第五節(jié)血栓與止血一般檢驗

1、第一章 血液學(xué)一般檢驗第五節(jié) 血栓與止血一般檢驗第五節(jié) 血栓與止血一般檢驗內(nèi)內(nèi) 容容 概述概述 一、出血時間測定一、出血時間測定 二、凝血酶原時間測定二、凝血酶原時間測定 三、血漿活化部分凝血活酶時間三、血漿活化部分凝血活酶時間 四、血漿凝血酶時間四、血漿凝血酶時間 五、血漿纖維蛋白原測定五、血漿纖維蛋白原測定 六、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定六、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定 七、血漿七、血漿D-二聚體測定二聚體測定 八、八、出凝血檢查的臨床應(yīng)用出凝血檢查的臨床應(yīng)用概述凝血機制凝血機制4概述凝血與纖溶的關(guān)系凝血與纖溶的關(guān)系2022-6-8概述出凝血障礙的因素出凝血障礙的因素定義 出血時間（

2、bleeding time，BT）是指在特定條件下，皮膚小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的時間稱為出血時間。一、出血時間測定（一）（一）TBT法法 1TBT （template bleeding time ） 原理 使用出血時間測定器在受檢者前臂皮膚上造成一個標(biāo)準(zhǔn)切口，記錄血液自行流出到自然停止所需要的時間，即為出血時間（BT）。 2主要器材 血壓計、出血時間測定器、秒表。 3簡要操作 加壓 消毒皮膚造成切口計時。一、出血時間測定（二）質(zhì)量保證（二）質(zhì)量保證 1減少藥物的影響 檢測前1周內(nèi)不能服用抗血小板藥物（如阿司匹林等），以免影響結(jié)果。 2選擇合適的測定器 不同年齡應(yīng)該選擇不同類型的

3、出血時間測定器。新生兒型：切口為0.5mm2.5 mm。兒童型：切口為1.0mm3.5 mm。成人型：切口為1.0mm5.0 mm。一、出血時間測定（二）質(zhì)量保證（二）質(zhì)量保證 3注意溫度的影響 應(yīng)在25左右的室內(nèi)進行，以保證穿刺部位溫度恒定。 4選擇正確穿刺部位 穿刺時應(yīng)避開淺表靜脈、疤痕、水腫和潰瘍等處皮膚。 5避免接觸和擠壓傷口 血液應(yīng)自行流出，采用濾紙吸去流出的血液時，應(yīng)避免與傷口接觸，更不能擠壓傷口。一、出血時間測定（三）方法學(xué)評價（三）方法學(xué)評價方法方法評價評價TBT法使用標(biāo)準(zhǔn)的出血時間測定器，能夠使皮膚切口的深度、長度相對恒定，重復(fù)性好、靈敏度高，是目前推薦的方法Ivy法傳統(tǒng)方法

4、，雖然在上臂施加了固定的壓力，但因直接使用刺血刀作皮膚切口，切口深度和長度仍未能達到標(biāo)準(zhǔn)化，靈敏度較差，已趨向淘汰Duke法 傳統(tǒng)方法，操作簡單，但穿刺深度、長度難以標(biāo)準(zhǔn)化，靈敏度差，已淘汰一、出血時間測定11參考區(qū)間及臨床意義參考區(qū)間及臨床意義（四）參考區(qū)間（四）參考區(qū)間TBT：（6.92.1）分鐘。（五）臨床意義（五）臨床意義1BT延長主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。見于：血小板數(shù)量異常，如血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥。血小板功能缺陷，如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。某些凝血因子缺乏，如血管性血友?。╲WD）、低（無）纖維蛋白原血癥和DIC。2BT縮短主要見于某些嚴重的血栓性疾

5、病。一、出血時間測定定義定義 凝血酶原時間（prothrombin time， PT）是在體外模擬體內(nèi)外源性凝血的全部條件，從加入組織因子開始到血漿凝固所需要的時間測。 PT是常用的外源性凝血途徑和共同凝血途徑的篩檢指標(biāo)之一。二、血漿凝血酶原時間PT原理原理2022-6-8（一）手工法（一）手工法 1原理原理 采用Quick一步凝固法。37條件下，在待檢血漿中加入足量的組織凝血活酶（含組織因子、磷脂）和適量的鈣離子，通過激活因子而啟動外源性凝血途徑，使乏血小板血漿凝固。從加鈣離子到血漿開始凝固所需的時間即為凝血酶原時間。 2簡要操作簡要操作 采血并分離血漿加血漿與凝血活酶試劑（12）混勻并立即

