XXXX醫(yī)院科室感染管理手冊(cè)

1、 醫(yī)院感染管理手冊(cè)XXXX醫(yī)院科 室： 年 份： 2017年 填 表 說(shuō) 明：1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫(xiě)。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫(xiě)的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問(wèn)題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上做出小結(jié)，并提出整改措施。每季度對(duì)院感質(zhì)控管理工作進(jìn)行分析和總結(jié)。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義、有評(píng)價(jià)。7、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。醫(yī)院感染科室管理小組成員組 長(zhǎng)： 科主任 副 組 長(zhǎng)： 護(hù)士長(zhǎng)

2、監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士： 小組成員： 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度結(jié)合本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理工作制度，對(duì)科室醫(yī)院感染管理進(jìn)行質(zhì)量控制并持續(xù)改進(jìn)。二、監(jiān)測(cè)本科室醫(yī)院感染，針對(duì)本科室的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)措施。發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染時(shí)及時(shí)上報(bào)，并完善診療措施、查找感染原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，及時(shí)報(bào)告，并配合感染暴發(fā)的調(diào)查，落實(shí)感染控制的消毒隔離措施。三、落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理制度，提高送檢率，加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。四、制定本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)計(jì)劃，并進(jìn)行培訓(xùn)（包括病人及其陪護(hù)）。五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作

3、規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。認(rèn)真做好科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)。六、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、規(guī)范科室醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、交接的登記，避免醫(yī)療廢物的泄露和流失。九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理例會(huì)。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降

4、低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。發(fā)現(xiàn)多重耐藥的患者向醫(yī)院感染管理部門(mén)及時(shí)匯報(bào)，并做好隔離工作。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。二、檢查，監(jiān)

5、督于感染監(jiān)控制相關(guān)護(hù)理制度的落實(shí)，如消毒隔離制度，無(wú)菌技術(shù)操作，手衛(wèi)生等實(shí)施情況。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。五、定期對(duì)重點(diǎn)部位（治療室，換藥室，檢查室，重癥病人）的空氣，物體表面，醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析原因。提出改進(jìn)措施，實(shí)施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。七、護(hù)理患者過(guò)程中，對(duì)患者出現(xiàn)感染癥狀應(yīng)立即通知主管醫(yī)生。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染或可疑病例應(yīng)報(bào)告感染管理科。對(duì)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)立即報(bào)告，并采取有效控制措施，防止感染擴(kuò)散，并參加本科室醫(yī)院感染

6、暴發(fā)的調(diào)查。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染控制管理的各項(xiàng)有關(guān)規(guī)定。二、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到規(guī)范使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，24小時(shí)內(nèi)如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，同時(shí)積極采取相應(yīng)的處置措施并協(xié)助調(diào)查。四、積極參加市衛(wèi)計(jì)委、區(qū)衛(wèi)生局和醫(yī)院等各部門(mén)組織的預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。五、正確執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，做好自我防護(hù)，降低職業(yè)暴露的發(fā)生。六、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告防?？?。 科感染管理年度工作計(jì)劃 科主任: 護(hù)士

7、長(zhǎng)： 醫(yī)院感染管理例會(huì)記錄時(shí)間： 地點(diǎn): 主 持: 參 會(huì) 人： 記 錄： 會(huì)議內(nèi)容： 科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間： 地點(diǎn)： 主 持： 參 會(huì) 人： 記 錄 人： 會(huì)議內(nèi)容： 科室質(zhì)控小組檢查反饋記錄一月科室檢查反饋記錄檢查時(shí)間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)：二月科室檢查反饋記錄檢查時(shí)間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況：效果評(píng)價(jià)：三月科室檢查反饋記錄檢查時(shí)間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)：四月科室檢查反饋記錄檢查時(shí)間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況：效果評(píng)價(jià)：五月科室檢查反饋記錄檢查時(shí)間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)：六月科室檢查反饋

8、記錄檢查時(shí)間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況：效果評(píng)價(jià)：七月科室檢查反饋記錄檢查時(shí)間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)：八月科室檢查反饋記錄檢查時(shí)間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況：效果評(píng)價(jià)：九月科室檢查反饋記錄檢查時(shí)間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)：十月科室檢查反饋記錄檢查時(shí)間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況：效果評(píng)價(jià)：十一月科室檢查反饋記錄檢查時(shí)間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況： 效果評(píng)價(jià)：十二月科室檢查反饋記錄檢查時(shí)間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況：效果評(píng)價(jià)：科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 記錄人: 主講人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 效果評(píng)

