眩暈的臨床診斷與治療2

1、眩暈的臨床診斷與治療山東大學(xué) 齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王淑貞概 述1、眩暈的病因診斷一直是個(gè)臨床難題。2、眩暈的發(fā)生涉及多個(gè)學(xué)科（神經(jīng)科、耳鼻喉科及內(nèi)科等），部分眩暈的病因在理論上尚難明確。3、眩暈與頭暈概念患者容易混淆，往往主訴不清。4、本專家共識(shí)只是著眼于常見眩暈的規(guī)范化診療。眩暈的概念 眩暈：指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)性幻覺； 頭暈：指的是自身不穩(wěn)感； 頭昏：指的是頭腦不清晰感。 眩暈和頭暈的發(fā)病機(jī)制不甚一致，但有時(shí)兩者是同一疾病在不同時(shí)期的兩種表現(xiàn)。眩暈的概念眩暈(VERTIGO):系因前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變,引發(fā)人體的空間定向障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺 ,而不是一種錯(cuò)覺

2、.常表現(xiàn)為突發(fā)性的感覺自身和/或外界物體按一定的方向旋轉(zhuǎn)、浮沉、飄移或翻滾感. 前庭系統(tǒng)的解剖學(xué)基礎(chǔ) 三個(gè)半規(guī)管壺腹脊、橢圓囊和球囊內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)雙極細(xì)胞（）前庭神經(jīng)內(nèi)聽道內(nèi)耳孔（入顱）腦橋尾端進(jìn)入腦橋前庭神經(jīng)核（上、下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)）（ ） 各核發(fā)出纖維至小腦（絨球及小結(jié)）、上部頸髓前角細(xì)胞，參與內(nèi)側(cè)縱束，反射性調(diào)節(jié)眼球位置及頸肌活動(dòng)。國(guó)內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問(wèn)題1、主要問(wèn)題是理論知識(shí)不足。表現(xiàn)在： 詢問(wèn)病史時(shí)缺乏針對(duì)性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和緩解方式等。 而70%80%的眩暈是可以通過(guò)有效的問(wèn)診而確診或明確方向。2、針對(duì)眩暈的輔助檢查設(shè)備有限，評(píng)判水平有待提高，

3、如眼震電圖檢查過(guò)程不夠規(guī)范；MRI檢查部位針對(duì)性不強(qiáng)；部分后循環(huán)腦血管狹窄的病例未行相關(guān)檢查而漏診。國(guó)內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問(wèn)題、在日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個(gè)本來(lái)認(rèn)識(shí)就模糊的疾病，例如：椎基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經(jīng)元炎，或籠統(tǒng)地稱為“眩暈綜合癥”。4、在治療方面：由于不了解前庭康復(fù)的重要性，長(zhǎng)期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù)。5、采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過(guò)低等。眩暈的病因分類1、根據(jù)疾病發(fā)生的部位分為： 周圍性眩暈：發(fā)病率高。 約占30%50%，其中良性發(fā)作性位置性眩暈的發(fā)病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經(jīng)元炎。 中樞性眩暈：約占

4、20%30%，兒童發(fā)病率（主要是外傷后眩暈及偏頭痛相關(guān)性眩暈）明顯高于成人，約占19%49%。 不明原因眩暈：約占15%25%。 頭暈既可以是上述眩暈恢復(fù)期的表現(xiàn)，也可以由精神疾病、某些全身疾病造成，約占15%50%和5%30%。 單病種疾病發(fā)病率較高的是：良性陣發(fā)性眩暈、外傷后眩暈、中耳炎相關(guān)性眩暈。 眩暈的分類及臨床表現(xiàn) 根據(jù)病變的性質(zhì)及眩暈性質(zhì)不同可分為： 1、系統(tǒng)性眩暈：系由前庭系統(tǒng)病變所致。是眩暈的主要原因 周圍性眩暈： 中樞性眩暈 位置性眩暈 2.非系統(tǒng)性眩暈:前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起.如:全身疾病性(貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等)眩暈,眼病性眩暈.

