哮喘從肝論治

1、 調(diào)肝理肺法辨治支氣管哮喘概述：支氣管哮喘是氣道的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病，炎癥由多種炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分參與。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。我國約有哮喘患者1500萬。哮喘防治的權(quán)威文件是哮喘防治的全球創(chuàng)議global initiative for asthma GINA。發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，氣道炎癥學(xué)說是最重要的機(jī)制。氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥是導(dǎo)致哮喘患者氣道高反應(yīng)性和氣道彌漫性、可逆性阻塞的病理基礎(chǔ)。此外還與感染、運(yùn)動、遺傳等有關(guān)。早期炎癥，后期導(dǎo)致氣道重塑，

2、所以支氣管哮喘早期肺功能檢查是可逆的，到后期可逆性減低。臨床表現(xiàn)：典型的支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，多數(shù)有季節(jié)性，日輕夜重（夜半及凌晨易發(fā)），常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)；急性發(fā)作時，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主。上述癥狀和體征可自行緩解或應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后緩解，緩解期患者可無任何哮喘癥狀。非典型的支氣管哮喘可表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽（CVA）。最重要的檢查是肺功能檢查。哮喘發(fā)作時，有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降。（FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、呼氣流量峰值PEF）。PEF的測定值占預(yù)計值的百分比（PEF%）和PEF晝夜變異率是判斷支氣管哮喘嚴(yán)重程度的有用指標(biāo)。激發(fā)：下降

3、>=20%；舒張試驗：通氣功能低于正常的患者，增加>=12%，且FEV1絕對值增加200ml以上。其余檢查還有胸部X線、動脈血?dú)夥治龅?。診斷和鑒別診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2. 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5. 臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加>=12%，且FEV1增加絕對值

4、>=200ml）；PEF日內(nèi)或兩周內(nèi)變異率>=20%。符合1-4條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘。不典型支氣管哮喘：主要指咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma CVA),以頑固性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)，無喘息癥狀，易被誤診為“支氣管炎”等疾病。診斷：1、 病史 咳嗽和胸悶癥狀常呈季節(jié)性，部分患者患有其他變態(tài)反應(yīng)性疾病（如過敏性鼻炎等）或有家族過敏性。2、 肺功能試驗 氣道反應(yīng)性測定、支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗有助于不典型哮喘的診斷。3、 試驗性治療 原先經(jīng)積極的抗感染和鎮(zhèn)咳治療無效，給予平喘和抗過敏治療后咳嗽和胸悶癥狀明顯緩解，也有助于CVA診斷。分期GINA

5、將哮喘分為急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期，我國哮喘防治指南中增加了臨床緩解期。治療：治療目的：達(dá)到并維持哮喘的控制；維持正?；顒?，包括運(yùn)動能力；維持肺功能水平盡量接近正常；預(yù)防哮喘急性加重；避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。常用的治療藥物：分為控制藥物和緩解藥物兩類。1.控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗感染作用使哮喘維持臨床控制。其中包括吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效2受體激動劑（LABA，須與ICS聯(lián)合應(yīng)用）緩釋茶堿等。2.緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入2受體

6、激動劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿藥物、短效茶堿及短效口服2受體激動劑等。代表藥物：糖皮質(zhì)激素是最有效控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服、透皮貼劑或靜脈注射等。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素，即可較好控制哮喘。（吸煙會降低ICS療效，故吸煙者必須戒煙并給予較高劑量的ICS）。ICS在口咽部局部產(chǎn)生的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。伴有活動性肺結(jié)核的患者，可以在抗結(jié)核治療同時給予ICS治療。ICS是長期治療哮喘的首選藥物。肺的生理特點：1. 主氣、司呼吸 2.主宣發(fā)和肅降 3.通調(diào)水道 4.朝百脈，主治節(jié) 5.肺外合皮，其華在毛6. 肺主聲音 開竅于鼻 7.肺與大腸相表肺

7、的病理特點：1. 邪易侵襲 2.氣易上逆 3.痰易留伏 4.痰瘀易結(jié) 5.虛實易成 6.寒熱易見升降理論在肺系疾病中的運(yùn)用人體氣機(jī)升降出入正常，才能保證正常生命活動：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?。氣機(jī)調(diào)暢在肺尤其重要：“肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順利，肺氣壅濁，則周身之氣易致橫逆而犯上”。醫(yī)門法律肺臟本身氣機(jī)的調(diào)理：宣散法或肅降法為主。宣法包括宣散發(fā)表、宣疏肺氣、宣郁理氣及宣通壅滯。常用藥物：麻黃、桂枝、杏仁、荊芥、蘇葉、防風(fēng)、桔梗、牛蒡子、射干、馬勃等。降法包括肅降肺氣、降氣化痰、降火肅肺、肅肺祛痰。常用藥物：蘇子、杏仁、

