支氣管鏡在ICU中的運(yùn)用

1、一 支氣管鏡的簡(jiǎn)介 二 支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用 三 支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用 四 支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用 五 支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用contents發(fā)展史發(fā)展史 1897 1897年被稱為年被稱為“氣管鏡之父氣管鏡之父”的的德國(guó)科學(xué)家柯連德國(guó)科學(xué)家柯連古斯塔夫斯古斯塔夫斯（Gustav killianGustav killian）成功的使用長(zhǎng)）成功的使用長(zhǎng)25cm25cm，直徑為，直徑為0.8cm0.8cm的的食管鏡食管鏡為一名年為一名年輕男性從氣道內(nèi)取出骨性異物，從而輕男性從氣道內(nèi)取出骨性異物，從而開(kāi)創(chuàng)了硬質(zhì)氣管鏡插入和對(duì)氣管進(jìn)行開(kāi)創(chuàng)了硬質(zhì)氣管鏡插入和

2、對(duì)氣管進(jìn)行內(nèi)窺鏡操作的歷史先河。內(nèi)窺鏡操作的歷史先河。 一、支氣管鏡的簡(jiǎn)介一、支氣管鏡的簡(jiǎn)介 1962 1962年日本人池田茂人引進(jìn)了玻璃纖維照明以改進(jìn)硬支氣年日本人池田茂人引進(jìn)了玻璃纖維照明以改進(jìn)硬支氣管鏡檢查，開(kāi)創(chuàng)了管鏡檢查，開(kāi)創(chuàng)了纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡技術(shù)。技術(shù)。 現(xiàn)在：纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡、硬質(zhì)支氣管鏡共用現(xiàn)在：纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡、硬質(zhì)支氣管鏡共用 我國(guó)支氣管鏡技術(shù)起步略晚我國(guó)支氣管鏡技術(shù)起步略晚, ,但經(jīng)過(guò)幾代人的不懈努力已但經(jīng)過(guò)幾代人的不懈努力已經(jīng)接近或達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。支氣管鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展使其經(jīng)接近或達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。支氣管鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展使其在呼吸科、重癥

3、醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用。在呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用。1、硬質(zhì)支氣管鏡、硬質(zhì)支氣管鏡 2.1、纖維支氣管鏡、纖維支氣管鏡2.22.2纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡( (電視顯像系統(tǒng)電視顯像系統(tǒng)) )3.3.電子支氣管鏡電子支氣管鏡 主要用于大氣道主要用于大氣道 的病變的病變 ( (需要全麻需要全麻) )主要適用于主要適用于3-43-4級(jí)支氣管以上的氣道內(nèi)病變的檢查和治療，也可經(jīng)支氣管鏡行氣道外病變級(jí)支氣管以上的氣道內(nèi)病變的檢查和治療，也可經(jīng)支氣管鏡行氣道外病變的活檢。（局麻或全麻）的活檢。（局麻或全麻） 支氣管鏡在支氣管鏡在ICUICU中的應(yīng)用中的應(yīng)用 重癥醫(yī)學(xué)作為一門(mén)多學(xué)科交叉，涵蓋面

4、寬，但又相對(duì)重癥醫(yī)學(xué)作為一門(mén)多學(xué)科交叉，涵蓋面寬，但又相對(duì)獨(dú)立的專業(yè)，其中呼吸系統(tǒng)的急、危、重癥占據(jù)了重要內(nèi)獨(dú)立的專業(yè)，其中呼吸系統(tǒng)的急、危、重癥占據(jù)了重要內(nèi)容。容。 自從氣管鏡運(yùn)用于臨床以來(lái)，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷自從氣管鏡運(yùn)用于臨床以來(lái)，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中取得巨大進(jìn)展。近年來(lái)被廣泛地運(yùn)用于重癥醫(yī)學(xué)和治療中取得巨大進(jìn)展。近年來(lái)被廣泛地運(yùn)用于重癥醫(yī)學(xué)中，主要體現(xiàn)在人工氣道的中，主要體現(xiàn)在人工氣道的建立及管理建立及管理；明確；明確肺部感染肺部感染的的診斷（病原學(xué)）與治療；加強(qiáng)診斷（病原學(xué)）與治療；加強(qiáng)氣道引流、解除肺不張氣道引流、解除肺不張；確；確定定咯血原因及局部止血咯血原因及局部止血

