胃瘍病診療常規(guī)三乙標(biāo)準(zhǔn)

1、 市中醫(yī)院11病區(qū)優(yōu)勢(shì)病種胃瘍（消化性潰瘍）中醫(yī)診療方案一、中西醫(yī)病名胃瘍：胃瘍多因情志郁怒，飲食不節(jié)，或因外邪侵?jǐn)_，藥物刺激等，使脾胃失健，胃絡(luò)受損而出現(xiàn)潰瘍。以經(jīng)常性胃脘疼痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)瘍類(lèi)疾病。胃脘部指兩側(cè)肋骨下緣聯(lián)線以上至鳩尾的梯形部位。本診療常規(guī)所討論的胃瘍病證指的是消化性潰瘍。消化性潰瘍：主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU），因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，不同于糜爛。屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“吐酸”、“胃瘍”之遠(yuǎn)血范疇。二、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)消化性潰瘍中

2、醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)。(2009年)。主要癥狀：胃脘痛(脹痛、刺痛、隱痛、劇痛及喜按、拒按)、脘腹脹滿、嘈雜泛酸、善嘆息、噯氣頻繁、納呆食少、口干口苦、大便干燥。次要癥狀：性急易怒、畏寒肢冷、頭暈或肢倦、泛吐清水、便溏腹瀉、煩躁易怒、便秘、喜冷飲、失眠多夢(mèng)、手足心熱、小便淡黃。具備主證2項(xiàng)加次證1項(xiàng)，或主證第1項(xiàng)加次證2項(xiàng)即可診斷。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范 (2013年，深圳)。(1)慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性中上腹痛伴反酸者。(2)伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥者。(3)胃鏡證明消化性潰瘍。(4)X線鋇餐檢查證明是消化性潰瘍。(二)疾病分期A1期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆

3、蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂，周?chē)奔t，充血水腫明顯。A2期：潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無(wú)出血，周?chē)溲[減輕。H1期：潰瘍處于愈合中期，周?chē)溲?、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細(xì)血管。H2期：潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周?chē)つぐ欞畔驖兗?。S1期：潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)紅色新生黏膜，稱(chēng)紅色瘢痕期。S2期：潰瘍的新生黏膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時(shí)不易與周?chē)つ^(qū)別，稱(chēng)自色瘢痕期。(三)證候診斷1肝胃不和證：胃脘脹痛，竄及兩脅；善嘆息，遇情志不遂胃痛加重；暖氣頻繁；口苦；性急易怒；嘈雜泛酸；舌質(zhì)淡紅，苔薄自或薄黃；脈弦。2脾胃氣虛證：胃脘隱痛；腹脹納少，食后尤甚；大便溏??；肢體倦??；少氣懶言；面色萎黃；消

4、瘦；色淡苔白；脈緩弱。3脾胃虛寒證：胃脘隱痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛減；納呆食少；畏寒肢冷；頭暈或肢倦；泛吐清水；便溏腹瀉；舌質(zhì)胖，邊有齒痕，苔薄白；脈沉細(xì)或遲。4肝胃郁熱證：胃脘痛勢(shì)急迫，有灼熱感；口干口苦；吞酸嘈雜；煩躁易怒；便秘；喜冷飲；舌質(zhì)紅，苔黃或苔腐或苔膩；脈弦數(shù)或脈弦。5胃陰不足證：胃脘隱痛或灼痛；似饑而不欲食，口干不欲飲；口干舌燥；納呆干嘔；失眠多夢(mèng)；手足心熱；大便干燥；脈細(xì)數(shù)；舌紅少津裂紋、少苔、無(wú)苔或剝苔。三、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1、肝胃不和證 治法：疏肝和胃方藥：柴胡疏肝湯加減，柴胡10g、香附6g，炒白術(shù)10g、陳皮6g、白及10g、烏賊骨10

