冠心病的診斷與治療

1、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科何 維 來病病 因因 多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ) 危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙 次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、食、CHDCHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸家族史、性格急躁；同型半胱胺酸 、胰島素抵抗、纖維蛋白原胰島素抵抗、纖維蛋白原 、病毒和衣原體感染、病毒和衣原體感染發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 脂肪浸潤(rùn)學(xué)說：脂肪浸潤(rùn)學(xué)說：LDLLDL和和VLDLVLDL特別

2、是氧化修飾的特別是氧化修飾的LDLLDL，經(jīng)，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊 血小板聚集和血栓形成學(xué)說：血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊了的血栓，并非真正的粥樣斑塊 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反炎癥反應(yīng)應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成冠心?。?/p>

3、冠心?。╟oronary heart disease） 定義：定義： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或塞，或/ /和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病, ,亦稱缺血性心臟病亦稱缺血性心臟病.正常正常脂肪條紋脂肪條紋粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊臨床無(wú)癥狀臨床無(wú)癥狀穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛僅占僅占8.9%急性冠脈綜合征冠心病分型冠心病分型 無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)客觀證據(jù) 心絞痛：心

4、絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征呈典型的心絞痛發(fā)作特征 心肌梗塞：心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死冠脈閉塞所致心肌壞死 缺血性心肌?。喝毖孕募〔。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常 猝死：猝死：心肌缺血心肌缺血電生理紊亂電生理紊亂猝死猝死 上述五種類型可合并存在上述五種類型可合并存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非非STST段抬高型段抬高型ACSACS 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 ( (UA) ) 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心

5、肌梗死( (NSTEMI) )STST段抬高型段抬高型ACSACS ST ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMI） 斑塊不穩(wěn)定是導(dǎo)致急性冠脈綜合征的關(guān)鍵斑塊不穩(wěn)定是導(dǎo)致急性冠脈綜合征的關(guān)鍵斑塊斑塊破裂破裂薄纖薄纖維帽維帽巨嗜細(xì)巨嗜細(xì)胞增多胞增多大脂核大脂核冠脈不完冠脈不完全堵塞全堵塞冠脈完冠脈完全堵塞全堵塞自發(fā)性溶解自發(fā)性溶解修復(fù)及管壁重構(gòu)修復(fù)及管壁重構(gòu)CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segmen

6、t elevation心絞痛（心絞痛（angina pectoris） 主要分為：主要分為：穩(wěn)定型（穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris） 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征缺氧綜合征機(jī)制：機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供心肌氧供與氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ）氧供：氧供：冠脈直徑冠脈直徑-冠脈

7、狹窄冠脈狹窄氧供氧供 氧耗：氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率心肌收縮力、張力、心率；心率X X收縮壓收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)節(jié)大腦大腦發(fā)病機(jī)制 不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧一過性缺血缺氧心肌耗氧心肌氧耗心肌氧耗= =心率心率收縮壓（收縮壓（心肌張力、心肌心肌張力、心肌收縮力收縮力）心肌從血中提取心肌從血中提取75%75%的氧的氧 氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加量的

8、增加心肌供氧冠脈口徑冠脈口徑 冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力：冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力： 劇烈活動(dòng)時(shí)劇烈活動(dòng)時(shí) 可增加可增加6 67 7倍倍 缺氧時(shí)亦可增加缺氧時(shí)亦可增加4 45 5倍倍 但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性血流量血流量（相對(duì)固定）（相對(duì)固定）冠脈流量冠脈流量 灌注壓灌注壓= =主主A A平均壓平均壓動(dòng)力性狹窄動(dòng)力性狹窄（痙攣）（痙攣）冠脈狹窄固冠脈狹窄固定定臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左

9、肩放射放射性質(zhì)：性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超過、不超過15min15min緩解方法：緩解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 12 2分鐘緩解分鐘緩解 體征：體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔助檢查輔助檢查 心電圖：心電圖：心肌缺血心肌缺血相鄰相鄰2 2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)STST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常段下斜型或

10、水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：靜息心電圖：多無(wú)異常多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：發(fā)作時(shí)心電圖：STST段壓低段壓低 0.05mV0.05mV 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV輔助檢查輔助檢查 放射性核素檢查：放射性核素檢查：201201TI-TI-和和99m99mTc-MIBITc-MIBI心肌灌注顯像、血池心肌灌注顯像、血池掃描掃描 胸片：胸片：一般正常，無(wú)特異性一般正常，無(wú)特異性 UCGUCG：UCGUCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病局限性室壁運(yùn)動(dòng)