5、處理等方面。處理等方面。二、支氣管鏡在人工氣道建立二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理及管理中的應(yīng)用中的應(yīng)用19671967年年MurphyMurphy報(bào)告了成報(bào)告了成功運(yùn)用纖維膽道鏡引導(dǎo)功運(yùn)用纖維膽道鏡引導(dǎo)氣管插管，氣管插管，19721972年年TaylorTaylor報(bào)告了運(yùn)用纖維報(bào)告了運(yùn)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管。支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管。 在心肺復(fù)蘇或重癥呼吸衰竭的搶救中，在心肺復(fù)蘇或重癥呼吸衰竭的搶救中，建立人工氣道、進(jìn)行建立人工氣道、進(jìn)行氣管插管氣管插管成為機(jī)械通成為機(jī)械通氣的首選方法：氣的首選方法： 經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻/ /口插入低壓氣口插入低壓氣囊插管。囊插管。優(yōu)

6、勢(shì)：優(yōu)勢(shì)：1.1.及時(shí)、直接、有效及時(shí)、直接、有效 2. 2.經(jīng)鼻插管保留時(shí)間長(zhǎng)經(jīng)鼻插管保留時(shí)間長(zhǎng) 3. 3.患者容易耐受患者容易耐受二、支氣管鏡在人工氣道建立二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理及管理中的應(yīng)用中的應(yīng)用二、支氣管鏡在人工氣道建立二、支氣管鏡在人工氣道建立建立及管理建立及管理中的應(yīng)用中的應(yīng)用1.1.支氣管鏡與氣管插管的選擇支氣管鏡與氣管插管的選擇a.a.應(yīng)根據(jù)應(yīng)根據(jù)氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡外徑氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡外徑的型號(hào)選擇。支氣管鏡外徑必須小于氣管的型號(hào)選擇。支氣管鏡外徑必須小于氣管插管內(nèi)徑約插管內(nèi)徑約1.0-1.5mm1.0-1.5mm。b.b.如果條件允許，盡量可選取較粗

7、的氣管如果條件允許，盡量可選取較粗的氣管插管以便氣道管理。插管以便氣道管理。 普通纖維支氣管鏡普通纖維支氣管鏡電子支氣管鏡電子支氣管鏡260系列系列型號(hào)：型號(hào)：BF Type p60 BF Type 1T60 BF Type P260F規(guī)格：規(guī)格：先端部外徑：先端部外徑： 插入部外徑：插入部外徑： 鉗子管道內(nèi)徑：鉗子管道內(nèi)徑：4.9mm 6.0mm5.0mm 5.9mm2.2mm 2.8mm 4.0mm 4.4mm 2.0mm氣管插管的選擇：氣管插管的選擇：適用于內(nèi)徑適用于內(nèi)徑7.5mm 7.5mm 適用于內(nèi)徑適用于內(nèi)徑 8.0mm8.0mm 適用于內(nèi)徑適用于內(nèi)徑6.0mm6.0mm以上以上二

8、、支氣管鏡在人工氣道建立二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理及管理中的應(yīng)用中的應(yīng)用準(zhǔn)備進(jìn)鏡充分麻醉鼻腔、口咽部、聲門(mén)部將氣管導(dǎo)管撤到支氣管鏡后端隨后鼻腔滴入麻苯滴鼻液 隨后將氣管導(dǎo)管套入支氣管鏡中鼻腔滴入2%的利多卡因氣管鏡表面、氣管導(dǎo)管涂石蠟油潤(rùn)滑選擇較通暢的一側(cè)鼻孔第1步第2步2.2.支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管操作步驟支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管操作步驟按照常規(guī)支氣管鏡檢查方式進(jìn)鏡氣管鏡沿鼻腔-鼻咽-聲門(mén)的順序?qū)夤茜R送入氣管內(nèi)二、支氣管鏡在人工氣道建立二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理及管理中的應(yīng)用中的應(yīng)用確定支氣管鏡遠(yuǎn)端進(jìn)入氣管管腔內(nèi)固定患者的頭部和支氣管鏡將氣管導(dǎo)管沿支氣管鏡送入氣管，遠(yuǎn)端一