5、g、甘草3g。若疼痛嚴(yán)重時(shí)，宜加延胡索、川楝子以理氣和血止痛；若氣郁化熱，宜加山梔、丹皮、蒲公英以舒氣泄熱；反酸噯氣明顯者，加烏賊骨、瓦楞子。中成藥：逍遙丸。2、脾胃氣虛證治法：健脾益氣方藥：芪歸海參湯，黃芪15g、當(dāng)歸6g、海螵硝10g、黨參10g、白及10g、枳殼6g、三七（研粉沖服）3g。中成藥：香砂六君丸。3、脾胃虛寒證治法：溫中健脾方藥：黃芪建中湯，生黃芪15g、炒白術(shù)6克、黨參10、陳皮10g、干姜5g、三七3克、白芨10g。若陽(yáng)虛內(nèi)寒較重者，也可用大建中湯化裁，或加附子、肉桂、蓽茇、蓽澄茄等溫中散寒；脾胃虛寒不明顯，以脾胃氣虛為主的，可用香砂六君子湯加減治療；兼泛酸者，可加黃連汁

6、炒吳茱萸、煅瓦楞、海螵蛸等制酸之品；泛吐清水時(shí)，可與小半夏加茯苓湯或苓桂術(shù)甘湯合方為治。4、肝胃郁熱證治法：疏肝泄熱方藥：化肝煎加減。丹皮12g、梔子10g、白芍10g、青皮10g、陳皮10g、浙貝6g、澤瀉6g。加減：若胃脘灼痛、口苦、咽干、惡心明顯時(shí)也可用小柴胡湯化裁為治；若肝胃郁熱，大便干結(jié)者也可加決明草、蘆薈等清肝泄熱通便之品。5、胃陰不足證治法：養(yǎng)陰益胃方藥：益胃湯加減，沙參6g、麥冬6g、白及10g、三七粉3g、玉竹6g、佛手10g、甘草3g。若氣滯仍著時(shí)，宜加香櫞皮；胃病較甚可與金鈴子散合用，止痛而不化燥；津虧液傷明顯時(shí)，可加天花粉、烏梅等以生津養(yǎng)液；大便干結(jié)者，加火麻仁、郁李仁

7、、瓜蔞仁等潤(rùn)腸之品；若兼肝陰亦虛，證見(jiàn)脘痛連脅者，也可用一貫煎化裁為治 (二)針灸治療1肝胃不和證選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、合谷、太沖。針刺手法以泄法為主，重在泄肝氣以和胃氣。以上腧穴可以交替針刺。2脾胃氣虛證選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞、胃俞。針刺手法以補(bǔ)益為主。以上腧穴可以交替針刺。3脾胃虛寒證選穴：足三里、血海、關(guān)元、天樞、里內(nèi)庭、脾俞、章門(mén)。針刺手法以補(bǔ)益為主。以上腧穴可以交替針刺。4肝胃郁熱證選穴：選內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、陰陵泉、上巨虛、太沖、內(nèi)庭等穴，針刺用瀉法。以上腧穴可以交替針刺。5胃陰不足證選穴：選脾、胃、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪等穴，針刺用補(bǔ)法。以上腧穴可以

8、交替針刺。臨床可根據(jù)具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡(luò)治療儀等治療。(三)中藥穴位貼敷1中醫(yī)辨證穴位貼敷分為寒、熱兩個(gè)證型，在治療過(guò)程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。(1)寒證：吳茱萸、小茴香、細(xì)辛、冰片(2)熱證：黃連、黃芩、乳香、沒(méi)藥、冰片使用方法：辨證選用上述各組藥物，加適量凡士林調(diào)成糊狀，置于無(wú)菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。亦可選用奇正消痛貼、胃痛貼、元胡止痛貼、暖臍膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。(四)熱敏灸療法熱敏穴位以腹部、背部及小腿外側(cè)為熱敏穴位高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在中脘、肝俞、脾俞、陽(yáng)陵泉、足三里等區(qū)域。每次選取上述12組