8、桃仁、旋覆花、白前、沉香、枇杷葉、瓜蔞、檳郎、葶藶子、青礞石等。臨床上肺失宣發(fā)和肅降兩種病理現(xiàn)象往往并存，治療時應(yīng)注意宣中有降、降中有宣，最終達(dá)到升降平衡。此外，在藥物配伍上，桔梗主升、枳殼主降，杏仁、前胡集宣降為一體，杏仁偏溫，前胡偏涼，臨床兩對藥物常一起使用，升降寒熱兼顧，以共同調(diào)節(jié)和恢復(fù)肺的升降出入平衡。肝肺氣機(jī)的調(diào)理：“。人身氣機(jī)合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而生，升降得宜，則氣機(jī)舒展”。-葉天士且肝性剛直，易升易亢，必須賴肺氣肅降以制約（金克木），肝升肺降，則氣機(jī)內(nèi)外上下運(yùn)周不休。調(diào)肝理肺法：調(diào)肝即疏肝、平肝、清肝、養(yǎng)肝（柔肝）；理肺指宣肺、肅肺、清肺、溫肺。合為一法，分則數(shù)法

9、。另外尚有肺腎升降出入的調(diào)理、調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)以助肺之宣降、肺腸同治以調(diào)節(jié)升降平衡等。肝與咳、喘、哮咳、喘、哮之病與肝的密切關(guān)系，古今醫(yī)家早已重視。素問 咳論：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿?！彼貑?脈要精微論：“肝脈搏堅而長。因血在脅下，令人喘逆?！比f病回春：“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝?！辈菲剑喝~天士喘咳病治肝十一法一 肝肺生理相關(guān)1.共司氣機(jī)升降，主氣在肺，調(diào)氣在肝人身之氣，其根在腎，其主在肺，其調(diào)在肝?！吧嫡?，病機(jī)之要也。升為春氣，有散之之義，降為秋氣，有斂之之義?！鳖櫴厢t(yī)鏡“黃元御專主左右升降之說。以心肺陽也，隨肺氣而右降，肝腎陰也，隨脾氣而左升?！?.

10、共主氣血調(diào)暢，肝主疏泄，肺主治節(jié) 肝肺二臟，氣血相依3. 生克乘侮互制，金伐木榮，木和金清4. 經(jīng)絡(luò)聯(lián)系相關(guān)：“肝足厥陰之脈其支者，復(fù)從肝別出貫膈，上注肺?！倍? 咳、喘、哮與肝相關(guān)病機(jī)1.樞機(jī)不利 肝膽相表里，為開闔之樞機(jī)。樞機(jī)通利，則升降出入油然無礙，樞機(jī)不利，則肺氣出納即受阻礙，肝肺之氣升降亦即失調(diào)。樞機(jī)不利多源于：邪侵 氣郁 血瘀 肝虛 痰阻（氣結(jié)痰凝）2. 木叩金鳴 當(dāng)指肝木之實邪犯肺3. 木火刑金 “氣有余便是火?！?. 風(fēng)搖鐘鳴 外風(fēng)始受于肺，內(nèi)風(fēng)始生于肝。內(nèi)風(fēng)又有肝實與肝虛之風(fēng)。5. 木郁生痰犯肺 郁痰應(yīng)是指生痰因素以肝為主導(dǎo)環(huán)節(jié)者。肝氣郁結(jié)，失于疏泄，津液失布，凝而成痰；肝郁