9、般距隆突約：3-5cm為宜二、支氣管鏡在人工氣道建立二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理及管理中的應(yīng)用中的應(yīng)用檢查氣管導(dǎo)管的位置后撤出氣管鏡，并固定氣管導(dǎo)管。二、支氣管鏡在人工氣道建立二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理及管理中的應(yīng)用中的應(yīng)用3.3.更換氣管導(dǎo)管更換氣管導(dǎo)管 在在ICUICU中，機(jī)械通氣的患者，常因氣囊破裂、氣管插管放中，機(jī)械通氣的患者，常因氣囊破裂、氣管插管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣管插管型號(hào)過(guò)細(xì)，需更換氣管插管、或需將置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣管插管型號(hào)過(guò)細(xì)，需更換氣管插管、或需將經(jīng)口氣管插管更換為經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)口氣管插管更換為經(jīng)鼻氣管插管。 運(yùn)用氣管鏡更換氣管插管，可觀察氣管插管的位置及氣運(yùn)用氣管鏡

10、更換氣管插管，可觀察氣管插管的位置及氣道內(nèi)的情況，便于發(fā)現(xiàn)異常病變，又可在最短的時(shí)間內(nèi)重新道內(nèi)的情況，便于發(fā)現(xiàn)異常病變，又可在最短的時(shí)間內(nèi)重新建立人工氣道，減少缺氧對(duì)危重病人的影響。建立人工氣道，減少缺氧對(duì)危重病人的影響。二、支氣管鏡在人工氣道建立二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理及管理中的應(yīng)用中的應(yīng)用4.4.協(xié)助拔出氣管導(dǎo)管協(xié)助拔出氣管導(dǎo)管 臨床上，有些患者在拔出氣管插管后突然發(fā)生呼吸窘臨床上，有些患者在拔出氣管插管后突然發(fā)生呼吸窘迫，部分原因是由于迫，部分原因是由于上氣道梗阻上氣道梗阻（upper airway upper airway obstruction ,UAOobstruction

11、 ,UAO），且多發(fā)生在），且多發(fā)生在聲門(mén)下或聲門(mén)處聲門(mén)下或聲門(mén)處。 對(duì)于可能發(fā)生對(duì)于可能發(fā)生UAOUAO的患者，于撤管時(shí)先插入氣管鏡，的患者，于撤管時(shí)先插入氣管鏡，使支氣管鏡與氣管插管一同撤出，這樣可發(fā)現(xiàn)使支氣管鏡與氣管插管一同撤出，這樣可發(fā)現(xiàn)UAOUAO的原因的原因，若病情變化，可以立即重新送入氣管插管，避免，若病情變化，可以立即重新送入氣管插管，避免UAOUAO對(duì)對(duì)患者的影響?；颊叩挠绊?。二、支氣管鏡在人工氣道建立二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理及管理中的應(yīng)用中的應(yīng)用 5.5.氣道探查氣道探查 氣管插管作為放置在氣道中的異物，長(zhǎng)期放置會(huì)氣管插管作為放置在氣道中的異物，長(zhǎng)期放置會(huì)引起氣管黏

12、膜水腫、糜爛及氣管軟化，少數(shù)病人可產(chǎn)引起氣管黏膜水腫、糜爛及氣管軟化，少數(shù)病人可產(chǎn)生氣管生氣管- -食管瘺等并發(fā)癥，尤其是在氣囊與氣管黏膜食管瘺等并發(fā)癥，尤其是在氣囊與氣管黏膜長(zhǎng)期接觸的部位。長(zhǎng)期接觸的部位。 氣管鏡探查可以起到氣道檢測(cè)和明確診斷的作用，氣管鏡探查可以起到氣道檢測(cè)和明確診斷的作用，并可提供一定的預(yù)防及治療措施。并可提供一定的預(yù)防及治療措施。二、支氣管鏡在人工氣道建立二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理及管理中的應(yīng)用中的應(yīng)用三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用1.1.病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷a. a. 普通的痰或經(jīng)氣管插管吸取氣管分泌物的細(xì)

13、菌學(xué)檢查，由于受普通的痰或經(jīng)氣管插管吸取氣管分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查，由于受到上氣道的污染，很難代表下呼吸道的菌群特征；到上氣道的污染，很難代表下呼吸道的菌群特征；b. b. 通過(guò)防污染毛刷通過(guò)防污染毛刷( (PSB)PSB)及保護(hù)性支氣管肺泡灌洗及保護(hù)性支氣管肺泡灌洗( (PBAL) PBAL) 獲取病獲取病原標(biāo)。有報(bào)道表明，病原診斷的敏感性達(dá)到原標(biāo)。有報(bào)道表明，病原診斷的敏感性達(dá)到60-7560-75，特異性，特異性達(dá)到達(dá)到80-10080-100。隨著研究報(bào)道的增多，。隨著研究報(bào)道的增多，PSBPSB及及PBALPBAL方法在病原方法在病原學(xué)的診斷價(jià)值越來(lái)越受到重視。學(xué)的診斷價(jià)值越來(lái)越受到重視

