房間隔缺損業(yè)務(wù)查房

1、房間隔缺損Atrial Septal Defect心內(nèi)二區(qū)任婷婷一、疾病相關(guān)知識概述、分類概述、分類1病理生理及血流動力學(xué)病理生理及血流動力學(xué)2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3診斷診斷4治療方案治療方案5預(yù)后預(yù)后6房間隔缺損之概述 房間隔缺損（ASD）為臨床上常見的先天性心臟畸形，是原始房間隔在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，致左、右心房之間遺留孔隙。 房間隔缺損可單獨(dú)發(fā)生，也可與其他類型的心血管畸形并存，女性多見，男女之比1:3。由于心房水平存在分流，可引起相應(yīng)的血流動力學(xué)異常。房間隔缺損之分類原發(fā)孔房間隔缺損n原發(fā)孔房間隔缺損常伴有二尖瓣和三尖瓣的畸形。從發(fā)生學(xué)方面分類繼發(fā)孔房間隔缺損n繼發(fā)孔房間隔缺損根據(jù)缺損

2、出現(xiàn)的部位分為四類。心臟的胚胎發(fā)育n在胚胎發(fā)育的第4周，心房由從其后上壁發(fā)出并向心內(nèi)膜墊方向生長的原始房間隔（原發(fā)隔）分為左、右心房，隨著心內(nèi)膜墊的生長并逐漸與原始房間隔下緣接觸、融合，最后關(guān)閉兩者之間殘留的間隙（原發(fā)孔）。在原發(fā)孔關(guān)閉之前，原始房間隔中上部逐漸退化、吸收，形成一新的通道即繼發(fā)孔，在繼發(fā)孔形成后、原發(fā)隔右側(cè)出現(xiàn)向下生長的間隔即繼發(fā)隔，形成一單瓣遮蓋繼發(fā)孔，但二者之間并不融合，形成，血流可通過卵圓孔從右心房向左心房分流。卵圓孔于出生后逐漸閉合，但在約20%的成人中可遺留細(xì)小間隙，由于有左房面活瓣組織覆蓋，正常情況下可無分流。n如在胚胎發(fā)育過程中，原始房間隔下緣不能與心內(nèi)膜墊接觸，

3、則在房間隔下部殘留一間隙，形成原發(fā)孔房間隔缺損。n而原始房間隔上部吸收過多、繼發(fā)孔過大或繼發(fā)隔生長發(fā)育障礙，則二者之間不能接觸，出現(xiàn)繼發(fā)孔房間隔缺損。繼發(fā)孔房間隔缺損病理解剖及分型中央型上腔型下腔型混合型約占76%，位于卵圓窩處。約占3.5%，缺損位于房間隔后上方，上腔靜脈入口下方。約占12%，缺損位于房間隔后下方，上腔靜脈入口處。約占8.5%，兩種以上畸形同時(shí)存在，為巨大缺損。房間隔缺損之病理生理及血流動力學(xué)房間隔缺損之病理生理n正常左心房壓力為810mmHg，左心房壓力為3 5mmHg，因此發(fā)生ASD時(shí)的分流系為由左 右。n分流量大小，主要取決于 缺損口的大小及兩側(cè)心房 的壓力差 兩側(cè)心室

4、的充盈阻力 肺循環(huán)的阻力 房間隔缺損之血流動力學(xué)改變肺靜脈左心房血容量減少左心室血容量減少主動脈血容量減少體循環(huán)供血不足右心房血容量增加右心室擴(kuò)張、肥大肺動脈擴(kuò)張肺動脈循環(huán)充血ASD分流房間隔缺損之臨床表現(xiàn)n主要取決于缺損及分流量的大小。癥狀癥狀 Sysptoms 缺損小，分流量少者可無任何癥狀 缺損大，分流量多時(shí)（肺體循環(huán)量比1.5:1 ） 體循環(huán)不足的表現(xiàn)：面色蒼白，瘦長，乏力肺循環(huán)充血的表現(xiàn)：可有活動后心悸、氣短、 暫時(shí)性青紫，易發(fā)生呼吸道感染 嬰幼兒多數(shù)少癥狀，常在查體時(shí)被發(fā)現(xiàn) 房間隔缺損之臨床表現(xiàn) 體征體征 Signs 一般情況 多發(fā)育正常，無發(fā)紺 心臟檢查特點(diǎn)不同程度的右心擴(kuò)大一般