5、這類疾病常表現(xiàn)為頭暈。周圍性眩暈的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：眩暈突然發(fā)生，程度劇烈，呈旋轉(zhuǎn)或上下左右搖晃感,持續(xù)時(shí)間短，病人能明確敘述眩暈的性質(zhì)和方向，與體位或頭位變換有關(guān)；伴明顯平衡障礙（站立不穩(wěn)或左右搖擺）。 眼震與眩暈程度一致，多呈小幅、水平性或水平加旋轉(zhuǎn)，絕無(wú)垂直眼震； 惡心、嘔吐及面色蒼白等自主神經(jīng)癥狀多明顯； 常伴有病側(cè)耳鳴、聽力下降（重振試驗(yàn)陽(yáng)性）、半規(guī)管功能檢查異常和耳疾既往史，但無(wú)其他顱神經(jīng)或腦實(shí)質(zhì)受損癥狀和體征。周圍性眩暈常見疾病或綜合癥 1、耳源性：盯聹或異物栓塞、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、耳硬化癥、迷路炎、美尼爾病、暈動(dòng)病、良性發(fā)作性位置性眩暈等。 2、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)損傷或中

6、毒、聽神經(jīng)瘤、小腦橋腦角腫瘤或顱底蛛網(wǎng)膜炎等。常伴有同側(cè)鄰近第、腦神經(jīng)受損癥狀與體征，如出現(xiàn)聽力障礙（耳蝸神經(jīng)受損），其聽力重振試驗(yàn)呈陰性。中樞性眩暈又稱為假性眩暈，其表現(xiàn)特點(diǎn)：眩暈程度較輕，多呈旋轉(zhuǎn)性或向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)周至數(shù)月），眩暈與改變頭位或體位無(wú)關(guān)；眼震與眩暈程度不一致，多粗大、持續(xù)；自主神經(jīng)癥狀不明顯；多無(wú)耳鳴和聽力減退或不顯著；可伴有平衡障礙，主要為站立不穩(wěn)或向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感。多伴有鄰近的顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)或/和感覺長(zhǎng)束等腦實(shí)質(zhì)受損的癥狀與體征 。 中樞性眩暈的分類 前庭神經(jīng)核性眩暈：其眩暈和伴隨癥狀與周圍性眩暈大致相似，但無(wú)聽力改變和病側(cè)耳鳴。 腦干性眩暈：系由腦干內(nèi)的傳入徑路

7、（前庭小腦紅核丘腦束）病變所致。臨床上較少見。眼震常呈垂直或旋轉(zhuǎn)性。 大腦性眩暈：系由大腦顳上回前庭皮質(zhì)區(qū)病變所致。常伴有鄰近大腦受損癥狀與體征。常以癲癇先兆或癲癇發(fā)作形式出現(xiàn)。 小腦性眩暈：主要是由小腦絨球、小結(jié)葉病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，無(wú)耳鳴和聽力障礙。常有同側(cè)小腦實(shí)質(zhì)受損癥狀與體征。前庭中樞性眩暈的常見病因 1.后循環(huán)缺血：TIA、腦梗死、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，頸性眩暈等。 2.橋腦或小腦出血。 3.后顱凹占位性病變(如腦干、小腦及第四腦室腫瘤，小腦膿腫等）和顳葉或枕葉腫瘤。 4.炎癥性疾?。耗X干腦炎、后顱凹蛛網(wǎng)膜炎、急性小腦炎等。 5、外傷：腦震蕩，腦挫裂傷。 6