14、。 2. 氣管鏡下沖洗和注藥氣管鏡下沖洗和注藥 COPD COPD伴呼吸衰竭的病人或機(jī)械通氣的危重病伴呼吸衰竭的病人或機(jī)械通氣的危重病人常因粘稠的痰液或血塊阻塞較大的氣道，造成人常因粘稠的痰液或血塊阻塞較大的氣道，造成段、葉或一側(cè)肺不張，當(dāng)采用刺激咳嗽、深呼吸段、葉或一側(cè)肺不張，當(dāng)采用刺激咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)、拍背及體位引流等措施后仍無(wú)效時(shí)，運(yùn)動(dòng)、拍背及體位引流等措施后仍無(wú)效時(shí)，可采可采用纖支鏡反復(fù)用滅菌生理鹽水沖洗，去除粘稠分用纖支鏡反復(fù)用滅菌生理鹽水沖洗，去除粘稠分泌物，并可注入病原菌敏感的抗生素。泌物，并可注入病原菌敏感的抗生素。三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用三、支氣管鏡在肺部感

15、染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用BALBAL治療前治療前 BALBAL治療后治療后經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下進(jìn)行有效的氣道檢查、吸痰，可以成功地解除因經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下進(jìn)行有效的氣道檢查、吸痰，可以成功地解除因痰液阻塞氣道造成的肺部感染、肺不張、低氧血癥。痰液阻塞氣道造成的肺部感染、肺不張、低氧血癥。 吸痰前吸痰前 吸痰后吸痰后三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用 可控式痰液搜器可控式痰液搜器 醫(yī)護(hù)合作，相當(dāng)重要醫(yī)護(hù)合作，相當(dāng)重要三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用三、支氣管鏡在肺部

16、感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用 氣管鏡下吸痰，強(qiáng)化痰液引流，留取深部痰標(biāo)本氣管鏡下吸痰，強(qiáng)化痰液引流，留取深部痰標(biāo)本三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用3、介入治療、介入治療 對(duì)于由腫瘤、結(jié)核等造成的阻塞性肺對(duì)于由腫瘤、結(jié)核等造成的阻塞性肺不張，除采取常規(guī)的抗感染治療、氣管鏡不張，除采取常規(guī)的抗感染治療、氣管鏡下沖洗等治療外，采用高頻電燒灼、球囊下沖洗等治療外，采用高頻電燒灼、球囊擴(kuò)張、支架置入等手段才能解除梗阻的根擴(kuò)張、支架置入等手段才能解除梗阻的根本原因。本原因。 典型病例一典型病例一 姓名：黃某某姓名：黃某某 性別：男性別：男 年齡：年齡：595

17、9歲歲 入住科室：胸外科入住科室：胸外科主訴：反復(fù)咳嗽咯痰主訴：反復(fù)咳嗽咯痰1 1周，加重伴氣促周，加重伴氣促1 1天天病史：患者病史：患者1 1周前出現(xiàn)咳嗽、咯痰，但無(wú)胸悶氣促等，于我院門(mén)診就診，癥狀反復(fù)。周前出現(xiàn)咳嗽、咯痰，但無(wú)胸悶氣促等，于我院門(mén)診就診，癥狀反復(fù)。入院前入院前2 2天因咳嗽加重，伴氣促，活動(dòng)后明顯，不能平臥，少許胸悶，查血常規(guī)：天因咳嗽加重，伴氣促，活動(dòng)后明顯，不能平臥，少許胸悶，查血常規(guī)：WBC:13.53X10e9/L,NE:80.0%WBC:13.53X10e9/L,NE:80.0%；血?dú)夥治觯?；血?dú)夥治觯篜O2TC:61.8mmHg,SatO2:90.6%,PO2

18、TC:61.8mmHg,SatO2:90.6%,予抗感染予抗感染治療，效果不佳，收入我院。治療，效果不佳，收入我院。補(bǔ)充病史：患者補(bǔ)充病史：患者20132013年年7 7月行月行食管癌根治術(shù)食管癌根治術(shù)，術(shù)后行一程輔助化療，患者因自身原，術(shù)后行一程輔助化療，患者因自身原因未行放療。因未行放療。入院診斷：入院診斷：1.1.肺部感染肺部感染 2.2.食管惡性腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌）食管惡性腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌） 典型病例一典型病例一 入院后予抗感染、解痙平喘以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等治療，但是患者氣促持續(xù)，入院后予抗感染、解痙平喘以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等治療，但是患者氣促持續(xù)，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。 2013-10-22 2013