9、穴位，每天1次，10次為1個(gè)療程，每次治療以灸至感傳消失為度，療程間休息25天，共23個(gè)療程。臨床可根據(jù)具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡(luò)治療儀等治療。(五)其他治療根據(jù)臨床具體情況，可選用胃鏡下噴灑三七、白芨粉。(六)護(hù)理1飲食調(diào)護(hù)(1)少量多餐定時(shí)定量(2)避免辛辣刺激性飲食禁忌肥甘厚味；禁忌過(guò)食辛、酸及易產(chǎn)酸食物；禁忌易阻氣機(jī)食物等；禁忌寒涼生冷食物等；禁忌堅(jiān)硬的食物。(3)選擇細(xì)軟易消化食物。2心理調(diào)護(hù)針對(duì)潰瘍病人采取有針對(duì)性的心理、社會(huì)文化的護(hù)理。通過(guò)下棋、看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)等消除緊張感，還可配合性格訓(xùn)練，如精神放松法、呼吸控制訓(xùn)練法、氣功松弛法等，減少或防止?jié)兊陌l(fā)生。告知病人情緒反應(yīng)

10、與潰瘍的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，提高病人情鍺的自我調(diào)控能力及心理應(yīng)急能力，全面客冊(cè)地認(rèn)識(shí)潰瘍病；告誡病人重視不良行為的糾正。4健康教育(1)去除誘因去除潰瘍病發(fā)生的誘因，如饑飽不調(diào)、煙酒及辛辣飲食刺激、過(guò)度勞累及精神抑郁、焦慮，濫用藥物等。囑潰瘍病患者生活、飲食要有規(guī)律，勞逸結(jié)合得當(dāng)，保證睡眠充足。(2)出院指導(dǎo)出院時(shí)，囑患者停藥后1個(gè)月務(wù)必回院復(fù)查。避免使用致潰瘍病藥物，如皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、非甾體類(lèi)藥物：出院后仍要注意休息，做到起居有常，勞逸結(jié)合。避免寒冷和情志刺激，謹(jǐn)遵飲食宜忌。四、難點(diǎn)分析難點(diǎn)：如何預(yù)防潰瘍病的復(fù)發(fā)是目前治療的難點(diǎn)無(wú)論是用中藥還是用西藥治愈活動(dòng)期的消化性潰瘍一般不難。特別是西藥

11、如H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑的使用。因其制酸作用強(qiáng)烈，不論是控制上腹痛癥狀，還是治愈潰瘍，其療效是非常顯著且快捷的。但是，不少患者停藥后又復(fù)發(fā)，5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率達(dá)50以上。即使近10多年來(lái)發(fā)現(xiàn)本病的復(fù)發(fā)與幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染有關(guān)，經(jīng)根除Hp治療后，其復(fù)發(fā)率明顯降低，但臨床上有不少病人經(jīng)Hp根除后仍可有潰瘍復(fù)發(fā)-或者根除后又可重新感染Hp。所以說(shuō)，真正完全徹底治愈潰瘍病仍是一大難題。中醫(yī)藥治療不僅可控制癥狀，藥后病情較穩(wěn)定。還可較長(zhǎng)期服用，使復(fù)發(fā)率降低。中醫(yī)藥為何能取得這樣的效果，這是與中藥既可對(duì)抗致潰瘍的攻擊因子、又可增強(qiáng)胃黏膜保護(hù)因子分小開(kāi)的?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜的修復(fù)分為兩種方式，快速修

12、復(fù)：靠上皮細(xì)胞的移動(dòng)和沖延，慢性修復(fù)：深層結(jié)構(gòu)的修復(fù)?？可顚蛹?xì)胞的增殖，細(xì)胞間質(zhì)的補(bǔ)充。常規(guī)西藥抗?jié)冎委熤饕亲饔糜诳焖傩迯?fù)方面，潰瘍面表面雖然愈合。但組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)黏膜下血管、腺體的結(jié)構(gòu)、黏膜厚度、結(jié)締組織等尚未完全恢復(fù)正常狀態(tài)，而這些將直接影響細(xì)胞的氧合作用、營(yíng)養(yǎng)供養(yǎng)和黏膜的防御功能，成為復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)。很多患者由于修復(fù)不完全，從而導(dǎo)致潰瘍反復(fù)不愈或容易復(fù)發(fā)：針對(duì)這種情況，西醫(yī)提出了加強(qiáng)黏膜保護(hù)和使用表皮生長(zhǎng)因子等方法；而中醫(yī)藥在這方面有其先天的優(yōu)勢(shì)。中藥藥理研究證實(shí)縫脾益胃、行氣活血方藥可以增強(qiáng)胃黏膜保護(hù)因子、促進(jìn)胃黏膜血液循環(huán)及免疫功能、調(diào)節(jié)幽門(mén)括約肌舒縮功能、蔭止膽汁等堿性液胃反