5、無震顫胸骨左緣第二肋間第胸骨左緣第二肋間第2 2 3 3肋間聽到肋間聽到2 2 3/63/6 級收縮期噴射性雜音級收縮期噴射性雜音P2增強(qiáng)，S2固定分裂心臟聽診心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū) 心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致，通常有5個聽診區(qū)。.位于心尖搏動最 強(qiáng)點(diǎn)，正常位于 左鎖 骨中線內(nèi)側(cè) 第5肋間處。在胸骨左緣 第二肋間在胸骨右緣 第二肋間在胸骨左緣 第三肋間在胸骨下端左 緣，即胸骨左 緣第4-5肋間。房間隔缺損之診斷診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷輔助檢查輔助檢查體征體征癥狀癥狀病史病史

6、輔助檢查心電圖X-ray胸片心導(dǎo)管及造影檢查MRI超聲心動圖超聲心動圖是主要的診斷方法。輔助檢查n超聲心動圖MM型超聲型超聲二維超聲二維超聲彩色多普勒彩色多普勒動態(tài)三維超聲心動圖動態(tài)三維超聲心動圖輔助檢查n心電圖心電軸右偏心電軸右偏右心房大右心房大右心室容量復(fù)合增加（右心室容量復(fù)合增加（V1V1導(dǎo)聯(lián)常呈導(dǎo)聯(lián)常呈rsRrsR波形）波形）輔助檢查n胸片X線缺損小者可無改變?nèi)睋p小者可無改變分流量大者主要顯示為分流量大者主要顯示為 心胸比例擴(kuò)大心胸比例擴(kuò)大 右心房、右心室擴(kuò)大右心房、右心室擴(kuò)大 肺動脈段突出，可見肺動脈段突出，可見 肺門肺門“舞蹈征舞蹈征” 雙肺血管影增多，呈雙肺血管影增多，呈 肺充血

7、肺充血表現(xiàn)表現(xiàn) 主動脈結(jié)較小主動脈結(jié)較小輔助檢查n心導(dǎo)管及心造影檢查房間隔缺損之治療內(nèi)科治療介入治療手術(shù)治療房間隔缺損之治療n內(nèi)科治療 主要針對并發(fā)癥治療，監(jiān)測肺動脈壓力，主要針對并發(fā)癥治療，監(jiān)測肺動脈壓力， 指導(dǎo)喂養(yǎng)，保障發(fā)育。指導(dǎo)喂養(yǎng)，保障發(fā)育。肺炎心內(nèi)膜炎肺動脈高壓心力衰竭控制感染控制感染中重度時(shí)，給予中重度時(shí)，給予血管擴(kuò)張藥物。血管擴(kuò)張藥物。常規(guī)洋地黃等抗心常規(guī)洋地黃等抗心力衰竭治療。力衰竭治療。房間隔缺損之治療n手術(shù)治療 在體外循環(huán)情況下，開胸直視修補(bǔ)術(shù)；在體外循環(huán)情況下，開胸直視修補(bǔ)術(shù)；通過胸骨正中切口進(jìn)行通過胸骨正中切口進(jìn)行簡單縫合修補(bǔ)簡單縫合修補(bǔ)或者或者用心包補(bǔ)片用心包補(bǔ)片或或

8、聚聚四氟乙烯樹脂補(bǔ)片四氟乙烯樹脂補(bǔ)片修補(bǔ)；修補(bǔ)；手術(shù)年齡手術(shù)年齡 一般在學(xué)齡前（一般在學(xué)齡前（3-53-5歲）最為理想。歲）最為理想。房間隔缺損之治療n介入治療適應(yīng)癥 根據(jù)中國先天性心臟病治療指南，ASD的介入治療的適應(yīng)癥包括：年齡年齡: :通常通常3 3 歲或體重歲或體重5Kg5Kg；直徑直徑5 mm 5 mm ，伴右心容量負(fù)荷增加，伴右心容量負(fù)荷增加， 36 mm 36 mm 的繼發(fā)孔的繼發(fā)孔型左向右分流型左向右分流ASDASD；缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈 及肺靜脈的距離及肺靜脈的距離5 5 mmmm；至房室瓣；至房室瓣7 mm7 mm；房間隔的直徑房