19、-10-22 09:0009:00，患者病情變化，呼吸急促，但拒絕使用無(wú)創(chuàng)呼，患者病情變化，呼吸急促，但拒絕使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，血?dú)夥治鎏崾荆何鼨C(jī)，血?dú)夥治鎏崾荆篜H:7.391PH:7.391，PCO2TC:73mmHg, PCO2TC:73mmHg, PO2TC:55mmHg,SatO2:71.7%PO2TC:55mmHg,SatO2:71.7%。其后病情進(jìn)一步加重，轉(zhuǎn)入其后病情進(jìn)一步加重，轉(zhuǎn)入ICUICU治療。治療。 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU后，患者出現(xiàn)神志模糊，口面紫紺，呼吸淺促，床旁監(jiān)測(cè)提后，患者出現(xiàn)神志模糊，口面紫紺，呼吸淺促，床旁監(jiān)測(cè)提示：示：HRHR：122122次次/ /分，分，BP

20、BP：135/88mmHg,RR135/88mmHg,RR：3535次次/ /分，分，spO2%spO2%：4040：立即立即在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。 待病情穩(wěn)定后繼續(xù)行纖維支氣管鏡檢查，鏡下可見(jiàn)待病情穩(wěn)定后繼續(xù)行纖維支氣管鏡檢查，鏡下可見(jiàn)左主氣管完全閉塞，左主氣管完全閉塞，考慮新生物堵塞管腔考慮新生物堵塞管腔，予生理鹽水沖洗及反復(fù)吸痰后，氣管鏡可勉強(qiáng)通過(guò)，予生理鹽水沖洗及反復(fù)吸痰后，氣管鏡可勉強(qiáng)通過(guò)左主氣管，氣管遠(yuǎn)端通暢。左主氣管，氣管遠(yuǎn)端通暢。 典型病例一典型病例一 典型病例一典型病例一 a. 隆突隆突 b

21、. 左主支氣管左主支氣管 典型病例一典型病例一a.支架置入上端支架置入上端 b.支架置入中段支架置入中段 c.支架置入下端支架置入下端 全面評(píng)估患者病情后，考慮氣道狹窄原因：食道癌轉(zhuǎn)移。其后送入手術(shù)全面評(píng)估患者病情后，考慮氣道狹窄原因：食道癌轉(zhuǎn)移。其后送入手術(shù)室經(jīng)氣管鏡行氣道內(nèi)腫瘤切除術(shù)室經(jīng)氣管鏡行氣道內(nèi)腫瘤切除術(shù)+ +氣道支架置入術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：氣道支架置入術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：符合鱗符合鱗狀細(xì)胞癌。狀細(xì)胞癌。術(shù)后，氣道狹窄得到根本改善，術(shù)后次日停用呼吸機(jī)，術(shù)后，氣道狹窄得到根本改善，術(shù)后次日停用呼吸機(jī)，患者氣促明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后第三患者氣促明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后第三天拔除氣管插管，于術(shù)后第四天出院，其后

22、繼續(xù)規(guī)范化療、放療。天拔除氣管插管，于術(shù)后第四天出院，其后繼續(xù)規(guī)范化療、放療。 氣管支架置入術(shù)前后胸部氣管支架置入術(shù)前后胸部CTCT對(duì)比對(duì)比 典型病例一典型病例一四、支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用四、支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用1.1.適應(yīng)證適應(yīng)證 支氣管鏡檢查目前仍是了解氣道內(nèi)病變的最快和最準(zhǔn)支氣管鏡檢查目前仍是了解氣道內(nèi)病變的最快和最準(zhǔn)確的方法，因此對(duì)于咯血原因不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止確的方法，因此對(duì)于咯血原因不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張?jiān)诳┭陂g及早施行支氣管鏡血效果不佳者，目前多主張?jiān)诳┭陂g及早施行支氣管鏡檢查，其依據(jù)主要有以下幾點(diǎn)：檢查，其依據(jù)主要有以下幾點(diǎn)： 1).

