布魯氏桿菌2014

1、布魯氏菌病概述布魯氏菌?。ê喎Q布病 ）是由布魯氏菌屬（Brucella）的細菌（簡稱布氏桿菌）侵入機體，引起的動物源性人畜共患的傳染病。臨床上以長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)大為特點。又稱地中海弛張熱，馬爾他熱，波浪熱或波狀熱。 病原學(xué) 布魯氏菌為革蘭氏陰性短小桿菌，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的莢膜。 布魯氏菌對營養(yǎng)要求較高，在含多種氨基酸和維生素的培養(yǎng)中緩慢生長、需氧、不運動。 布魯氏菌在自然環(huán)境中生活力較強，在乳及乳制品、皮毛中能長時間存活。在病畜的分泌物，排瀉物及死畜的臟器中能生存4個月左右，在食品中約生存2個月。加熱60或日光下曝曬1020分鐘可殺死此菌，對常用化學(xué)消毒劑較敏

2、感。病原學(xué)WHO布魯氏菌病專家委員會把布氏菌屬（Brucella) 分6個種19個生物型。即：羊種布氏菌（羊種布氏菌（Br melitensis) 1Br melitensis) 1、2 2、3 3型型牛種布氏菌（牛種布氏菌（Br abortus) 1Br abortus) 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、9 9型型豬種布氏菌（豬種布氏菌（Br suis) 1Br suis) 1、2 2、3 3、4 4、5 5型型沙漠森林野鼠種布氏菌（沙漠森林野鼠種布氏菌（Br neotomae)Br neotomae)綿羊附睪種布氏菌（綿羊附睪種布氏菌（Br ovis)Br ovis)犬

3、種布氏菌（犬種布氏菌（Br canis) Br canis) 豬牛羊三種意義最大。致病力、癥狀：羊種最重，牛種最輕布病病原學(xué)臨床特點 主要傳染源是病羊和病牛。主要傳染源是病羊和病牛。 人的傳染源主要是羊種菌人的傳染源主要是羊種菌，趨向于羊種，趨向于羊種3型，羊種菌一般型，羊種菌一般是強毒菌株。是強毒菌株。 家畜中感染有羊種、牛種布氏菌。家畜中感染有羊種、牛種布氏菌。 牛種菌在牛中有一定帶菌率，可以造成人感染，但是一般牛種菌在牛中有一定帶菌率，可以造成人感染，但是一般不引起發(fā)病。不引起發(fā)病。流行病學(xué) 傳染源：傳染源：目前已知有60多種家畜、家禽、野生動物是布魯氏菌的宿主。與人類有關(guān)的傳染源主要是

4、羊、牛及豬，其次是犬、鹿、馬、駱駝等。染菌動物首先在同種動物間傳播，造成帶菌或發(fā)病，隨后波及人類。 傳播途徑傳播途徑 : 經(jīng)皮膚粘膜接觸傳染 經(jīng)消化道傳染 經(jīng)呼吸道傳染 其它如蒼蠅攜帶，蜱叮咬也可傳播本病 人群易感性：人群易感性：人類普遍易感 ，病后可獲得一定免疫力，不同種布魯氏菌間有交叉免疫流行病學(xué) 流行特征 季節(jié)： 四季，以家畜流產(chǎn)季節(jié)春末夏初為多。 地區(qū)：牧區(qū)農(nóng)區(qū)，農(nóng)區(qū)城市。 職業(yè)：患病與職業(yè)有密切關(guān)系，獸醫(yī)、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明顯高于一般人群。發(fā)病年齡以青壯年為主，男多于女。牧區(qū)存在自然疫源地，但疫區(qū)流行強度受布魯氏菌種、型及氣候，人們的生活水平與對牧畜、牧場管理情況的影響。