11、異常提示冠心病 多層螺旋多層螺旋X X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動(dòng)脈二維或三維重建：線計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參考提供參考 冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”心絞痛的鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重 肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎 心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥 消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，病，X X綜合征等亦可引起心絞痛綜合征等亦可引起心絞痛心絞痛的治療心絞痛的治療發(fā)作期發(fā)作期 立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧立

12、即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血心肌供血 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗心肌氧耗心絞痛的治療心絞痛的治療緩解期緩解期 1.1.硝酸酯類制劑：硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心肌收縮力，心肌收縮力心肌氧耗心肌氧耗勞力型心絞痛首選勞力型心絞痛首選3.3.鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管

13、降低抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心臟前后負(fù)荷心肌氧耗心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀；擴(kuò)張冠狀A(yù)A增加心增加心肌血供；變異型心絞痛首選肌血供；變異型心絞痛首選4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinaspirin5.5.抗凝治療：抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.6.調(diào)脂治療：調(diào)脂治療：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL穩(wěn)定穩(wěn)定粥樣斑塊粥樣斑塊7.7.介入治療：介入治療：PTCAPTCA再通再通8.8.外科手術(shù)：外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABGCABG）不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable ang

14、ina pectoris）定義：定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（定型心絞痛（UAUA）發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常血液流變學(xué)異常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具具有以下特點(diǎn)之一：有以下特點(diǎn)之一： 1. 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸

15、類藥物難以緩解酸類藥物難以緩解 2. 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)誘發(fā) 3. 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)STST段抬段抬高高STST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣

16、處理肌梗死一樣處理1.1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用盡早應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑3.3.抗栓、抗凝治療抗栓、抗凝治療4.4.介入治療或介入治療或CABGCABG 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義：定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死肌

17、壞死概述：概述： 冠心病的嚴(yán)重類型冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.20.20.60.6l冠脈冠脈ASAS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)心肌持久缺血達(dá)1 1小時(shí)以上小時(shí)以上l不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增

18、加時(shí)交感活性增加時(shí)l飽餐飽餐l重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)l休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者 心肌病變心肌病變 冠脈閉塞后冠脈閉塞后 20203030分鐘少數(shù)壞死分鐘少數(shù)壞死 1 12 2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常見常見 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在壞死組織在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演變病理演變血流動(dòng)力學(xué)變化血流動(dòng)力學(xué)

19、變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致左心室舒張和收縮功能障礙所致 EFEF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 心室重構(gòu)心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分級(jí)分級(jí) ） 級(jí)級(jí) 無(wú)明顯心衰無(wú)明顯心衰 級(jí)級(jí) 左心衰，肺部左心衰，肺部啰啰音音5050肺野肺野 級(jí)級(jí) 有急性肺水腫有急性肺水腫 級(jí)級(jí) 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理 先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀癥狀 1. 1. 疼痛疼痛: :程度重、時(shí)間

20、長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效 2. 2. 全身癥狀全身癥狀: :發(fā)熱、心動(dòng)過速發(fā)熱、心動(dòng)過速 3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: :惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 4. 心律失常心律失常: :最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 5. 低血壓和休克低血壓和休克: :在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,20%,主要為主要為心肌廣泛壞死心肌廣泛壞死40%40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32

21、%32%48%48%。嚴(yán)重者可發(fā)。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫生肺水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征 心臟體征心臟體征: : 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音縮期雜音 血血 壓壓: :一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他: :可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖 動(dòng)態(tài)性改變動(dòng)態(tài)性改變 STST段心肌梗死者段心肌梗死者 超急性期超急性期 起

22、病數(shù)小時(shí)內(nèi)起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú)無(wú)/ /高大高大T T波波 急性期急性期 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)2 2天內(nèi)天內(nèi) STST段抬高段抬高 單相曲線單相曲線病理性病理性Q Q波波 亞急性期亞急性期 數(shù)日數(shù)日2 2周左右周左右 STST段逐漸回到基線段逐漸回到基線 T T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 數(shù)周數(shù)月數(shù)周數(shù)月 “冠狀冠狀T T”形成形成 心電圖分期心電圖分期心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分期的演變及分期分期分期 時(shí)間時(shí)間 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）早期（超急性期） 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 ST抬高抬高T高大高大 無(wú)無(wú)Q波波急性期急性期 小時(shí)小時(shí)日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波