23、1).更加準(zhǔn)確地確定出血的部位更加準(zhǔn)確地確定出血的部位 2). 2).顯著提高咯血病因診斷的正確率顯著提高咯血病因診斷的正確率 3). 3).為治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù)為治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù) 4). 4).進(jìn)行局部止血治療進(jìn)行局部止血治療2.2.處理措施處理措施 小中量出血小中量出血a.a.局部腎上腺（局部腎上腺（1 1：2000020000）、靜脈止血藥）、靜脈止血藥b.b.避免吸引局部出血部位的血塊避免吸引局部出血部位的血塊c.c.冰鹽水灌洗、激光、氬氣刀、高頻燒灼、冷凍冰鹽水灌洗、激光、氬氣刀、高頻燒灼、冷凍d.d.經(jīng)支氣管鏡行支氣管球囊堵塞經(jīng)支氣管鏡行支氣管球囊堵塞 大出血

24、大出血a.a.患側(cè)臥位患側(cè)臥位b.b.靜脈止血藥（垂體后葉素等）靜脈止血藥（垂體后葉素等） c.c.球囊堵塞、血管介入止血球囊堵塞、血管介入止血 d.d.氣管插管、外科氣管插管、外科四、支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用四、支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用四、支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用四、支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用3. 3. 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 經(jīng)氣管鏡局部止血可起到快速、有經(jīng)氣管鏡局部止血可起到快速、有效的止血效果，多數(shù)報(bào)告近期有效率為效的止血效果，多數(shù)報(bào)告近期有效率為88%-100%88%-100%，有時(shí)止血雖未完全控制，但是，有時(shí)止血雖未完全控制，但是為外科手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。為外科手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。 典型病例二典型

25、病例二姓名：黃某姓名：黃某 性別：男性別：男 年齡：年齡：6161歲歲 入住科室：呼吸科入住科室：呼吸科主訴：反復(fù)咯痰主訴：反復(fù)咯痰50余年，氣促余年，氣促1年，全身浮腫年，全身浮腫1月，加重伴咯血月，加重伴咯血3天天病史：病史： 50年前出現(xiàn)咳嗽、咯膿痰病史，無(wú)規(guī)范診療。年前出現(xiàn)咳嗽、咯膿痰病史，無(wú)規(guī)范診療。 2012年初，年初，患者因咳嗽、咯患者因咳嗽、咯痰、氣促伴全身浮腫，于外院住院治療，診為痰、氣促伴全身浮腫，于外院住院治療，診為“支氣管擴(kuò)張并感染支氣管擴(kuò)張并感染”“慢性肺源性心慢性肺源性心臟病臟病”，予抗感染、補(bǔ)白蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持等處理后癥狀緩解出院。，予抗感染、補(bǔ)白蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持等處

26、理后癥狀緩解出院。 2012年年8月月24日日 出現(xiàn)咯血痰、咳嗽、伴氣促、全身浮腫，出現(xiàn)咯血痰、咳嗽、伴氣促、全身浮腫，8月月25日出現(xiàn)咯血量增多，日出現(xiàn)咯血量增多，約約200ml，在外院予以止血、抗感染、利尿等治療后，病情未控制，收入我院。，在外院予以止血、抗感染、利尿等治療后，病情未控制，收入我院。入院診斷：入院診斷：1.支氣管擴(kuò)張伴咯血支氣管擴(kuò)張伴咯血 (并感染并感染)2.慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 (失代償期失代償期)3.呼吸衰呼吸衰竭竭 (II型型) 典型病例二典型病例二入院后治療：入院后治療：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，予抗感染，化痰，解痙平喘，止血等治療。08月27日18：43患者

27、氣促加重，咳嗽咯痰，咯大量鮮血，遂轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。2012-08-29 03：56患者突發(fā)咯血，色鮮紅，量約患者突發(fā)咯血，色鮮紅，量約500ml，立即，立即體位引流，氣道吸痰，并予酚磺乙胺、氨甲苯酸體位引流，氣道吸痰，并予酚磺乙胺、氨甲苯酸 、垂體后葉素、垂體后葉素靜推及泵入止血，補(bǔ)液擴(kuò)容，咯血較前減少。靜推及泵入止血，補(bǔ)液擴(kuò)容，咯血較前減少。2012-8-29 08：45患者再發(fā)大咯鮮血，量約患者再發(fā)大咯鮮血，量約1000ml，夾有血塊，夾有血塊，氣促，立即氣促，立即予纖支鏡行經(jīng)鼻氣管插管接呼吸接通氣治療，并鏡予纖支鏡行經(jīng)鼻氣管插管接呼吸接通氣治療，并鏡下滴注腎上腺素、凝血酶原、邦亭等止血