5、布魯氏菌病職業(yè)構(gòu)成轉(zhuǎn)變牧民 19.34%農(nóng)民 4.65%獸醫(yī) 11.46%屠宰及肉食加工者 12.47%皮毛及制革工21.01%農(nóng)民70.44%學(xué)生2.82%牧民14.24%兒童0.77%干部職員0.53%醫(yī)務(wù)人員0.28%其它10.92%201019501981 發(fā)病機制病理變化病理變化幾乎所有組織器官均可侵犯，以單核吞噬細胞系統(tǒng)最為常見。幾乎所有組織器官均可侵犯，以單核吞噬細胞系統(tǒng)最為常見。初期初期炎性細胞滲出、組織細胞變性、壞死；亞急性和慢性期亞急性和慢性期以組織細胞增生和肉芽腫的形成為特點。主要病理變化：炎癥滲出、變性、壞死：炎癥滲出、變性、壞死：主要見于肝、脾、淋巴結(jié)、心、腎等，漿液

6、性炎癥為主，間有少許壞死細胞。增生性改變：增生性改變：淋巴、單核-吞噬細胞增生，疾病早期尤著。常呈彌漫性，稍后常伴纖維細胞增殖。肉芽腫形成：肉芽腫形成：上皮細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、漿細胞組成的肉芽腫。進一步發(fā)生纖維化，最后組織器官硬化。 發(fā)病機制 淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫 血管系統(tǒng)：主要侵犯小動脈、毛細血管和毛細血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動脈瘤及主動脈炎等。 心臟：特異性心肌炎、心包炎。侵犯主動脈瓣。 肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。 皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。 發(fā)病機制 骨髓：壞死、營養(yǎng)不良和纖維化。 肺：卡他性肺炎 泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎

7、小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎 神經(jīng)系統(tǒng)：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍：腰骶后根和坐骨神經(jīng)。 運動器官：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。發(fā)病機制臨床表現(xiàn) 潛伏期760 d，一般為13周 分期（國內(nèi)）急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個月以內(nèi)。慢性期：病程超過6個月仍未痊愈。亞臨床感染 常發(fā)生在高危人群中，30%以上有高水平的抗布氏桿菌抗體。不能追及明確的臨床感染史。臨床表現(xiàn)急性期和亞急性期 常見的四大主癥多樣的其他表現(xiàn)發(fā)熱多汗疼痛：關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、睪丸、眼球等關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、睪丸、眼球等泌尿生殖系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：其他表現(xiàn)：血液系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：乏力臨

8、床表現(xiàn)兩大特點波狀熱：在抗生素普遍應(yīng)用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長者數(shù)周。近年來波狀熱型已較少見。波的多少與預(yù)后無關(guān)，用藥后多在4-10天體溫下降。布病患者在高燒時一般神志清醒，甚至自覺尚好，但體溫下降時自覺癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。發(fā)熱：“溫溫”“”“癥癥”分離分離：臨床表現(xiàn)主癥1主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。與一般發(fā)熱疾病不同特別是晚上增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是的是，體溫下降時更為明顯，體溫下降時更為明顯，常可濕透衣褲，使患者感到緊張、煩燥，常可濕透衣褲，使患者感到緊張、煩燥，甚

9、至影響睡眠。大量出汗可以導(dǎo)致虛脫。甚至影響睡眠。大量出汗可以導(dǎo)致虛脫。 臨床表現(xiàn)多汗：主癥2這一癥狀為全部病人所具有，患者自覺疲乏無力，大汗后尤為明顯，懶動，故有人將此病稱為“懶漢病”“爬床病”。臨床表現(xiàn)乏力：主癥3疼痛關(guān)節(jié)：游走性、大關(guān)節(jié)、多刺痛、難緩解肌肉：痙攣性，大腿臀部痛多見睪丸：其腫痛具特征性，個別鞘膜積液其他：眼痛、頭痛、坐骨神經(jīng)、肋間神經(jīng)痛等 臨床表現(xiàn)主癥4其他表現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)：腎功能不全、卵巢炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜腎功能不全、卵巢炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、精索炎、附睪炎等炎、精索炎、附睪炎等神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜腦炎、脊髓炎、神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、腦膜腦炎、脊髓炎、神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、聽