13、流，改善胃的內(nèi)環(huán)境，這些多靶點(diǎn)、多層次的作用機(jī)制不僅能促進(jìn)潰瘍?cè)诩毙云诘目焖傩迯?fù)，而且可以加強(qiáng)潰瘍的慢性修復(fù)過(guò)程，從而使?jié)兊玫綇氐椎闹斡鷾p少了碳瘍復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為，要減少潰瘍病復(fù)發(fā)，就必須在中醫(yī)辨征施治的基礎(chǔ)上適當(dāng)使用如下中醫(yī)治法方藥。一、腱脾益胃脾胃虛弱在潰瘍病，尤其是十二指腸潰瘍患者中占有很大比重。不少脾胃虛弱者在潰瘍治愈之后，仍會(huì)在食用生冷后胃脘不適或疼痛，空腹或夜間有胃空虛感、得食后減輕，潰瘍復(fù)發(fā)多于冬春之交，這些都是脾胃虛弱的證候。所以，在預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，要重視健脾益胃法的運(yùn)用。脾胃虛弱的病理狀態(tài)得以改善，就沒(méi)有潰瘍復(fù)發(fā)的溫床，正所謂“四季脾旺不受邪”。增強(qiáng)胃黏膜自身的抗?jié)兡芰?，?/p>

14、可以防止?jié)兊膹?fù)發(fā)。臨床上可選用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓等以健脾益氣。若脾胃虛寒者可加千姜、肉桂、制附子等。脾胃氣虛兼有陰虛者，可加用沙參、麥門(mén)冬、石斛、白芍等。二、行氣活血不少潰瘍病在潰瘍愈合后，仍有上腹脹感，餐后多發(fā)或有噯氣，暖氣后減輕，這表明有脾胃氣滯之候。潰瘍病屬于胃脘痛范疇，胃屬六腑之一，腑以通為順，胃以降為和。行氣和胃藥可消除胃腑氣滯。氣機(jī)通暢，胃氣和降，則邪不得以留連致病。氣行則血行，氣滯則血瘀。在行氣的同時(shí)，適當(dāng)使用活血藥，使?jié)円装l(fā)部位及其周?chē)貉h(huán)改善，使?jié)冇虾蟮鸟：?、纖維組織改善，這對(duì)防止?jié)凂：劢M織致十二指腸球部變形，影響胃內(nèi)容物的正常排空將有一定作用。所以說(shuō)，行氣

15、活血作為一種重要的辨病治療手段，在預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)方面同樣具有實(shí)用價(jià)值。臨床上常選用郁金、延胡索、佛手、三七等中藥。三、制酸護(hù)膜“無(wú)酸，無(wú)潰瘍”這是經(jīng)典的理論。十二指腸潰瘍患者胃酸較正常人高320倍，即使在潰瘍愈合期其高泌酸狀態(tài)仍不能完全糾正。潰瘍愈合后其胃泌酸功能可能還很強(qiáng)，而西醫(yī)的制酸藥因副作用不宜長(zhǎng)期使用；這就有賴(lài)于中醫(yī)藥以中和或抑制胃酸。要明確一點(diǎn)，就是反酸癥狀的有無(wú)與實(shí)際胃酸分泌高低不成正比，食管下括約肌功能正常的病人并無(wú)反酸癥狀，但其胃酸度仍可能很高。所以，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上選用護(hù)膜制酸藥，如選用烏賊骨、瓦楞子、煅龍骨、浙貝母、珍珠層粉等。五、療效評(píng)價(jià)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)(2009年)和中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則。(一)主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按癥狀輕重分為4級(jí)(0、I、lI、III)，積分分別為0分、1分、2分、3分。主要癥狀的記錄與評(píng)價(jià)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：原有癥狀消失； 顯效：原有癥狀改善2級(jí)者；有效：原有癥狀改善l級(jí)者：無(wú)效：原有癥狀無(wú)改善或原癥狀加重。(二)證候療效評(píng)定標(biāo)