11、化火，郁火灼津，煉液成痰；肝氣瘀滯，橫克脾土，脾失健運(yùn)而痰濁內(nèi)生。此皆因肝郁而生痰，可謂之郁痰。郁痰有寒熱之別。6.肝腎不足及肺 “水足木榮，龍火自潛，沖氣不沖。”醫(yī)學(xué)衷中參西錄臨床上咳喘哮的發(fā)生，無不與風(fēng)盛、氣逆、痰阻、血瘀相關(guān)。1.外風(fēng)始受于肺，內(nèi)風(fēng)始生于肝，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)是咳、喘、哮發(fā)作的中心環(huán)節(jié)。2.肝氣以升為常，肺氣以降為用，氣機(jī)升降失暢是咳、喘、哮發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。3.肝主疏泄，肺主治節(jié)，氣血失調(diào)、痰瘀內(nèi)阻為咳喘哮發(fā)生的病理基礎(chǔ)。氣血陰陽虧虛與肝肺關(guān)系：1. 肝腎乙癸同源，肺腎金水相生，肺肝腎陰血虧虛是咳、喘、哮發(fā)生的內(nèi)在因素。2. 肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為一身之根，肺脾腎陽氣

12、不足是咳、喘、哮遷延的根本緣由。3. 陰血不足、陽氣虧虛又是風(fēng)、痰、氣、瘀的基礎(chǔ)，虛實膠結(jié)，咳、喘、哮難平。以此為基礎(chǔ)辨治支氣管哮喘一 風(fēng)、痰、氣、瘀、虛為哮喘病機(jī)之要風(fēng)：“人之為風(fēng)，有外感之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)，而天人之氣恒相感召，真邪之動，往往相因，故無論賊風(fēng)邪氣從外來者，必先有肝風(fēng)為之內(nèi)應(yīng)?！彪s病廣要以內(nèi)外風(fēng)邪為主導(dǎo)致的哮喘名為風(fēng)哮。此類哮喘，誘因明確，起病急驟，發(fā)病前常有先兆癥狀。 外風(fēng)所致者，多見于肺氣不足，衛(wèi)外不固之人，誘因以外感風(fēng)邪為主，發(fā)前多有鼻咽作癢、噴嚏、流涕或有惡寒發(fā)熱等邪犯肺衛(wèi)皮毛之先兆癥狀，繼而咳嗽、喘憋、哮鳴驟作，或速發(fā)速止，止后如常人，或反復(fù)不斷，纏綿經(jīng)久。 內(nèi)風(fēng)所致

13、者，多見于陰虛或氣陰兩虛之體，發(fā)前多以情志刺激為誘因，或發(fā)于女子月經(jīng)前后，以嗆咳、胸憋、咽干為先兆，以干咳少痰、胸脅脹痛、舌紅少苔、脈弦或弦細(xì)為主癥，哮發(fā)驟然，止后如常人。痰：痰之辯證，首辨寒熱，次辨兼夾。寒熱：痰稠黃膠黏難咯，因感熱邪而發(fā)者為熱痰，痰白清稀多沫，易于咯出，遇寒而發(fā)者為寒痰。 兼夾：兼惡寒發(fā)熱、無汗、頭痛等表寒證者多為外寒哮、或寒包火哮，或外寒內(nèi)飲哮；兼胸脅脹痛、咽干、苔膩、脈弦者多為郁痰犯肺哮；兼面色晦暗、唇甲青紫、舌暗、脈澀者為痰瘀互阻哮。無論寒痰熱痰郁痰瘀痰，凡以痰阻為主要病機(jī)，皆謂之痰哮。氣:氣之病機(jī)，在氣郁氣逆。外感內(nèi)傷，皆可致氣郁。氣逆主要是肝肺氣逆，多為氣郁之甚而

14、成，或為熱盛、惱怒所生。以肝郁氣逆為主要病機(jī)，痰濁不甚，舌苔不膩之哮喘，名之為氣哮，也成肝郁氣逆證哮喘。此證與痰哮、瘀哮、木火刑金證哮病、風(fēng)哮都有密切聯(lián)系。因此氣郁氣逆實為哮病發(fā)作期的病機(jī)關(guān)鍵，治哮不理氣非其治也。氣郁致哮者，多因情懷不舒、所欲不遂而誘發(fā)或加重，以哮鳴喘息、胸憋脹悶、脅肋脹痛、苔薄白或薄黃、脈弦為主癥；氣逆致哮者，多因惱怒而誘發(fā)，或哮發(fā)與月經(jīng)有關(guān)，每發(fā)則喉中鳴響，嗆咳脅痛，胸憋難以平臥，苔薄黃，脈弦。瘀：氣滯、痰阻、熱煎、寒凝、外傷等均可致瘀。瘀血與痰濁互阻，日久不愈，伏藏體內(nèi)，可成宿根。瘀哮辯證以哮喘纏綿久發(fā)、面色晦暗、脅痛、唇甲青紫、舌暗瘀斑、脈澀為要點。虛：臨床所見哮喘患