6、計時傾斜試管，觀察結(jié)果。二、血漿凝血酶原時間（二）質(zhì)量保證（二）質(zhì)量保證 1病人準(zhǔn)備 停用影響止凝血功能的藥物至少1周。 2采血 要求使用真空采血管、硅化玻璃管或塑料管采血，止血帶使用時間不超過1分鐘，采血要順利，加血液至抗凝管后，應(yīng)立即輕輕地顛倒混勻58次，避免標(biāo)本溶血和凝固。創(chuàng)傷性或留置導(dǎo)管的血標(biāo)本、溶血或凝塊形成的標(biāo)本、輸液時同側(cè)采集的標(biāo)本均不宜做PT等止凝血試驗。 3標(biāo)本運送 及時送檢，因為血液離體后，凝血因子逐漸消耗，隨著標(biāo)本存放時間延長，消耗加快。 4標(biāo)本離心 按規(guī)定離心力與離心時間要求，及時分離標(biāo)本，獲得乏血小板血漿。二、血漿凝血酶原時間（二）質(zhì)量保證（二）質(zhì)量保證 5組織凝血活

7、酶（thromboplastin）的質(zhì)量 必須使用標(biāo)有國際敏感指數(shù)（international sensitivity index，ISI）的PT試劑。 6ISI和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalization ratio，INR） ISI值越接近1.0，表示靈敏度越高。ISI為組織凝血活酶參考品與每批組織凝血活酶PT校正曲線的斜率，即在雙對數(shù)的坐標(biāo)紙上，縱坐標(biāo)為用參考品測定的PT對數(shù)值，橫坐標(biāo)為用待標(biāo)定的組織凝血活酶測定的相同標(biāo)本PT對數(shù)值 INR計算公式為：INR（病人PT值/正常人平均PT值）ISI WHO等國際權(quán)威機構(gòu)要求，每次（每批）PT測定的正常對照值，必須

8、用至少來自20名以上男女各半的正常人混合血漿所測定的結(jié)果。二、血漿凝血酶原時間（二）質(zhì)量保證（二）質(zhì)量保證 7測定 試劑、標(biāo)本溫浴時間應(yīng)控制在310分鐘內(nèi)，測定溫度應(yīng)控制在（371），準(zhǔn)確判斷血漿凝固終點（纖維蛋白形成）是PT測定結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。 8結(jié)果審核與復(fù)查 結(jié)果審核應(yīng)該結(jié)合標(biāo)本質(zhì)量和臨床診斷等作出綜合判斷，才能發(fā)出正確的檢驗報告。重視異常結(jié)果的復(fù)查，必要時重新采集標(biāo)本進行復(fù)查，并加強與臨床溝通，及時掌握反饋信息，持續(xù)改進檢驗質(zhì)量。二、血漿凝血酶原時間（三）報告方式（三）報告方式報告方式報告方式評價評價PT（秒）必須使用的方式，因為試劑不同，其結(jié)果差異大，但要同時報告正常對照值INR當(dāng)

9、口服抗凝劑病人治療監(jiān)測時，必須使用的報告方式PTRPTR被檢血漿PT/正常對照血漿PT，現(xiàn)已少用PTA為被檢血漿相當(dāng)于正常對照血漿凝固活性的百分率，可用于評估肝受損程度二、血漿凝血酶原時間（四）方法學(xué)評價（四）方法學(xué)評價方法方法評價評價手工測定法重復(fù)性差，耗時；但操作簡單，不需特殊儀器，準(zhǔn)確性好，為儀器校準(zhǔn)的參考方法儀器法操作簡便、快速，結(jié)果重復(fù)性好；目前常采用光學(xué)法和磁珠法。磁珠法的檢測結(jié)果不受黃疸、乳糜、溶血標(biāo)本的干擾，但反應(yīng)杯中需要加入磁珠，成本高二、血漿凝血酶原時間參考區(qū)間及臨床意義參考區(qū)間及臨床意義 （五）參考區(qū)間（五）參考區(qū)間 每個實驗室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。PT：成人1113秒

