疾病第一課(1)

1、疾疾 病病 概概 要要主講人主講人:黃蕾蕾黃蕾蕾第一章 疾病概論一、疾病概論是一門：1、闡述疾病發(fā)生的一般規(guī)律和病變基礎(chǔ)；2、闡述診斷疾病的科學(xué)思維和基本方法以 及臨床各科常見病的病因與機制、臨床表 現(xiàn)、實驗室檢查、預(yù)防治療等要點的學(xué)科。二、概念1、健康：機體在生命活動過程中，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，各器官的機能、代謝和形 態(tài)結(jié)構(gòu)維持著正常的協(xié)調(diào)關(guān)系而機體與變化著的外界環(huán)境也保持著相對平衡,即內(nèi)外平衡。2、疾病: 是機體在一定條件下，由病因與機體相互作用而產(chǎn)生的一個損傷與抗損 傷斗爭的有規(guī)律過程，體內(nèi)有一系列功能、代謝和形態(tài)的改變，臨床出現(xiàn)許多不同的癥 狀與體征，機體與外界環(huán)境間的協(xié)調(diào)發(fā)生障礙。第二

2、章 診斷學(xué)基礎(chǔ)知識第一節(jié)第一節(jié) 問診問診一般項目一般項目姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、住址、姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。主訴主訴本次就診的主要原因本次就診的主要原因,簡明扼要簡明扼要,一般不超過一般不超過15字。字。癥狀癥狀/體征體征(最主要最主要)+持續(xù)時間持續(xù)時間現(xiàn)病史現(xiàn)病史疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、診治的過程。疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、診治的過程。 起病情況起病情況 病因、誘因、時間、緩急、環(huán)境病因、誘因、時間、緩急、環(huán)境 主要癥狀特點主要癥狀特點 主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、

3、主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程程 度、緩解或者加劇的因素度、緩解或者加劇的因素 病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變 主要癥狀的加重、減輕或者出現(xiàn)新的主要癥狀的加重、減輕或者出現(xiàn)新的癥狀癥狀 伴隨癥狀伴隨癥狀 伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特征、演變情況，伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特征、演變情況，以及與主要癥狀之間的關(guān)系（鑒別診斷的依據(jù)）以及與主要癥狀之間的關(guān)系（鑒別診斷的依據(jù)） 診治診治經(jīng)過經(jīng)過 何時、何地做了哪些檢查以及用藥情況何時、何地做了哪些檢查以及用藥情況 一般情況一般情況 飲食、大小便、睡眠、精神狀態(tài)、體重飲食、大小便、睡眠、精神狀態(tài)、體重等等 既往史既往史個人史個人史婚姻史婚姻史月經(jīng)生育史月經(jīng)生

4、育史家族史家族史第二節(jié)第二節(jié) 常見癥狀常見癥狀一、發(fā)熱一、發(fā)熱 當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)?！景l(fā)生機制】 1致熱源性發(fā)熱:包括外源性和內(nèi)源性兩大類(1)外源性致熱源:各種微生物病原體及其產(chǎn)物；炎性滲出物及無菌性壞死組織；抗原抗體復(fù)合物；某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等。 多為大分子物質(zhì)，特別是細菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激

5、活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核一吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源。(2)內(nèi)源性致熱源:又稱白細胞致熱源,如白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(機體的提體溫標(biāo)準(zhǔn))，使調(diào)定點上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對體溫加以重新調(diào)節(jié)使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。2非致熱源性發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱 常見于以下幾種情況：常見于以下幾種情況： (1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。炎癥等。 (2)引起產(chǎn)熱過多的疾病：如癲癇持

6、續(xù)狀態(tài)、甲狀引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進癥等。腺功能亢進癥等。 (3)引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力衰竭等。衰竭等?！景l(fā)熱的分度】【發(fā)熱的分度】 低熱低熱37338 中等度熱中等度熱38139 高熱高熱39141。C 超高熱超高熱41以上以上【熱型及臨床意義】1、稽留熱稽留熱指體溫恒定地指體溫恒定地維持在維持在3940以上的高水平以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，達數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體內(nèi)體溫波動范圍不超過溫波動范圍不超過1。常見于大葉性肺炎、斑常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。疹傷寒及傷寒高熱期。2、弛張熱弛張熱 又稱敗