15、者以肺脾腎陽氣虧虛和肺肝腎陰血虛為多見。肺脾腎陽氣虧虛，一則衛(wèi)外不固，外邪易入；二則三焦氣化無權(quán)，水津失布，痰濁易生。肺肝腎隱血不足，一則陰不涵陽，虛火上炎，犯肺灼金；二則虛風(fēng)內(nèi)動，失于潛降，妄動上扇，可成風(fēng)搖鐘鳴之勢。正虛日久不復(fù)，則痰瘀風(fēng)火等宿根內(nèi)伏，導(dǎo)致哮喘反復(fù)，纏綿難愈。二、肝肺功能失調(diào)為哮喘發(fā)作期基本病機(jī)特點1.外風(fēng)引動內(nèi)邪是哮喘發(fā)作的始動環(huán)節(jié)。2.痰瘀內(nèi)伏為哮喘發(fā)病的重要致病因素。3.氣郁、氣逆是哮喘發(fā)作的病機(jī)關(guān)鍵。4.氣虛、陰虛、氣陰兩虛是哮喘發(fā)病的內(nèi)在條件。（為什么陽虛少見？ 火，不論實火還是虛火，終不是萎靡之力，尚可抗?fàn)?。哮喘的發(fā)作是動的，陽性癥狀較多，有一種火的，或者躁動的

16、力量。陽虛的，則更多見有形之邪聚集，如肺癌、慢阻肺、慢支等。這也是為什么調(diào)肝理肺治療的是支氣管哮喘而不是呼吸系統(tǒng)其他病。這也從側(cè)面反映出中醫(yī)的治療是一個辨病與辨證相結(jié)合的過程，但辨證始終是首要的、關(guān)鍵的）三調(diào)肝理肺，安和五臟為哮喘治療的重要原則。調(diào)肝理肺法，從肝肺同治立法，旨在調(diào)氣機(jī)，和氣血，化痰瘀，理虛損，適寒熱，助肺宣降，以平定哮喘。哮喘既發(fā)祛邪理肺肝，未發(fā)扶正益脾腎。風(fēng)痰氣瘀均可從調(diào)理肺肝之氣得到緩解。調(diào)肝包括：疏肝：適于肝郁氣滯，藥物如柴胡、香附、蘇梗等，方選四逆散、柴胡枳橘湯、逍遙散等；清肝：適用于木火刑金，藥物如黃芩、桑白皮、青黛、海蛤殼、梔子等，方選瀉白散合黛蛤散；適于肝陰不足，

17、藥物如烏梅、五味子、白芍等，方選過敏煎（柴胡、防風(fēng)、五味子、烏梅、甘草）；平肝：適于肝陽化風(fēng)或虛風(fēng)內(nèi)擾，藥物如鉤藤、石決明、生赭石、紫石英、靈磁石、白蒺藜、天麻等，方選天麻鉤藤湯。理肺包括：宣肺：有溫宣、清宣之分。溫宣：藥物如麻黃、細(xì)辛、荊芥、蘇葉等，方選三拗湯、華蓋散。清宣：藥物如桔梗、牛蒡、蟬衣、桑葉等，方選麻杏石甘湯、桑菊飲、桑杏湯等。降肺：有溫降、清降之分。溫降肺氣：藥物如白前、旋復(fù)花、蘇子、款冬、紫菀等，方選三子養(yǎng)親湯、蘇子降氣湯。清降肺氣：藥物如枇杷葉、桑白皮、貝母、瓜蔞、葶藶子、海浮石等。方選葶藶大棗瀉肺湯、清氣化痰丸等。未發(fā)扶正益脾腎：健脾益氣藥用人參、黨參、太子參、黃芪、山藥等，方可選四君子湯、保元湯、玉屏風(fēng)散等。補(bǔ)腎溫陽藥用鹿角霜、蛤蚧、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、胡桃肉、補(bǔ)骨脂、菟絲子、附片、肉桂等。虛則補(bǔ)其母：培土生金以絕痰源，以二陳湯、參苓白術(shù)丸、苓桂術(shù)甘湯等益氣固表以防風(fēng)犯：多以玉屏風(fēng)、四君子等化裁。武維屏教授常用自擬方：咳喘氣逆，或喉中哮鳴，胸脅脹痛，善太息，痰少，