10、，超過正常對照值3秒為異常。INR：依ISI不同而異。PTR：成人0.851.15。PTA：70130。 （六）臨床意義（六）臨床意義 1PT延長 先天性凝血因子、缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥。獲得性凝血因子缺乏，如嚴重肝病、維生素K缺乏癥（影響凝血因子、合成）、原發(fā)纖溶亢進癥、DIC等。血循環(huán)中存在抗凝物質(zhì)，如口服抗凝劑等。 2PT縮短 先天性凝血因子增多癥。高凝狀態(tài)和血栓性疾病。藥物，如長期服用避孕藥等。二、血漿凝血酶原時間定義定義 活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）是在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性凝血的全部條件，測定血漿凝

11、固所需的時間。 APTT反映內(nèi)源性凝血因子是否異常和血液中是否存在抗凝血物質(zhì)，是常用而且比較靈敏的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩檢指標(biāo)之一。三、血漿活化部分凝血活酶時間APTT原理原理（一）手工法（一）手工法 1原理原理 在37條件下，于待檢血漿中加入足量的接觸因子激活劑（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），在Ca2+參與下，通過激活因子而啟動內(nèi)源性凝血途徑，觀察血漿凝固所需的時間。 2簡要操作簡要操作 采血并分離血漿加血漿與APTT試劑（11）溫育活化3分鐘加氯化鈣混勻并立即計時傾斜試管觀察結(jié)果。三、血漿活化部分凝血活酶時間（二）質(zhì)量保證（二）質(zhì)量保證 1標(biāo)本 采血后應(yīng)盡快測定。 2APTT試劑

12、 是激活劑和部分凝血活酶的混合物。 3激活時間 血漿加入APTT試劑后被激活的時間要保證為3分鐘。時間過短，APTT延長。 4其它 與PT試驗相同，如采血順利、抗凝劑的種類及比例等。三、血漿活化部分凝血活酶時間 （三）方法學(xué)評價（三）方法學(xué)評價 與PT試驗相同。 （四）參考區(qū)間（四）參考區(qū)間 2535秒，超過正常對照值10秒為異常。 （五）臨床意義（五）臨床意義 1APTT延長 因子、水平降低的血友病甲、乙，因子缺乏癥，部分血管性血友病。嚴重的因子、缺乏，如嚴重肝臟疾病、維生素K缺乏癥等。原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進?？诜鼓齽?、應(yīng)用肝素等。血液循環(huán)中存在病理性抗凝物質(zhì)，如抗因子或抗體、狼瘡樣抗凝物

13、等。 2APTT縮短 高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、深靜脈血栓形成等。三、血漿活化部分凝血活酶時間概述概述 凝血酶時間（thrombin time，TT）是從加入凝血酶凝血酶開始至血漿中纖維蛋白原（纖維蛋白原（Fg）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白（纖維蛋白（Fb）所需的時間。 TT延長主要反映Fg濃度減少或功能異常以及血液中存在相關(guān)的抗凝物質(zhì)（肝素、類肝素等）。四、血漿凝血酶時間TT原理原理（一）手工法（一）手工法 1原理 37條件下，在待檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶后，直接將血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使乏血小板血漿凝固，其凝固時間即為TT。 2簡要操作 采血并分離血漿加血漿與凝血酶試劑

14、（11）混勻并立即計時傾斜試管觀察結(jié)果。四、血漿凝血酶時間 （二）質(zhì)量保證（二）質(zhì)量保證 與PT試驗相同。 （三）方法學(xué)評價（三）方法學(xué)評價 與PT試驗相同。 （四）參考區(qū)間（四）參考區(qū)間 1618秒，超過正常對照值3秒為異常。由于試劑中凝血酶濃度不同，其檢測結(jié)果存在差異。因此，每個實驗室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。四、血漿凝血酶時間 1TT延長低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥，其中更多見于獲得性低纖維蛋白原血癥。肝素或類肝素抗凝物質(zhì)，如肝素治療、腫瘤和SLE等。原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進時（如DIC），由于FDP增多對凝血酶有抑制作用，可導(dǎo)致TT延長。 2TT縮短 一般無臨床意義。四、血漿