7、血癥熱型。體溫又稱敗血癥熱型。體溫常在常在39以上，波動幅以上，波動幅度大，度大，24h內(nèi)波動范圍內(nèi)波動范圍超過超過2，但都在正常，但都在正常水平以卜。常見于敗血水平以卜。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性炎癥、風(fēng)濕熱、化膿性炎癥等癥等 3、間歇熱間歇熱體溫驟升達高峰后持續(xù)體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期常水平，無熱期(間歇期間歇期)可持續(xù)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等疾、急性腎盂腎炎等 。 4、波狀熱波狀熱 體溫逐漸上升達體溫逐漸上升達39或或以上，數(shù)天后又逐漸

8、下以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病桿菌病 。二、咳嗽咳痰(呼吸系統(tǒng)具體講)無色透明或灰白色粘無色透明或灰白色粘液液健康人或支氣管健康人或支氣管粘膜輕度炎癥者。粘膜輕度炎癥者?；撔匝装Y化膿性炎癥黃色黃色。綠色痰綠色痰黃疽、吸收黃疽、吸收緩慢的大葉性肺炎及緩慢的大葉性肺炎及肺部綠膿桿菌感染。肺部綠膿桿菌感染。進展期肺結(jié)核或慢性進展期肺結(jié)核或慢性支氣管炎支氣管炎黃綠色黃綠色。急性肺水腫急性肺水腫粉紅色粉紅色或或血色泡沫痰血色泡沫痰大葉性肺炎大葉性肺炎鐵銹色鐵銹色痰痰肺阿米巴病肺阿米巴病

9、紅褐色紅褐色或或巧克力色巧克力色。果醬樣痰果醬樣痰肺吸蟲病肺吸蟲病或克雷伯桿菌肺炎?；蚩死撞畻U菌肺炎。肺部慢性淤血或出血肺部慢性淤血或出血紅色紅色棕色棕色。塵肺塵肺灰色灰色，吸入煤，吸入煤塵塵黑色黑色。三、咯血喉及喉以下呼吸道呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排出 量量： 小量 100ml/d，中量100500ml/d， 大量500ml/d或者100500ml/次大量咯血：支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核、慢性肺膿腫大量咯血：支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核、慢性肺膿腫 大量咳痰：支氣管擴張、急性肺膿腫大量咳痰：支氣管擴張、急性肺膿腫 痰中帶血：支氣管肺癌、慢性支氣管炎、支原體肺炎痰中帶血：支氣管肺癌、慢性支氣管炎、支

10、原體肺炎咯血性狀咯血性狀 臨床意義臨床意義 鮮紅色鮮紅色 肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、出血性疾病肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、出血性疾病 暗紅色暗紅色 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 鐵銹色血痰鐵銹色血痰 肺炎球菌肺炎（典型）、肺吸蟲病、肺泡出血肺炎球菌肺炎（典型）、肺吸蟲病、肺泡出血 磚紅色膠凍樣痰磚紅色膠凍樣痰 肺炎克雷伯桿菌肺炎肺炎克雷伯桿菌肺炎(典型典型) 漿液性粉紅色泡沫痰漿液性粉紅色泡沫痰 左心衰左心衰 粘稠暗紅色血痰粘稠暗紅色血痰 肺梗死肺梗死 四、嘔血四、嘔血上消化道疾病或全身性疾病所致的上上消化道出血消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。 屈氏韌帶屈氏

11、韌帶屈氏韌帶（又稱Treitz韌帶）解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎左側(cè)。 正常情況下,上,下消化道是以十二指腸空腸曲為分界線的.十二指腸空腸被這樣的由少量平滑肌纖維和結(jié)締組織共同構(gòu)成的十二指腸懸韌帶固定于腹后壁,它像一條繩索,將小腸提起并固定在腹后壁，稱為屈氏韌帶.由于此韌帶的存在,使空,回腸的內(nèi)容物不易返流入十二指腸或胃腔. 整個消化道可分為兩個部分，即上消化道和下消化道。通常以十二指腸屈氏韌帶為標(biāo)志而劃分。屈氏韌帶以上的部分稱上消化道，包括口腔、咽、食管、胃、十二指腸，上段空腸；下消化道為屈氏韌帶以下的部分，包括下段空腸、盲腸、闌尾、回腸、結(jié)腸、直腸。上消化道潰瘍指的就是屈氏韌帶以上部

