肺部真菌感染的CT表現(xiàn)

1、肺部真菌感染的CT表現(xiàn)阜陽市人民醫(yī)院干部老年科高坤 肺真菌感染是指真菌對氣管,支氣管和肺實(shí)質(zhì)的侵犯,引起氣道粘膜炎癥和肺部不同程度的炎癥、肉芽腫、嚴(yán)重者有壞死性肺炎,甚至血行播散到其它部位。近年來真菌感染逐年增多,臨床上以念珠菌,曲菌最常見,其次為新型隱球菌,毛霉菌,組織孢漿菌等。 肺曲霉菌病病因:曲霉菌廣泛分布于自然界,吸入后一般不易感染,常繼發(fā)于肺部已有疾患。臨床與CT表現(xiàn):1.腐生型(曲菌球):曲菌絲,纖維素和黏液形成游離狀態(tài)的曲菌球.主要癥狀為反復(fù)咯血。CT表現(xiàn):一般繼發(fā)于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、支氣管囊腫內(nèi)，好發(fā)上葉肺尖，病灶類球形,密度均勻,界清,部分可有鈣化,與洞壁之間可見空氣新月征,

2、病灶隨體位改變而變動(dòng)是其特點(diǎn),即滾珠征,是曲菌病最具診斷特征性的CT表現(xiàn),增強(qiáng)后不強(qiáng)化。 鑒別診斷 (1)結(jié)核:結(jié)核球液化出現(xiàn)新月征空洞時(shí)需與之鑒別,一般空洞壁較厚,病灶周圍可見衛(wèi)星灶，增強(qiáng)后不強(qiáng)化不強(qiáng)化。 (2)癌性空洞:肺癌的空洞常為偏心厚壁,隨訪病灶增大,增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化明顯強(qiáng)化。 鑒別要點(diǎn),多軸位透視,變動(dòng)體位對照CT掃描,病灶隨體位改變而變動(dòng)可與兩者鑒別. 2.侵襲型: 為曲霉菌引起的肺部炎癥、壞死、膿腫及肉芽腫性病變。主要癥狀:發(fā)熱,咳嗽,咳棕黃色痰,伴有肺栓塞時(shí)出現(xiàn)咯血,胸痛等，病情進(jìn)展迅速。CT表現(xiàn):1)大片致密影以及沿支氣管分布的小斑片影。2)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié),團(tuán)塊影,周圍常見磨

3、玻璃樣的暈影環(huán)繞,即暈征,在肺曲霉菌病早期出現(xiàn)率較高,故對本病早期診斷具有重要價(jià)值,其病理基礎(chǔ)為具有高度血管侵襲性的真菌所造成的病灶周圍出血,增強(qiáng)后可以輕度強(qiáng)化。3)空洞:曲菌病易發(fā)生凝固性壞死,壞死物經(jīng)支氣管排出后可形成空洞,此時(shí)空洞壁可厚薄均勻或不均勻,常見半球形的附壁結(jié)節(jié),即所謂的空氣新月征。 3.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺炎:是由曲霉菌抗原導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)所致臨床特征:1)哮喘史。2)支氣管壁增厚,管腔擴(kuò)張。3)曲霉菌皮膚試驗(yàn)陽性。4)纖支鏡檢示管腔內(nèi)棕黃色粘稠物阻塞。5)血嗜酸性細(xì)胞絕對記數(shù)及血IgE明顯增高。CT表現(xiàn):1)過敏性炎癥表現(xiàn):一過性游走性肺部浸潤影,呈片狀、結(jié)節(jié)狀或假腫塊狀