15、凝血酶時間（五）臨床意義（五）臨床意義概述概述 纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）是由肝臟合成，是血漿濃度最高的凝血因子。Fg濃度或功能異常均可導(dǎo)致凝血障礙。 Fg是出血性疾病與血栓性疾病診治中常用的篩檢指標(biāo)之一。 常用的方法有Clauss法、PT衍生法等。五、血漿纖維蛋白原測定Fg原理原理（一）（一）Clauss法法 1原理 在待檢稀釋的血漿中加入足量的凝血酶，使血漿中的Fg轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，血漿凝固，其血漿凝固時間與Fg含量呈負相關(guān)；以Fg含量一定的國際標(biāo)準(zhǔn)品為參比血漿，測定其對應(yīng)的凝固時間，制作標(biāo)準(zhǔn)曲線；通過標(biāo)準(zhǔn)曲線，可以得到待檢血漿中Fg含量。 2簡要操作 采血并分離血漿溶解Fg試

16、劑及參比血漿制備標(biāo)準(zhǔn)曲線檢測待檢血漿報告結(jié)果。五、血漿纖維蛋白原測定（二）質(zhì)量保證（二）質(zhì)量保證 1保證結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性 Fg參比血漿必須與待檢血漿平行測定，以保證測定結(jié)果的可靠性。當(dāng)Clauss法測定結(jié)果超出其檢測線性時，必須改變稀釋度，并重新測定，才能保證其結(jié)果的準(zhǔn)確性。如Fg5.00g/L時，可將原來設(shè)定的稀釋度1 10改變?yōu)? 20的稀釋血漿進行檢測，結(jié)果乘以2。五、血漿纖維蛋白原測定（二）質(zhì)量保證（二）質(zhì)量保證 2注意異常結(jié)果的復(fù)查 當(dāng)標(biāo)本中存在異常纖維蛋白原、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）、肝素和類肝素抗凝物質(zhì)時，Clauss法測定的Fg濃度可假性減低或測不出，此時，需用其他

17、方法（如PT衍生法）復(fù)查。PT衍生法檢測結(jié)果可疑時（如結(jié)果過高或過低），則采用Clauss法復(fù)查。五、血漿纖維蛋白原測定（三）方法學(xué)評價（三）方法學(xué)評價五、血漿纖維蛋白原測定 （四）參考區(qū)間（四）參考區(qū)間 成人：2.004.00g/L；新生兒：1.253.00g/L。 （五）臨床意義（五）臨床意義 1Fg增高 Fg是一種急性時相反應(yīng)蛋白，其增高往往是機體一種非特異性反應(yīng)。感染：毒血癥、肺炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等。無菌性炎癥：腎病綜合征、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。血栓前狀態(tài)與血栓性疾?。禾悄虿　⒓毙孕募」Ｋ赖?。惡性腫瘤。外傷、燒傷、外科手術(shù)后、放射治療后。其他：妊娠晚期、妊娠高血壓綜合征等。 2

18、Fg減低 原發(fā)性纖維蛋白原減少或結(jié)構(gòu)異常：低或無纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥。繼發(fā)性纖維蛋白原減少：DIC晚期、纖溶亢進、重癥肝炎和肝硬化等。五、血漿纖維蛋白原測定 纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多聚體、交聯(lián)纖維蛋白均可被纖溶酶降解，生成纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。 血液中FDP增高是體內(nèi)纖溶亢進的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性纖溶亢進與繼發(fā)性纖溶亢進。 FDP中X、Y、D和E等片段具有纖維蛋白原的抗原決定簇，用其免疫動物可獲得抗FDP抗體。因此，通過免疫學(xué)方法可檢測血漿FDP濃度。六、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定概述概述 FDP測定方法有膠乳凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法與免疫比濁法。膠乳凝集試驗是定性試驗，免疫比濁法使用血凝儀進行定量測定。由于各廠家選用的抗FDP抗體可能存在質(zhì)量的不同，導(dǎo)致其定量測定結(jié)果存在差異，因此，每個實驗室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。六、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（一）測定方法（一）測定方法六、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（二）方法學(xué)評價（二）方法學(xué)評價2022-6-8 （三）參考區(qū)間（三）參考區(qū)間 陰性（5mg/L）。 （四）臨床意義（四）臨床意義 FDP陽性或增高見于原發(fā)性纖溶亢進或繼發(fā)性纖溶亢進，如DIC、肺栓塞、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤、肝臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)和溶栓治療等。六、血漿纖維蛋白（原）降