9、間隔的直徑 所選用封堵傘左房側(cè)的直徑；所選用封堵傘左房側(cè)的直徑；不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。房間隔缺損之治療n介入治療經(jīng)導(dǎo)管ASD封閉術(shù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)重大技術(shù)革新醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)重大技術(shù)革新19761976年始年始19971997年始用年始用AmplatzerAmplatzer雙盤形封堵器封堵雙盤形封堵器封堵ASDASD房間隔缺損之治療n介入治療手術(shù)相關(guān)封堵器介入傳輸裝置房間隔缺損之治療n介入治療手術(shù)相關(guān)手術(shù)示意圖u股靜脈穿刺及肝素化-導(dǎo)引鋼絲到位-經(jīng)球囊測ASD直徑-插入輸送長鞘-回收封堵器-釋放封堵器-分離推送桿-局部壓迫止血房間隔缺損之治療n介入治療

10、并發(fā)癥血栓形成及栓塞 03封堵器脫落 02急性心包填塞 01 為為ASDASD封堵封堵術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)一，多發(fā)生于術(shù)中，因左右心房中，因左右心房壁被導(dǎo)管、導(dǎo)絲壁被導(dǎo)管、導(dǎo)絲、封堵器損傷穿、封堵器損傷穿孔所致孔所致。 為為ASDASD封堵術(shù)常封堵術(shù)常見并發(fā)癥，多發(fā)生于見并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)中，很少一部分發(fā)術(shù)中，很少一部分發(fā)生于術(shù)后生于術(shù)后24h24h內(nèi)，主內(nèi)，主要因封堵器選擇偏小要因封堵器選擇偏小、缺損解剖部位特殊、缺損解剖部位特殊、釋放時(shí)封堵器不到、釋放時(shí)封堵器不到位或封堵器材本身質(zhì)位或封堵器材本身質(zhì)量問題所致。量問題所致。 主要由于術(shù)后主要由于術(shù)后抗凝治療不夠造成抗凝

11、治療不夠造成，主要發(fā)生在，主要發(fā)生在3 3個個月內(nèi)，包括封堵器月內(nèi)，包括封堵器血栓形成、腦栓塞血栓形成、腦栓塞、肺栓塞等。、肺栓塞等。 房間隔缺損之治療n1.戒除不良生活習(xí)慣包括孕婦本人及其配偶，如嗜煙、酗酒等；n2.孕前積極治療影響胎兒發(fā)育的疾病如糖尿病、紅斑狼瘡、貧血等。二、病例匯報(bào)基本知識基本知識1現(xiàn)病史、既往史現(xiàn)病史、既往史2入院查體及評估、檢查入院查體及評估、檢查3入院治療入院治療4相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理5出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)6基本資料姓名：林志權(quán)性別：男年齡：47歲民族：漢籍貫：天津職業(yè)：職員文化程度：?？迫朐喝掌冢?015-10-30 11:00入院方式：步行入院支持系統(tǒng)：城職醫(yī)保家庭成員

12、：妻子、女兒主管醫(yī)生：楊振文責(zé)任護(hù)士：任婷婷入院診斷：先天性心臟病入院診斷：先天性心臟病 房間隔缺損房間隔缺損（繼發(fā)孔型）繼發(fā)孔型）心功能心功能1級（級（NYHA)現(xiàn)病史 患者主訴頭部不適18個月，心悸5個月主訴主訴 入院前18個月，患者自覺頭脹，伴心前區(qū)疼痛及頭部血管波動感，心前區(qū)疼痛10分鐘可自行緩解；就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測血壓170/80mmHg，給予“倍他樂克”“坎地沙坦”口服癥狀可緩解，患者未規(guī)律服藥。 入院前5個月，患者靜息是出現(xiàn)心悸伴頭脹。 為進(jìn)一步診治于我院門診行超聲檢查示：先心病房間隔缺損（繼發(fā)孔型）、三尖瓣反流（輕度），門診診斷為先心病，房間隔缺損建議手術(shù)治療。既往史既往史既往