8、、其他：多發(fā)性硬化，延髓空洞癥，遺傳性共濟(jì)失調(diào)，顳葉癲癇，顱內(nèi)壓增高等。頸性眩暈 多由頸椎增生或椎動(dòng)脈病變等引起內(nèi)耳迷路或/和前庭神經(jīng)核缺血所致，除出現(xiàn)耳性或/和前庭神經(jīng)核性眩暈癥狀外，常伴有頸椎增生或脫位、椎動(dòng)脈狹窄或缺如，以及椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性等臨床癥狀。附：椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn) 病人取坐位或仰臥位，向一側(cè)緩慢而盡量大限度地轉(zhuǎn)頭，以促使轉(zhuǎn)向側(cè)的對(duì)側(cè)環(huán)樞椎關(guān)節(jié)往前下方向運(yùn)動(dòng)和導(dǎo)致該側(cè)椎動(dòng)脈的受壓，當(dāng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈供血不足時(shí)可引起內(nèi)耳迷路和腦干缺血，而出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，部分病人還可有視力模糊和惡心、嘔吐等不適，少數(shù)病人甚至可出現(xiàn)暈厥發(fā)作。是椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性。如腦底動(dòng)脈環(huán)側(cè)支循環(huán)良好，可呈陰性。為了排

9、除因轉(zhuǎn)頭動(dòng)作對(duì)前庭迷路的直接刺激所引發(fā)的眩暈發(fā)作，最好讓病人仰臥、四肢伸直和頭部固定不動(dòng)，向一側(cè)緩慢而盡最大限度轉(zhuǎn)動(dòng)軀干和四肢。檢查中一出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)立即終止試驗(yàn)以保安全。非系統(tǒng)性眩暈 前庭系統(tǒng)以外的全身性疾病引起。 特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為頭暈眼花、頭輕目眩、頭腦麻木或空虛，或腳步輕浮 、輕度站立不穩(wěn)，無(wú)眩暈感和眼震，大多無(wú)惡心、嘔吐。 常見疾?。貉鄄考膊。ㄏ狄暳φ系K所致，睜眼明顯加重，閉眼后緩解或消失）、貧血或血液病、心功能不全、感染及神經(jīng)功能失調(diào)等眩暈的分級(jí) 根據(jù)眩暈對(duì)日常生活的影響程度予以評(píng)定: 0級(jí):無(wú)眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止; 級(jí):眩暈發(fā)作中或過(guò)后的日常生活均不受影響; 級(jí):發(fā)作中的日常生活

10、被迫停止,過(guò)后很快完全恢復(fù); 級(jí):眩暈過(guò)后日常生活能自理； 級(jí)：眩暈過(guò)后大部分日常生活能自理； 級(jí)：眩暈過(guò)后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。眩暈的伴發(fā)癥狀及其臨床表現(xiàn) 1. 眼球震顫: 可呈水平型、垂直型或旋轉(zhuǎn)型，其方向依據(jù)其眼震的快相而定，一般向快相注視時(shí)明顯，向慢相注視時(shí)減輕或消失。水平型眼震多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性眩暈，持續(xù)時(shí)間短；垂直型或旋轉(zhuǎn)型眼震多見于腦性眩暈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 2.傾倒 3.自主神經(jīng)癥狀:常見有惡心、嘔吐心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁等，系因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致。查體和實(shí)驗(yàn)室檢查 1、一般查體：注意有無(wú)強(qiáng)迫頭位，耳部和乳突有無(wú)病變跡象；對(duì)顱腦外

11、傷的病人應(yīng)注意創(chuàng)傷的程度、位置、范圍以及耳顳部有無(wú)出血、骨折和腦脊液漏等。有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直和活動(dòng)受限。 2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：有無(wú)腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)束的受損等，腦膜刺激征等神經(jīng)體征，眼底檢查，還應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行聽力、眼震以及耳咽管、半規(guī)管和耳石功能方面的檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查： 影象學(xué)檢查：顳骨巖部螺旋CT（對(duì)骨迷路的檢查效果較佳、內(nèi)耳迷路的MRI及其水成像（對(duì)膜迷路檢查效果較佳）以及TCD和EBT（超高速電子束CT掃描，對(duì)心臟、頸部和顱內(nèi)動(dòng)脈檢查效果好） 電生理：電測(cè)聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖、中耳功能分析、聲阻抗和腦電圖 腦脊液檢查眩暈的診斷和鑒別診斷 定位診斷：應(yīng)盡可能地用一個(gè)病灶來(lái)解釋所有臨

