亮度增加；肺紋理減少或有肺大皰征象；心臟呈垂位，心影狹長(zhǎng)。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估- -輔輔助檢查助檢查護(hù)理評(píng)估肺功能檢查：肺功能檢查： 是判斷氣流受阻的主要客觀指標(biāo)。正常正常COPDCOPD最大通氣量最大通氣量護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估- -輔輔

10、助檢查助檢查 A 0 S1 S2 S3正常正常83%96%99%AB C D 0 S1 S2 S3阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫60% B C D護(hù)理評(píng)估RVTLCRVTLCERVERV正常COPDTLCTLC：肺總量：肺總量 RVRV：殘氣容積：殘氣容積 ERVERV：補(bǔ)呼氣容積：補(bǔ)呼氣容積護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?： 阻塞性肺氣腫缺氧和二氧化碳潴留: PaO2、PaCO2呼吸性酸中毒: pH值 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估- -輔輔助檢查助檢查慢性支氣管炎慢性支氣管炎急性發(fā)作期急性發(fā)作期/慢性遷延期慢性遷延期: 控制感染及對(duì)癥治療 （祛痰、鎮(zhèn)咳、解痙、平喘）臨床緩解期：臨床緩解期： 加強(qiáng)鍛煉

11、，增強(qiáng)體質(zhì)，避免誘發(fā)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。肺氣腫肺氣腫 加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，改善肺功能。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估- -治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)慢性支氣管炎慢性支氣管炎：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少3 3 個(gè)月，連續(xù)個(gè)月，連續(xù)2 2年或以上年或以上排除具有類似癥狀的其他心、肺疾病時(shí)排除具有類似癥狀的其他心、肺疾病時(shí)如果每年發(fā)病持續(xù)不足如果每年發(fā)病持續(xù)不足3 3個(gè)月，而有明確的個(gè)月，而有明確的 胸部胸部X X線檢查、呼吸功能異常等客觀依據(jù)線檢查、呼吸功能異常等客觀依據(jù) 者，也可診斷者，也可診斷小結(jié)小結(jié)- -診斷依據(jù)診斷依據(jù)護(hù)理評(píng)估肺氣腫肺氣腫：有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史有

12、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史發(fā)病緩慢，有原發(fā)病癥狀，隨病情進(jìn)展而加重發(fā)病緩慢，有原發(fā)病癥狀，隨病情進(jìn)展而加重伴有疲乏、體重減輕、發(fā)紺及勞動(dòng)力喪失伴有疲乏、體重減輕、發(fā)紺及勞動(dòng)力喪失早期無(wú)明顯異常體征，典型者有肺氣腫體征早期無(wú)明顯異常體征，典型者有肺氣腫體征有明確胸部有明確胸部X X線檢查改變線檢查改變肺功能測(cè)定表現(xiàn)為殘氣、肺總量增加、殘氣肺功能測(cè)定表現(xiàn)為殘氣、肺總量增加、殘氣/ /肺肺 總量比值增高總量比值增高小結(jié)小結(jié)- -診斷依據(jù)診斷依據(jù)1 對(duì)COPD的診斷最有價(jià)值的是（ ）A潮氣量低于正常 B肺活量減低 C殘氣量/肺總量=45% DPaO2=67mmHg EPaCO2=40mmHg2 慢支并發(fā)肺氣腫時(shí),其主要癥狀是（ ）A突然出現(xiàn)呼吸困難 B逐漸加重的呼吸困難 C喘息 D咳嗽 E咳痰3 患者男性,50歲,慢性支氣管炎、肺氣腫病史多年,于陣咳 后突然出現(xiàn)呼吸困難，右胸刺痛,逐漸加重,最可能是（ ）A急性心肌梗死 B慢支急性發(fā)作 C氣胸 D支氣管哮喘 E胸腔積液CCB鞏固新知鞏固新知 患者，男性，68歲，因“慢性咳嗽、咳痰15年，加重伴喘息3天