13、史無手術(shù)外傷史；否認(rèn)糖尿病、高血壓病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；具體預(yù)防接種史不詳個人史個人史外地久居史、疫區(qū)接觸史、飲酒史、吸煙史 均否認(rèn)均否認(rèn)婚育史婚育史適齡婚育，有一女，家人體健家族史家族史否認(rèn)家族遺傳性病史入院查體及評估生命體征生命體征一般情況、聽診一般情況、聽診護(hù)理評估護(hù)理評估T:36.7 P:75bpm R:21bpm Bp:120/85mmHg 患者意識清楚，言語流暢、對答切題，四肢活動自如。聽診： 肺動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音雙肺未聞及干濕啰音。1.諾頓評分： 19分2.跌倒/墜床評分： 0分3.管路脫出評分： 無4.自理評分： 100分，無需依賴5.疼

14、痛評分： 0分 ， 無疼痛入院檢查無明顯異常。胸片：雙肺紋理增多，心影飽滿超聲心動圖：左房31 mm，左室46mm，右房37mm，右室30mm， EF0.62；房間隔回聲中斷約9 mm 并可見左右分流，分流速度127cm/s，提示房間隔缺損(繼發(fā)孔型）。Hotler：室上性早搏，t波改變，心率 變異正常。入院治療 入院后給予：心臟病護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理、低鹽低脂飲食、免記出入量、美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯、阿司匹林腸溶片口服治療。 擬于2015-11-3行房間隔封堵術(shù)。術(shù)中測房缺大小9-10mm選擇直徑14mm的封堵器。術(shù)前護(hù)理n1）備皮 ：備皮范圍臍下至大腿上1/3，兩側(cè)達(dá)腋中線。n2）術(shù)前2小時(shí)

15、進(jìn)無渣飲食必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。n3）建立靜脈通路。n4)由于房間隔缺損封堵術(shù)是經(jīng)大腿部位的股靜脈進(jìn)行，所以患者最好在術(shù)前12日練習(xí)臥床解大、小便。n5)在手術(shù)之前(通常醫(yī)生會告訴手術(shù)大概開始的時(shí)間)，最好去衛(wèi)生間進(jìn)行大、小便，這樣可減少術(shù)后的不方便。n6）房間隔缺損封堵術(shù)前2天應(yīng)開始服用阿司匹林等抗血小板類藥物，封堵術(shù)前應(yīng)予以核實(shí)。對于房顫患者，應(yīng)于術(shù)前做食道超聲除外左心房內(nèi)血栓，無血栓者應(yīng)口服華法令抗凝48周。術(shù)后護(hù)理n1）術(shù)后平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動8-10小時(shí)，繃帶加壓包扎傷口8小時(shí)。n2）密切觀察傷口情況，注意觀察有無出血，血腫，滲出。n3)密切觀察病情變化發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生n4)術(shù)后即

16、可進(jìn)食避免進(jìn)食產(chǎn)酸，產(chǎn)氣食物如牛奶n5)鼓勵患者多飲水，增加腎臟排泄，以免造影劑滯留造成腎功能的損害。n6)術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林，術(shù)后八小時(shí)腹壁注射那屈肝素鈣q12h，與阿司匹林重疊一天。告知患者和家屬服用抗凝劑的重要性。n7）術(shù)后羅氏芬皮試，給予三天抗生素。護(hù)理問題2015-10-31入院第一天n1.焦慮 與環(huán)境的改變有關(guān)。n護(hù)理措施1） 做好入院宣教，主動熱情與患者及家屬交流溝通，介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士等。讓患者盡快融入病區(qū)環(huán)境，以消除其陌生感。2）主動與患者及其家屬溝通和交流，給予患細(xì)心地照顧。3）向患者和家屬講解各種檢查的必要性及重要性，取得家屬患者的配合。護(hù)理問題 2015