12、分所出現(xiàn)的潰瘍，通常指胃、十二指腸的潰瘍。 咯血咯血 嘔血嘔血病因病因結(jié)核、支氣管擴結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、心臟張、肺癌、心臟病病 潰瘍、肝硬化、潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜糜爛急性胃粘膜糜爛 出血前癥狀出血前癥狀咽部不適、咳嗽咽部不適、咳嗽 上腹部不適、惡上腹部不適、惡心、嘔吐心、嘔吐 出血方式出血方式咯血咯血 嘔血嘔血 血色血色鮮紅色鮮紅色 咖啡色或鮮紅咖啡色或鮮紅 血中混合物血中混合物泡沫、痰泡沫、痰 食物殘渣食物殘渣 反應(yīng)反應(yīng)堿性堿性 酸性酸性 出血后改變出血后改變血痰數(shù)日血痰數(shù)日 柏油樣持續(xù)數(shù)日柏油樣持續(xù)數(shù)日 【病因】【病因】 嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最消化性潰瘍引起最為常見為

13、常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時，應(yīng)首先考慮上述四種疾病。當(dāng)病因未明時，也應(yīng)考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等?！九R床表現(xiàn)】 1嘔血與黑便嘔血與黑便 嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內(nèi)停留時間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡

14、渣樣，為棕褐色咖啡渣樣，為棕褐色。嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。出血量占循環(huán)血量的百分出血量占循環(huán)血量的百分比比臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)10%以下一般無明顯臨床表現(xiàn) 10%20%頭暈、無力，多無血壓、脈搏等變化 20%以上冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀 30%以上神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭 2失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭3血液學(xué)改變血液學(xué)改變 出血早期可無明顯血液學(xué)改變，出血34h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細胞比容逐漸降低。4其他其他 大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。【伴隨癥狀

15、】了解伴隨癥狀對估計失血量及確定病因很有幫助。 1上腹痛上腹痛 中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。 2肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。 3黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病膽道疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病如敗血癥及鉤端螺旋體病等。 4

16、皮膚黏膜出血 常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)。 5其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂食管賁門黏膜撕裂。 6頭暈、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足血容量不足。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(如由臥位變坐、立位時)而發(fā)生。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動有活動性出血性出血 。五、便血五、便血 指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者，稱為隱血(OB)。 【病因】【病因】引起便血的原因很多，

17、常見的有下列疾病。 (一)下消化道疾病 1小腸疾病腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊等。 2結(jié)腸疾病 急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、缺血性結(jié)腸炎等。 3直腸肛管疾病 直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。 4血管病變 如血管瘤、毛細血管擴張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、靜脈曲張等。 (二)上消化道疾病 視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。 (三)全身性疾病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、

18、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥：流行性出血熱、敗血癥等。 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 1、便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。 2、便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。如出血量多、速度快則呈鮮紅色；若出血量小、速度慢，血液在腸道內(nèi)停留時間較長，則可為暗紅色。 3、糞便可全為血液或混合有糞便，也可僅黏附于糞便表面或于排便后肛門滴血。 4、消化道出血每日在每日在5m1以下以下者，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便隱血便，隱血便須用隱血試驗才能確定。一般的隱血試驗雖敏感性高，但有一定的假陽性，使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫

19、學(xué)檢測，可以避免其假陽性?！景殡S癥狀】引起便血的疾病很多，為進一步明確診斷必須結(jié)合其他癥狀全面綜合考慮。 1腹痛 慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍；上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮膽道出血；腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎；腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。 2里急后重 即肛門墜脹感，感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌 。 3.發(fā)熱 常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如

20、腸道淋巴瘤、白血病等。 4全身出血傾向 便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。 5皮膚改變 皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚黏膜有毛細血管擴張，提示便血可能由遺傳性毛細血管擴張癥致。 6腹部腫塊 應(yīng)考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及克雷恩病等。六、血尿六、血尿 包括鏡下血尿和肉眼血尿。 鏡下血尿鏡下血尿 尿色正常，通常鏡檢3個/ HP(離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野有紅細胞3個以上)。 肉眼血尿肉眼血尿 指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見的血尿。大約1000毫升尿液中混入1毫升血，即可見肉眼血尿。 第二十六節(jié)第二十六節(jié) 意識障礙意識障礙 是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能動(意識、感覺和運動)