28、藥物。下滴注腎上腺素、凝血酶原、邦亭等止血藥物。 典型病例二典型病例二氣管鏡下所見(jiàn)：雙肺大量血液，氣道內(nèi)可見(jiàn)活動(dòng)性出血?dú)夤茜R下所見(jiàn)：雙肺大量血液，氣道內(nèi)可見(jiàn)活動(dòng)性出血。a.a.隆突隆突 b.b.右中葉和右下葉右中葉和右下葉 c.c.左主支氣管左主支氣管 典型病例二典型病例二患者病情變化：曾行右側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)和左側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)?；颊卟∏樽兓涸杏覀?cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)和左側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。 住院期間曾行介入治療兩次：右側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)和左住院期間曾行介入治療兩次：右側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)和左側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。但患者氣道內(nèi)出血仍難以停止。側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。但患者氣道內(nèi)出血仍難以停止。 因

29、氣道內(nèi)活動(dòng)性出血較嚴(yán)重，所以反復(fù)多次行因氣道內(nèi)活動(dòng)性出血較嚴(yán)重，所以反復(fù)多次行氣管鏡檢查氣管鏡檢查及治療及治療，鏡下予腎上腺素、凝血酶原、邦亭等注入，局部，鏡下予腎上腺素、凝血酶原、邦亭等注入，局部止血，收效顯著，出血量逐漸減少。止血，收效顯著，出血量逐漸減少。 2012-9-14 患者咯血逐漸減少。至此，患者住院期間共咯患者咯血逐漸減少。至此，患者住院期間共咯血約血約3000ml，血色素最低時(shí)，血色素最低時(shí)67g/L。共輸注紅細(xì)胞懸液。共輸注紅細(xì)胞懸液20u，新鮮、普通冰凍血漿共，新鮮、普通冰凍血漿共5600ml，冷沉淀，冷沉淀50u。 典型病例二典型病例二 典型病例二典型病例二勝利的喜悅勝

30、利的喜悅2012-9-24患者經(jīng)停機(jī)帶管吸氧患者經(jīng)停機(jī)帶管吸氧鍛煉，呼吸平順，外周血氧飽鍛煉，呼吸平順，外周血氧飽和度維持于和度維持于96-98%，予拔除氣，予拔除氣管插管，改中流量吸氧。管插管，改中流量吸氧。2012年年10月月10日病情穩(wěn)定出院。日病情穩(wěn)定出院。五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用用1.1.氣道異物吸入的流行病學(xué)簡(jiǎn)介氣道異物吸入的流行病學(xué)簡(jiǎn)介美國(guó)的美國(guó)的Mayo ClinicMayo Clinic報(bào)道了該院支氣管鏡室報(bào)道了該院支氣管鏡室3333年間確診的年間確診的成人（成人（1616歲以上）異物吸入患者歲以上）異物吸入患者6060例，其中例，其

31、中2525例患者存在例患者存在氣道防御或氣道保護(hù)機(jī)制的功能障礙。氣道防御或氣道保護(hù)機(jī)制的功能障礙。五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用2.2.異物種類異物種類異物種類名目繁多，在所有有關(guān)異物種類的報(bào)道中，有機(jī)物占絕異物種類名目繁多，在所有有關(guān)異物種類的報(bào)道中，有機(jī)物占絕大部分，無(wú)機(jī)物主要包括假牙、各種筆套等塑料制品，大頭針等。大部分，無(wú)機(jī)物主要包括假牙、各種筆套等塑料制品，大頭針等。 五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用3.氣道異物吸入的診斷氣道異物吸入的診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及支氣管鏡檢查，絕根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)

32、以及支氣管鏡檢查，絕大多數(shù)的氣道異物診斷并不困難。大多數(shù)的氣道異物診斷并不困難。氣管異物吸入的氣管異物吸入的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與吸入與吸入異物的大小異物的大小，異物沉，異物沉積的積的氣道水平氣道水平和管徑、沉積處和管徑、沉積處氣道阻塞氣道阻塞的程度，以及的程度，以及是否造成局部的是否造成局部的水腫和出血水腫和出血等相關(guān)。等相關(guān)。a.“W”型異物鉗型異物鉗 b.“V”型異物鉗型異物鉗 c.鱷魚(yú)口型異物鉗鱷魚(yú)口型異物鉗 d.籃型異物鉗籃型異物鉗五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用用4.常用的異物鉗常用的異物鉗經(jīng)氣管鏡行異物鉗取，常用的異物鉗有經(jīng)氣管鏡行異物鉗取，常用的異