17、-10-31入院第一天n2.睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境，角色的改變有關(guān)。n護(hù)理措施n1）保持病室環(huán)境安靜舒適，晚上定時(shí)熄燈。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。n2）幫助患者熟悉病房環(huán)境，介紹病房病友。幫助病人適應(yīng)醫(yī)院生活方式及環(huán)境的改變。 n3）必要時(shí)給予睡前熱水泡腳。鼓勵患者傾聽輕音樂，圖書等方法促進(jìn)患者入睡。護(hù)理問題2015-11-2手術(shù)前一天n1.焦慮 與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān)。n護(hù)理措施n1）向患者簡介先心病介入手術(shù)的相關(guān)知識及注意事項(xiàng)，消除患者對手術(shù)的恐懼。增加患者對手術(shù)的信心。n2）向患者介紹同病室患者先心病手術(shù)成功的病例，促進(jìn)患者之間的交流護(hù)理問題2015-11-2

18、手術(shù)前一天n2.睡眠形態(tài)紊亂 與手術(shù)前緊張有關(guān)。n護(hù)理措施n1）鼓勵患者傾聽輕音樂，圖書，睡前散步等緩解其緊張情緒。n2）主動與患者交談，了解患者緊張的原因。向患者講解手術(shù)的過程，緩解緊張情緒。n3）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物。護(hù)理問題2015-11-2手術(shù)前一天n知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。n護(hù)理措施n1）向患者講解房間隔缺損的相關(guān)知識 房間隔缺損是較常見的先天性心臟病，外科開胸手術(shù)修補(bǔ)缺損安全有效，但手術(shù)存在嚴(yán)重的并發(fā)癥及遺留手術(shù)疤痕。 可不用外科手術(shù)治療，行導(dǎo)管介人封堵術(shù)，操作簡單。一般在股靜脈穿剌，通過股靜脈將封堵器送入心腔并植入缺損部位，是近年來新興的一種治療先心病的方法，具有不開胸、

19、創(chuàng)傷小，根治性等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為適應(yīng)癥患者的首選治療方法，一般費(fèi)用在2-3萬左右。 護(hù)理問題2015-11-2手術(shù)前一天n知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。n護(hù)理措施n2）向患者講解術(shù)前注意事項(xiàng)。 術(shù)前一日備皮，清潔皮膚。術(shù)前進(jìn)4-6小時(shí)進(jìn)無渣飲食。告知患者手術(shù)當(dāng)日脫去內(nèi)衣只穿病號服。n3）術(shù)前一天保證充足的睡眠。護(hù)理問題2015-11-3手術(shù)日n1.舒適度的改變 與術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動，傷口加壓包扎8 小時(shí)，有關(guān)。n護(hù)理措施n1）保持床單位的干凈整潔舒適。n2）指導(dǎo)患者對側(cè)肢體的活動，必要時(shí)可對術(shù)側(cè)肢體按摩。n3）告知患者肢體制動的必要性，取得患者的配合。護(hù)理問題2015-11-3手術(shù)日n2.有出血

20、的風(fēng)險(xiǎn) 與術(shù)后使用抗凝劑有關(guān)。n護(hù)理措施n1)術(shù)后密切觀察傷口的情況.觀察傷口有無出血，血腫；足背動脈的波動情況；術(shù)側(cè)肢體的顏色，皮溫，感覺。n2)術(shù)后8-10h解除傷口壓迫后，指導(dǎo)患者床上活動；術(shù)后12小時(shí)后可下床活動，告知患者術(shù)后可正?；顒?，蹲坐起時(shí)動作要緩慢，避免使用蹲便等；避免劇烈運(yùn)動。n3）患者服用抗凝藥，告知患者密切觀察有無皮膚黏膜出血及大便顏色，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。n4)遵醫(yī)囑定期服查凝血功能。護(hù)理問題2015-11-3手術(shù)日n3.有體溫升高的風(fēng)險(xiǎn) 與封堵器的置入有關(guān)。n護(hù)理措施n1)術(shù)后日測體溫四次n2)注意保暖，術(shù)后減少探視n3)術(shù)后必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。護(hù)理問題2015-11-3手術(shù)日n4.有可能