12、床現(xiàn)象，但應(yīng)注意一些多病灶的病例 定性診斷：感染性、血管性、外傷性、中毒性、占位性、代謝障礙性、先天遺傳性及其他（變性、癲癇等）眩暈的鑒別診斷 1、頭昏：以持續(xù)性頭腦昏昏沉沉不清晰為主癥，多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。 2、頭暈：以間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖擺不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐時(shí)加重。常見有：眼性頭暈、深感覺性頭暈、小腦性頭暈、耳石性頭暈等。 3、暈厥：系一過(guò)性腦缺血所致。病人常先有頭暈、胸悶、眼前發(fā)黑，隨即意識(shí)不清倒地，數(shù)秒至十?dāng)?shù)秒鐘后多能自動(dòng)清醒和康復(fù)。眩暈臨床診斷的類型 1、癥狀性診斷：盡量少用或不用。若不能肯定起定位或定性診斷是一種極初步的臨床診

13、斷。如：眩暈（？）或眩暈（定位？定性？） 2、定位診斷：如耳性、前庭神經(jīng)性或腦性眩暈等。 3、定性診斷：如感染性、血管性、中毒性眩暈等。要努力做到查清具體病因。 4、疾病性診斷：梅尼爾病、迷路炎、壺腹脊頂結(jié)石病、耳卒中、聽神經(jīng)瘤、前庭神經(jīng)元炎、Wallenberg綜合癥等.眩暈的常見疾病 1、良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV） 2、后循環(huán)缺血（PCI） 3、基底動(dòng)脈型偏頭痛 4、青少年良性眩暈 5、前庭神經(jīng)元炎 和梅尼埃病眩暈的病因分析2000年法國(guó)DOUPET提供 5535例成人 458例兒童 壺腹脊頂結(jié)石 病 占34.3% 5% 腦干及小腦病變 7% 10.7% 梅尼爾病 6% 2.6% 前

14、庭神經(jīng)元炎 5% 13.3%眩暈的治療 治療原則:病因治療是根本. 一、急性期的治療： 1、一般治療： 注意防止摔倒、跌傷； 安靜休息，選擇最舒適的體位，避免光刺激； 低鹽低脂飲食； 可低流量吸氧 適量控制水和鹽的攝入，以避免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫。 二、對(duì)癥治療 1、抗眩暈：可選擇敏使郎、眩暈?；蛭鞅褥`等；重癥者可加用安定或非那根、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑，注意血壓和藥物劑量。 2、止吐藥：需要時(shí)可給予嗎丁林或胃復(fù)安。 3、其他：對(duì)有焦慮、抑郁癥狀者先行心理治療，需要時(shí)可用抗焦慮或抗抑郁藥；進(jìn)食少者適量補(bǔ)液二、間歇期的治療 1、防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過(guò)量和忌煙酒，增強(qiáng)抗病能力，

15、減免復(fù)發(fā)。 2、加強(qiáng)致病危險(xiǎn)因素的管理。 3、病因查找和治療梅尼埃?。∕eniere） 歷史： 1861年法國(guó)醫(yī)師Prosper Meniere首次提出，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，惡心，嘔吐，伴聽力下降和耳鳴的疾病，是一種內(nèi)耳病。 1938年Hallpick和 Cairns發(fā)現(xiàn)此病的病理改變?yōu)槟っ月贩e水. 1972年美國(guó)耳鼻喉科學(xué)會(huì)確定由膜迷路積水引起的發(fā)作性眩暈、耳鳴、耳聾為梅尼埃?。∕eniere）。病因 1、耳蝸微循環(huán)障礙 可使膜迷路組織缺氧，代謝紊亂，內(nèi)淋巴液滲透壓增高，致膜迷路積水。 2、可因自主神經(jīng)功能失調(diào)，引起迷路動(dòng)脈痙攣，迷路內(nèi)淋巴液生成或吸收平衡調(diào)，迷路內(nèi)淋巴積水和淋巴液壓力增高