4、。2)支氣管壁增厚,表現(xiàn)為軌道征、管狀影、平行線。3)支氣管擴(kuò)張和支氣管黏液嵌塞:多發(fā)生于除一、二級以外的大支氣管。近端支氣管擴(kuò)張,其內(nèi)粘液栓填塞時(shí),呈指套狀或Y、V形密度增高影,病變遠(yuǎn)端支氣管一般正常。 鑒別診斷：1)肺內(nèi)表現(xiàn)需與其他變態(tài)反應(yīng)類肺炎鑒別，形態(tài)上并無特異性,結(jié)合臨床哮喘病史,血嗜酸性細(xì)胞及血IgE明顯增高,可鑒別。2)支氣管病變需與支氣管內(nèi)生長的腫瘤和支氣管擴(kuò)張征鑒別，如表皮黏液樣癌可沿氣管腔生長,阻塞管腔,形成結(jié)節(jié)團(tuán)塊改變,增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化,而支氣管黏液嵌塞不強(qiáng)化。支氣管擴(kuò)張癥也可伴支氣管黏液嵌塞,但支氣管擴(kuò)張癥多見于遠(yuǎn)端小支氣管,而變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病,多發(fā)生于除一、二級

5、以外的大支氣管,兩者發(fā)生部位不同可鑒別。肺隱球菌病定義:肺隱球菌病是由吸入空氣中的新型隱球菌孢子感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病，以中青年多見,且男性多于女性。以往認(rèn)為該病多發(fā)于慢性消耗和免疫受損患者,但近來國內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)示免疫功能正常者的發(fā)病率有所增加,發(fā)病原因不明。臨床表現(xiàn):一般癥狀較輕或體檢發(fā)現(xiàn)，多有低熱、咳嗽、咳痰、胸痛、乏力、體重減輕。診斷主要依靠手術(shù)病理,纖支鏡肺活檢或肺穿刺活檢病理。CT主要常見表現(xiàn):多態(tài)、多樣、多灶為特征。1.結(jié)節(jié)或腫塊病變(約占70%),大小6mm-10cm不等,孤立或多發(fā),可有分葉,毛刺,胸膜凹陷征,部分病灶周邊見暈征。2.浸潤實(shí)變灶,病灶呈大葉或節(jié)段分

6、布,遠(yuǎn)端密度實(shí),近心處密度明顯淡而稀疏,氣道征局限于近端肺。3.空洞,薄壁(多見免疫缺陷患者)。4.彌漫混合病變,結(jié)節(jié),團(tuán)塊,實(shí)變,斑片灶多樣分布,以結(jié)節(jié)腫塊為主。5.彌漫粟粒影。6.急性間質(zhì)肺炎。7.可伴胸水,肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。 鑒別診斷:臨床與CT表現(xiàn)無明顯特異性,需與肺癌,轉(zhuǎn)移癌,結(jié)核,肺炎鑒別.1.肺癌:肺隱球菌病孤立結(jié)節(jié)型需與周圍型肺癌鑒別,兩者均可有分葉,毛刺,胸膜凹陷征,有時(shí)難以鑒別.隨訪肺癌進(jìn)行性增大.而肺隱球菌病發(fā)展緩慢,早期周圍可以有暈征。2.轉(zhuǎn)移癌:肺隱球菌病多發(fā)結(jié)節(jié)型需與轉(zhuǎn)移癌鑒別,轉(zhuǎn)移癌多表現(xiàn)為光整結(jié)節(jié)型,而肺隱球菌病的結(jié)節(jié)形態(tài)常不規(guī)則,且常伴斑片影等多態(tài)表現(xiàn)。3

7、.結(jié)核:彌漫混合型肺隱球菌病需與結(jié)核鑒別.兩者均為多態(tài),多灶表現(xiàn),但彌漫混合型肺隱球菌病以結(jié)節(jié)團(tuán)塊為主,而結(jié)核則以空洞,斑片樣支氣管播散灶為主。 肺念珠菌病主要由白色念珠菌引起,在抗生素治療后或免疫力下降時(shí),易引起肺部感染。感染途徑有血源性及氣源性，臨床表現(xiàn)無特異性,為肺炎常見癥狀。CT表現(xiàn):大小不等、多發(fā)、邊界清楚的結(jié)節(jié),可伴有實(shí)變、樹芽征、磨玻璃樣結(jié)節(jié),部分結(jié)節(jié)周圍伴有暈征。少見CT表現(xiàn)有支氣管壁增厚和胸水,罕見表現(xiàn)包括空洞,空氣新月征和淋巴結(jié)腫大,缺乏這些征象可作為與其他機(jī)遇性肺部感染的鑒別點(diǎn)。肺念珠菌病上述影像表現(xiàn)也可見于其他肺感染性疾病,大多無特異性。實(shí)際上肺念珠菌感染常常合并有其它