23、出現(xiàn)波出現(xiàn)近期（亞急期）近期（亞急期） 數(shù)周數(shù)周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改變波改變陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期） 36月后月后 ST-T正?；蛘；騎稍異常稍異常Q波波 非非STST段抬高心肌梗死者段抬高心肌梗死者 STST段普遍性壓低段普遍性壓低T T波倒置波倒置 但始終不出現(xiàn)但始終不出現(xiàn)Q Q波波 ST-TST-T改變持續(xù)存在改變持續(xù)存在1 12 2天以上天以上 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波 I I、aVLaVL高側(cè)壁高側(cè)壁 IIII、IIIIII、aVFaVF下壁下壁 V V1 1V V3 3前間壁前間壁 V V3 3V V5 5局限前壁

24、局限前壁 V V1 1V V6 6廣泛前壁廣泛前壁 V V5 5V V6 6前側(cè)壁前側(cè)壁 V V7 7V V9 9正后壁正后壁 V V3R3RV V5R5R右室右室實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一般化驗(yàn)檢查一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞白細(xì)胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/ /同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH LDH 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白血清肌鈣蛋白I/TI/T（TnI / TnTTnI / TnT）增高）增高 CK-MBCK-MB、TnI / TnT TnI / Tn

25、T 血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤/ /乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/ /血池掃描血池掃描 心向量圖心向量圖 其他檢查其他檢查心肌梗死診斷心肌梗死診斷 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛缺血性胸痛 特征性心電圖特征性心電圖 心肌酶心肌酶/ /壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化 新的新的AMIAMI診斷指南：診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MBCK-MB、TnT / ITnT /

26、I ) ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1 1） 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T動(dòng)態(tài)改變動(dòng)態(tài)改變 3 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥狀 4 4） 心臟冠脈介入治療后心臟冠脈介入治療后 心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷 保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和 各種并發(fā)癥 心肌梗死心肌梗死治療治療原則原則1）抗缺血治療）抗缺血治療硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物受體阻滯劑受體阻滯劑 ACEI ACEI2 2）抗血小板治療）抗血小板治療 阿司匹林：阿司匹

27、林： 氯吡格雷：氯吡格雷： GPb/a受體拮抗劑受體拮抗劑3 3）抗凝治療）抗凝治療4)4)受體阻滯劑受體阻滯劑5)5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)心肌梗死的再灌注治療心肌梗死的再灌注治療 原則：時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI)溶栓治療溶栓治療 對(duì)對(duì)STEMISTEMI的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接

28、受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。治療和抗心肌缺血治療。 溶栓治療時(shí)間窗口溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間起病時(shí)間1212小時(shí)，最佳時(shí)間小時(shí)，最佳時(shí)間6 6小時(shí)小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高病后病后6h6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，年齡，年齡7070歲歲發(fā)病雖超過發(fā)病雖超過6h6h（6 618h18h之間），但胸痛持之間），但胸痛持續(xù)不緩解，續(xù)不緩解，STST段仍持續(xù)抬高者段仍持

29、續(xù)抬高者1. 1. 溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證2. 2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動(dòng)脈夾層懷疑主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍血壓血壓200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病4 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速緩解或消失內(nèi)迅速緩解或消失 2h2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復(fù)至

30、等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous translum

31、inal coronary angioplasty，PTCA）和）和支架（支架（stent）植入術(shù)）植入術(shù) 冠脈內(nèi)溶栓、冠脈內(nèi)溶栓、PTCAPTCA及支架術(shù)及支架術(shù) 同同“心絞痛心絞痛”所述，但有急診所述，但有急診/ /延遲延遲PTCAPTCA之別之別 急診急診PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、補(bǔ)救性的、補(bǔ)救性的PTCAPTCA）及支架術(shù)、）及支架術(shù)、延遲延遲PTCAPTCA及支架術(shù)及支架術(shù)心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 急性心肌梗死急性心肌梗死治療流程圖治療流程圖治療中的時(shí)間耽擱問題治療中的時(shí)間耽擱問題 AMI的急診處理包括醫(yī)院外和急診室的診斷與搶救過程。在美的急診處理包括

32、醫(yī)院外和急診室的診斷與搶救過程。在美國(guó)，每年有國(guó)，每年有90萬(wàn)人患萬(wàn)人患AMI，其中約，其中約22.5萬(wàn)人死于受治療前，包萬(wàn)人死于受治療前，包括括12.5萬(wàn)萬(wàn)“原地原地”死亡者，多數(shù)死亡是心律失常所致。死亡者，多數(shù)死亡是心律失常所致。AMI患者患者的早期再灌注治療能改善左心室收縮功能和提高存活率，且時(shí)的早期再灌注治療能改善左心室收縮功能和提高存活率，且時(shí)間越早獲益越大，因此，應(yīng)盡可能縮短入院前的延誤時(shí)間。間越早獲益越大，因此，應(yīng)盡可能縮短入院前的延誤時(shí)間。 時(shí)間就是心??！時(shí)間就是心?。 時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命！l 迅速診斷和治療迅速診斷和治療AMI患者需要做到：在患者中普及有關(guān)患者需要做到