16、。 3、免疫反應(yīng)與自身免疫異常 4、膜迷路破裂梅尼埃?。∕eniere）臨床表現(xiàn) 眩暈：多為無(wú)先兆突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，患者常感自身或周圍事物沿一定的方向與平面旋轉(zhuǎn)或搖晃浮沉感。可因轉(zhuǎn)頭或睜眼癥狀加重，持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)日甚至數(shù)周。 耳鳴，聽力減退。發(fā)病前可有輕微耳脹滿感、耳鳴，可呈間歇性或持續(xù)性。 自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗及血壓下降等。 占耳源性眩暈的66%，以50歲左右發(fā)病最常見良性陣發(fā)性位置性眩暈） Benign paroxysmal positional vertigo（BPPV） 是指當(dāng)頭位快速移動(dòng)到某一特定位置時(shí)激發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈，持續(xù)數(shù)秒至30秒鐘，

17、伴水平型或旋轉(zhuǎn)型眼震，該眼震具有短暫性和疲勞性。無(wú)耳鳴、聽力障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。重復(fù)該頭位可重復(fù)出現(xiàn)眩暈。 本病是自限性疾病，絕大多數(shù)可自愈。約占所有眩暈病癥的1/4BPPV的病因 病因不清?？赡芘c下列疾病有關(guān)或繼發(fā)于下列疾病 耳石?。好月防匣?橢圓囊變性耳石脫落沉積于半規(guī)管 動(dòng)脈硬化致腦供血不足內(nèi)耳血供不良囊斑膠質(zhì)變薄耳石脫落沉積于半規(guī)管。 中耳乳突炎、病毒性迷路炎或梅尼埃病細(xì)胞碎片凝集或兩側(cè)前庭反應(yīng)不對(duì)稱。 頭部外傷、骨質(zhì)疏松癥（國(guó)外資料占75%）、飲酒或其他不明原因。前庭神經(jīng)元炎 多為一側(cè)前庭神經(jīng)元的不全受損所致。 臨床表現(xiàn)： 突發(fā)眩暈。 伴有眼震、惡心、嘔吐。 無(wú)耳鳴、耳聾 眩暈持

18、續(xù)數(shù)天或數(shù)周 發(fā)病前多有上呼吸道感染史 無(wú)反復(fù)發(fā)作史。暈厥（syncope）概念：是大腦半球或腦干血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致發(fā)作性短暫意識(shí)喪失伴姿勢(shì)性張力喪失綜合征?？啥虝r(shí)間恢復(fù)，意識(shí)喪失時(shí)間超過(guò)1520秒可發(fā)生抽搐病因：全腦低灌注：血管迷走反射、直立性低血壓、心輸出量減少； 腦干選擇性低灌注：后循環(huán)缺血暈厥的分類 依據(jù)病因及發(fā)病機(jī)制分為四類 1. 反射性暈厥 2. 心源性暈厥 3 . 腦源性暈厥 4. 其他原因暈厥：哭泣性暈厥（情感反應(yīng)）、過(guò)度換氣綜合征、低血糖性暈厥及嚴(yán)重貧血性暈厥反射性暈厥 多因血壓調(diào)節(jié)、心率反射弧功能障礙及自主神經(jīng)功能不全導(dǎo)致血壓急驟下降、心輸出量突然減少所致。 包括：血管迷走性暈厥（單純性暈厥）、直立性低血壓性暈厥、特發(fā)性直立性低血壓性云暈厥（Shy-Drarger綜合征）、頸動(dòng)脈竇性暈厥、排尿性暈厥、吞咽性暈厥、咳嗽性暈厥、舌咽神經(jīng)痛性暈厥血管迷走性暈厥 臨床上最常見的反射性暈厥， 可發(fā)生于任何年齡，以年輕體弱的女性多見； 常見誘因：情感刺激、疼痛、恐懼、見血、疲勞、失血及醫(yī)療器械檢查等，通常發(fā)生于長(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)。 發(fā)病機(jī)制：迷走神經(jīng)張力增加使動(dòng)脈血壓降低，心率減慢，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)低灌注所致。心源性暈厥 特點(diǎn)：發(fā)生迅速，前驅(qū)癥狀不明顯，