9、價(jià)： 學(xué) 習(xí) 考 核 成 績(jī) 記 錄 時(shí)間姓 名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 醫(yī)院感染病例 月登記表 住院號(hào)姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報(bào)告此表按照月份填寫(xiě)本月出院人數(shù)： 感染率： 本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌手術(shù)感染率： 時(shí) 間 空 氣手物體表面使用中的消毒液一次性無(wú)菌物品滅菌器械咽拭子培養(yǎng)醫(yī)護(hù) 1月 2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總注：監(jiān)測(cè)結(jié)果合格的打；不合格的打×（只在監(jiān)測(cè)的月份打或是打×）抗菌藥物使用登記表月份出院人數(shù)病人住院總床日 預(yù)防性抗菌藥物使用例數(shù)治療性抗菌藥物使用例數(shù)

10、治療病例細(xì)菌培養(yǎng)送檢率限制級(jí)抗菌藥物使用例數(shù)限制級(jí)抗菌藥物使用病例細(xì)菌培養(yǎng)送檢率特殊級(jí)抗菌藥物使用例數(shù)特殊級(jí)抗菌藥物使用病例細(xì)菌培養(yǎng)送檢率總的抗菌藥物使用率手術(shù)非手術(shù)1月  2月  3月   4月   5月6月7月8月9月10月11月12月注：統(tǒng)計(jì)時(shí)間從每月的月初至每月的月底。治療性抗菌藥物使用例數(shù)/ 送檢率不含有特殊級(jí)和限制級(jí)使用例數(shù)/送檢率。 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核科室自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì) 則扣分（一）科室組織管理10分1. 組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1

11、.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/35分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2 消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄5分未建文檔本不得分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一項(xiàng)次扣一分（二）無(wú)菌原則20分嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類(lèi)放置，無(wú)過(guò)期2.無(wú)菌包等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，在包裝

12、外注明開(kāi)啟時(shí)間3.無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無(wú)菌藥液不得超過(guò)2小時(shí)；無(wú)菌藥液開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺(tái)前、處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩7.進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無(wú)菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分（三）

13、消毒隔離20分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、檢查室、監(jiān)護(hù)室等每日空氣消毒兩次，記錄規(guī)范；循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)過(guò)濾網(wǎng)每周清潔；紫外線燈管清潔，每周用75%酒精擦拭并記錄2.含氯消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄3.治療室、治療車(chē)、查房車(chē)配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）5.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無(wú)菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換2次，濕化用無(wú)菌蒸餾水2

14、4小時(shí)更換，連續(xù)使用的面罩/鼻導(dǎo)管每日更換8.霧化器的面罩與螺紋管一人一用一消毒，用后清洗干凈，浸泡在含有效氯500ml/L的消毒液（感染患者應(yīng)采用含有效氯1000ml/L的消毒液），并注意其管內(nèi)充滿消毒液，浸泡30分鐘后，清水洗凈晾干備用；霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時(shí)除霜，無(wú)過(guò)期、污染物品，不得存放個(gè)人物品10.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服12.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔20分實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣1.5分（四）標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分1.

15、工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類(lèi)防護(hù)用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理10分每項(xiàng)次不合格扣1分（五）抗菌藥物使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在60%以下2.經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過(guò)3天3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)10分查看病例，提問(wèn)一項(xiàng)不合要求扣2分提問(wèn)回答不全酌

16、情0.51分（六）感染病例管理10分1.建立醫(yī)院感染病例登記，專(zhuān)人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，3.醫(yī)院感染發(fā)病率 8 %4.醫(yī)院感染漏報(bào)率10%5.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率75%10分每項(xiàng)次不合格扣1分（七）消毒效果檢測(cè)10分各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：1. 空氣檢測(cè)2. 物體表面檢測(cè)3. 醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)4. 使用中消毒劑檢測(cè)5. 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)10分每項(xiàng)次不合格扣1分（八）醫(yī)療廢物10分1.分類(lèi)放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專(zhuān)物專(zhuān)用2.傳染性廢物雙袋、雙扎，并單獨(dú)存放，不能與其他醫(yī)療廢物混放3.包裝、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范4.登記本記錄規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)、無(wú)代簽字等，按時(shí)