33、：在患者中普及有關(guān)AMI癥狀以及采取適當(dāng)處理措施的知識(shí)；癥狀以及采取適當(dāng)處理措施的知識(shí)；l在社區(qū)醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)即對(duì)患者作出初步處理。對(duì)于治療胸痛在社區(qū)醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)即對(duì)患者作出初步處理。對(duì)于治療胸痛患者，醫(yī)療急救系統(tǒng)人員應(yīng)當(dāng)有緊迫感?；颊撸t(yī)療急救系統(tǒng)人員應(yīng)當(dāng)有緊迫感。無(wú)癥狀型冠心病無(wú)癥狀型冠心病 亦稱隱匿型冠心病亦稱隱匿型冠心病 可能的原因：可能的原因： 有有ASAS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無(wú)癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為雖無(wú)癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AMIAMI 需冠脈造影明確診斷需冠脈造影明確診斷 需鑒別：需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊

34、亂和其他影響自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-TST-T改變的疾病改變的疾病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭 診斷線索：診斷線索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于：主要鑒別于：DCMDCM、心肌炎、高血壓心臟病、心肌炎、高血壓心臟病猝死型冠心病猝死型冠心病 猝死：猝死：WHOWHO：6 6小時(shí)；多數(shù)：小時(shí)；多數(shù)：1 1小時(shí)小時(shí)

35、 心臟性猝死一半以上因冠心病所致心臟性猝死一半以上因冠心病所致 年齡多不太大，生前可無(wú)癥狀年齡多不太大，生前可無(wú)癥狀 病理檢查：有病理檢查：有ASAS病變，多數(shù)并無(wú)血栓病變，多數(shù)并無(wú)血栓 解釋：解釋：AS+AS+冠脈痙攣冠脈痙攣/ /微循環(huán)血栓微循環(huán)血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部電生理紊亂局部電生理紊亂 致命性心律失常（心室顫動(dòng)）致命性心律失常（心室顫動(dòng)）二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為納為A A、B B、C C、D D、E E為符號(hào)的為符號(hào)的5 5個(gè)方面：個(gè)方面： A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或

36、氯吡格雷） AntiAntianginals anginals 抗心絞痛硝酸類制劑抗心絞痛硝酸類制劑 B B Betaloe Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血壓控制好血壓 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒煙戒煙 D D Diet Diet 控制飲食控制飲食 Diabetes Diabetes 治療糖尿病治療糖尿病 E E Education Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）

37、普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉臨床懷疑ACS（急性冠脈綜合征）體檢、ECG監(jiān)測(cè)、取血標(biāo)本持續(xù)ST段抬高無(wú)持續(xù)ST段抬高不能確診持續(xù)ST段抬高ASA、低分子肝素、氯吡格雷*、阻滯劑、硝酸酯類ASA高危低危復(fù)查肌鈣蛋白陽(yáng)性兩次陰性負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈造影GPHb/a阻滯劑、血管造影根據(jù)臨床和血管造影結(jié)果，進(jìn)行根據(jù)臨床和血管造影結(jié)果，進(jìn)行PCI、CABG或藥物治療?；蛩幬镏委?。 * *如果病人可能在如果病人可能在5天內(nèi)接受天內(nèi)接受CABG，不能使用氯吡格雷。，不能使用氯吡格雷。心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列

38、心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高冠狀動(dòng)脈示意圖方法 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG) 激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(transmyocardial laser revascularization, TMLR) 心臟移植(heart transplantation; HT) 心臟細(xì)胞移植1.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)應(yīng)用血管橋移植的手段來改善冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的

39、心肌缺血的一種治療方法1961年在體外循環(huán)下進(jìn)行了第一例前降支的血栓和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)1968年報(bào)道了冠狀動(dòng)脈搭橋病例 方式： 體外循環(huán)旁路移植術(shù)(cardopulmonary bypass，CPBCABG） 非體外心臟不停跳旁路移植術(shù)（off- pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG) 適應(yīng)證1. 左主干和類似左主干病變、三支病變 2. 單支或兩支病變伴大面積心肌頻臨死亡、左室 功能低下者（IABP支持） 3. 急性AMI伴機(jī)械并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG) 適應(yīng)證 其他： PCI失敗后，合并左室功能不全、 致命的室性心律失常、其他需要外科治 療的病變、DM患者。體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CPBCABG） 體外循環(huán) 示意圖體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CPBCABG） 手術(shù)中體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）移植物： 大隱靜脈 (great saphenous ve