8、細(xì)菌或真菌感染,使診斷復(fù)雜化。 女性，70歲，咳嗽、咳痰、氣緊10余天，近3天加劇，體溫:38.2。白細(xì)胞總數(shù)：起病時(shí)6.3109/L，住院：9.36109/L。中性：72%。血氧飽和度70% 。起病時(shí)電視透視未見明確實(shí)變影像。平時(shí)體健，無慢性支氣管炎病史，半月前曾收拾舊房屋，打掃過衛(wèi)生。 念珠菌肺炎,三次痰培養(yǎng)均培養(yǎng)出白色念珠菌， 痰涂片發(fā)現(xiàn)大量的菌絲和孢子。肺組織孢漿菌病由莢膜組織胞漿菌引起深部感染,經(jīng)呼吸道傳播,主要侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)如肝、脾、淋巴結(jié)、肺等全身各臟器也可發(fā)生。多見于AIDS病人。臨床及影像表現(xiàn): 1.無癥狀型:占90%95%.組織胞漿菌素皮膚試驗(yàn)呈陽性反應(yīng).影像:肺部及縱隔

9、淋巴結(jié)多發(fā)鈣化。2.急性肺型:畏寒,發(fā)熱,咳嗽,肌肉痛.影像:彌漫性結(jié)節(jié)狀陰影,或片狀實(shí)變影。3.播散型:多數(shù)由急性肺型惡化引起，貧血,白細(xì)胞減少,進(jìn)行性肝,脾腫大,皮膚粘膜潰瘍,全身淋巴結(jié)腫大。影像:通常呈粟粒型肺浸潤,空洞形成及肺門淋巴結(jié)腫大。4.慢性肺型:約20%無任何癥狀，常見咳嗽,發(fā)熱,盜汗,胸痛,咯血,呼吸困難。影像:早期常為邊緣清楚的肺實(shí)變,后期呈結(jié)節(jié)或腫塊,部分肺尖部出現(xiàn)空洞.上述表現(xiàn)無特異性,易誤診為肺結(jié)核。肺孢子菌病卡氏肺孢子蟲屬真菌類,傳統(tǒng)習(xí)慣劃歸原蟲.病因:卡氏肺囊蟲可寄生在正常人體的肺泡內(nèi),在免疫功能明顯低下時(shí)才發(fā)病。多見于艾滋病,器官移植,免疫抑制治療,先天免疫缺陷者，是艾滋病人肺炎的最常見原因,約占65-85%。病理:間質(zhì)性和肺泡性炎癥.臨床表現(xiàn):持續(xù)高熱,咳嗽,呼吸困難.CT表現(xiàn):1.肺泡浸潤早期,雙肺表現(xiàn)為對稱性分布的毛玻璃樣陰影,邊緣模糊。2.中期肺泡和間質(zhì)混合感染,CT表現(xiàn)為斑片狀實(shí)變影,夾雜囊狀影,并迅速進(jìn)展為廣泛實(shí)變影。3.晚期主要表現(xiàn)為間質(zhì)病變,CT表現(xiàn)為雙側(cè)對稱分布的結(jié)節(jié)線樣和網(wǎng)狀影.4.空洞,囊腫,縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大.(少見)文獻(xiàn)報(bào)道CT對卡氏肺囊蟲肺炎的診斷率可達(dá)94%.鑒別診斷:肺孢子菌病為機(jī)遇性感染所致,故需與其它肺部機(jī)遇感染相鑒別,如巨細(xì)胞病毒,軍團(tuán)菌,其它真菌等也是