10、力下降。腦膜炎時聽力下降。腦膜炎時CSF中淋巴細胞增多、中淋巴細胞增多、蛋白增多，糖輕度減少。，蛋白增多，糖輕度減少。，呼吸系統(tǒng)：支氣管炎、肺炎支氣管炎、肺炎其他表現(xiàn)：皮疹、視網(wǎng)膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹瀉，皮疹、視網(wǎng)膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹瀉，便秘等便秘等血液系統(tǒng)：可有全血細胞減少，血小板減少性紫癜可有全血細胞減少，血小板減少性紫癜心血管系統(tǒng)：心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)：臨床表現(xiàn)慢性期：慢性期：慢性活動型：慢性炎癥表現(xiàn)明顯，低熱、癥 狀體征反復(fù)出現(xiàn)或加重者 。血 清學(xué)檢查陽性。相對穩(wěn)定型：癥狀、體征較固定，功能障礙 僅因氣候變化

11、，勞累過度才加 重。但久病后體力衰竭、營養(yǎng) 不良、貧血。 病程超過一年病程超過一年臨床表現(xiàn) 復(fù) 發(fā) 經(jīng)系統(tǒng)治療后約10%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。 復(fù)發(fā)時間：初治后數(shù)月內(nèi)；或數(shù)年后。 機制：布氏桿菌可在細胞內(nèi)寄生有關(guān)。臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 非典型病例增多：特點為病程短（或長期低熱），癥狀輕，淋巴結(jié)、肝脾大和骨關(guān)節(jié)變形強直者明顯減少，代之以低熱、乏力、關(guān)節(jié)痛。 過去少見的一些癥狀如胃腸道癥狀、肺部并發(fā)癥、中樞神經(jīng)脫髓鞘病以及第6-8對腦神經(jīng)麻痹等發(fā)生率明顯增加劉夢東，王宇明，實用傳染病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社劉夢東，王宇明，實用傳染病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社2004年年3月，第月，第3版版目前病例特點 實驗室檢查u血常規(guī)

12、 白細胞計數(shù)正常或偏低，久病輕、中度貧血，白細胞計數(shù)正常或偏低，久病輕、中度貧血，血沉快血沉快 淋巴細胞相對增多淋巴細胞相對增多u細菌學(xué)檢查 血、骨髓、腦脊液、膿液培養(yǎng)分離病原菌血、骨髓、腦脊液、膿液培養(yǎng)分離病原菌骨髓培養(yǎng)陽性率最高骨髓培養(yǎng)陽性率最高本菌生長緩慢，需培養(yǎng)至本菌生長緩慢，需培養(yǎng)至10天以上。天以上。 PCR檢查布氏桿菌檢查布氏桿菌DNA，未能推廣，未能推廣u免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 平板凝集試驗：虎紅平板（平板凝集試驗：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗（）或平板凝集試驗（PAT)結(jié)果為陽結(jié)果為陽性，用于初篩。性，用于初篩。 試管凝集試驗（試管凝集試驗（SAT)：滴度為：滴度為1 l

13、00 +及以上或病程一年以上滴度及以上或病程一年以上滴度1 50 +及以上；或半年內(nèi)有布魯菌疫苗接種史，滴度達及以上；或半年內(nèi)有布魯菌疫苗接種史，滴度達1 100 +及以上者。及以上者。 補體結(jié)合試驗（補體結(jié)合試驗（CFT)：滴度：滴度1 10 +及以上。及以上。 布病抗布病抗-人免疫球蛋白試驗（人免疫球蛋白試驗（Coombs)：滴度：滴度l 400 +及以上。及以上。布魯菌免疫學(xué)檢查假陽性多，判斷結(jié)果時，注意分析排除?；魜y弧菌、結(jié)核桿菌、耶爾森菌感染或注射霍亂菌苗、布魯菌菌苗、兔熱病菌苗等可使血清學(xué)試驗陽性 實驗室檢查診斷1.流行病學(xué)接觸史：密切接觸家畜、野生動物、畜產(chǎn)品、布氏桿菌培養(yǎng)物等，