33、物鉗有“W”型異物鉗、型異物鉗、“V”型異物鉗、鱷魚(yú)型異物鉗、鱷魚(yú)口型異物鉗、籃型異物鉗等?？谛彤愇镢Q、籃型異物鉗等。五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用5.難取性異物的處理難取性異物的處理 對(duì)于異物已完全被易出血的肉芽腫組織所包裹的患者，企圖直對(duì)于異物已完全被易出血的肉芽腫組織所包裹的患者，企圖直接將異物取出，可能很困難，而且易造成術(shù)中和術(shù)后出血，在條件接將異物取出，可能很困難，而且易造成術(shù)中和術(shù)后出血，在條件允許的情況下可在異物摘除之前，采用冷凍、微波、高頻電刀等手允許的情況下可在異物摘除之前，采用冷凍、微波、高頻電刀等手段將肉芽組織予以清理，并充分暴露異物

34、后再行摘除。段將肉芽組織予以清理，并充分暴露異物后再行摘除。a.球囊驅(qū)趕異物球囊驅(qū)趕異物 b.圈套器圈套異物圈套器圈套異物 C.冷凍探頭將異物凝結(jié)在探頭上冷凍探頭將異物凝結(jié)在探頭上五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用用6.6.評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 自自1919世紀(jì)末，世紀(jì)末，KillianKillian醫(yī)生開(kāi)創(chuàng)了支氣管鏡治醫(yī)生開(kāi)創(chuàng)了支氣管鏡治療氣道異物的先河以來(lái)，這一技術(shù)已挽救了成千療氣道異物的先河以來(lái)，這一技術(shù)已挽救了成千上萬(wàn)名氣道異物患者的生命，尤其是可彎曲支氣上萬(wàn)名氣道異物患者的生命，尤其是可彎曲支氣管鏡的問(wèn)世，使這一技術(shù)的操作變得更加簡(jiǎn)單和管鏡的問(wèn)世，使這一技術(shù)的操作

35、變得更加簡(jiǎn)單和易于接受。易于接受。 典型病例三典型病例三姓名：曾某姓名：曾某 性別：男性別：男 年齡：年齡：5959歲歲主訴：反復(fù)咳嗽咯痰主訴：反復(fù)咳嗽咯痰2020余年，再發(fā)余年，再發(fā)2020余天余天病史：患者病史：患者2020余年前出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰白，量少，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)夜間陣發(fā)性余年前出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰白，量少，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難等，間斷于外院就診，病情反復(fù)，曾查胸部呼吸困難等，間斷于外院就診，病情反復(fù)，曾查胸部CTCT提示：雙肺支氣管擴(kuò)張并提示：雙肺支氣管擴(kuò)張并感染。感染。20142014年年4 4月月2020日，患者食用枇杷后再次出現(xiàn)咳嗽加重，夜間甚，咳黃綠色痰，日，患

36、者食用枇杷后再次出現(xiàn)咳嗽加重，夜間甚，咳黃綠色痰，量多，自覺(jué)氣促加重，右側(cè)胸部疼痛不適，曾有咯血痰，經(jīng)抗感染、解痙平喘等量多，自覺(jué)氣促加重，右側(cè)胸部疼痛不適，曾有咯血痰，經(jīng)抗感染、解痙平喘等常規(guī)處理后，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，收入我院。常規(guī)處理后，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，收入我院。入院診斷：支氣管擴(kuò)張（并感染）入院診斷：支氣管擴(kuò)張（并感染）胸部胸部CTCT典型病例三典型病例三 典型病例三典型病例三2014-5-162014-5-16 14:3014:30行纖維支氣管鏡檢查，右主支氣管開(kāi)口處可見(jiàn)一大小行纖維支氣管鏡檢查，右主支氣管開(kāi)口處可見(jiàn)一大小1.21.20.80.82.8cm2.8cm光滑異物，予異物網(wǎng)籃將其取出。光滑異物，予異物網(wǎng)籃將其取出。2014-5-212014-5-21，患者病情穩(wěn)定出院。，患者病情穩(wěn)定出院。 a.右主支氣管右主支氣管 b.氣管內(nèi)異物氣管內(nèi)異物-枇杷核枇杷核 典型病例四典型病例四姓名：周某姓名：周某 性別：男性別：男 年齡：年齡：6464歲歲主訴：反復(fù)咳嗽咯痰主訴：反復(fù)咳嗽咯痰2 2年，加重年，加重2 2月月病史：患者病史：患者2 2年前因進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳數(shù)日，余無(wú)明顯不適，患者未重視