14、疫區(qū)居民。2.臨床表現(xiàn)應(yīng)排除其他疑似疾病。3.實驗室檢查： （1）病原分離 （2）試管凝集試驗 （3）補體結(jié)合試驗 （4）抗人球蛋白試驗 1+2+3中的任何一項即可確診我國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷 疑似病例：符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例 流行病學(xué)史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)。 臨床診斷病例 疑似病例免疫學(xué)檢查第一項（平板凝集試驗）陽性者。 確診病例 疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查第2、3、4項中的一項及以上陽性和（或）分離到布魯菌者。 隱性感染病例 有流行病學(xué)史，符合

15、確診病例血清學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無臨床表現(xiàn)鑒別診斷 急性期與風(fēng)濕熱、傷寒、結(jié)核病、瘧疾、敗血癥與風(fēng)濕熱、傷寒、結(jié)核病、瘧疾、敗血癥等鑒別等鑒別 慢性期與各種骨、關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)官能癥等鑒別與各種骨、關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)官能癥等鑒別 治療措施急性期及亞急性期 一般治療及對癥支持治療：注意休息，補充營養(yǎng)，給高熱量、多維生素、易消化的食物，注意維持水分及電解質(zhì)平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等對癥治療。 抗菌治療： 抗菌治療原則： 早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。 常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，必要時亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物。

16、 治療過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。 治療措施 抗菌藥物的選擇 一線藥物：多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素。多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+利福平600900mg/次，1次/天6周；多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+鏈霉素肌注15mg/kg，1次/天，23周。 二線藥物：不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用多西環(huán)素合 用復(fù)方新諾明/妥布霉素或利福平合用氟喹諾酮類多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+復(fù)方新諾明，2片/次，2次/天，6周；多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注11.5mg/kg ，8小時1次，1-2周；利福平600900mg/次，1次/天，6周+

17、左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；利福平600900mg/次，1次/天，6周+環(huán)丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。 難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類激素毒血癥毒血癥嚴重嚴重睪丸睪丸顯著顯著腫痛腫痛全血細胞減少全血細胞減少心腦重要器官并發(fā)癥心腦重要器官并發(fā)癥 治療措施下述情況可以考慮應(yīng)用：下述情況可以考慮應(yīng)用：菌苗：適用于慢性期患者。適用于慢性期患者。治療機理：是使敏感性增高的機體脫敏，減輕變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。治療機理：是使敏感性增高的機體脫敏，減輕變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。方法：有靜脈、肌肉、皮下及皮內(nèi)注射，視患者身體情況，接方法：有靜脈、肌肉、皮下及皮內(nèi)注射，視患者身體情況，接受程

18、度而定。受程度而定。每次注射劑量依次為每次注射劑量依次為4040萬、萬、6060萬、萬、8080萬、萬、200200萬、萬、350350萬、萬、10501050萬、萬、25502550萬、萬、60506050萬菌體，每天、隔日或間隔萬菌體，每天、隔日或間隔3 35 5日注射一次。日注射一次。以以7 71010次有效注射量為一療程。次有效注射量為一療程。 治療措施 慢性期：抗菌+菌苗+免疫增強+中醫(yī)中藥抗菌：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素族、利福霉素類慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素族、利福霉素類藥物，用法同急性期治療，部分病例需要藥物，用法同急性期治療，部分病例需要23個療程的治療。個療程的治療。 治療措施 伴有并發(fā)癥病例的治療 合并睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。 合并腦膜炎病例在上述抗菌治療基礎(chǔ)上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對癥治療。 合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或