胃癌潰瘍2014

1、 The Stomach And DuodenumCarcinoma; peptic ulcer; 汕大醫(yī)學(xué)院附屬二院普外科汕大醫(yī)學(xué)院附屬二院普外科 陳維榮陳維榮gastric anatomy and physiologygastric anatomy and physiologygastric anatomy and physiologygastric anatomy and physiologygastric anatomy and physiologygastric anatomy and physiology胃壁分四層： 粘膜:最內(nèi)層，幽門胃竇較厚，胃道 粘膜下層：疏松，血管淋巴管神經(jīng)

2、 肌層：內(nèi)斜中環(huán)外縱 漿膜層：腹膜臟層胃腺由功能不同的細(xì)胞構(gòu)成： 主細(xì)胞：胃蛋白酶原核凝乳酶原 壁細(xì)胞：鹽酸和抗貧血因子 粘液細(xì)胞：堿性粘液 胃泌素細(xì)胞：胃泌素 嗜銀細(xì)胞：功能不明消化性潰瘍消化性潰瘍(胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍) 劃界清楚的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜組劃界清楚的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜組織缺損織缺損(粘膜粘膜.粘膜下層和肌層粘膜下層和肌層).發(fā)生在浸浴于鹽酸發(fā)生在浸浴于鹽酸-胃蛋白酶胃蛋白酶 胃液的胃腸道胃液的胃腸道. 常見常見,多發(fā)病多發(fā)病5-10% 人一生中曾患此病。青壯年人一生中曾患此病。青壯年多發(fā)，十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，男性比例較大，多發(fā)，十二指腸潰瘍較胃

3、潰瘍多見，男性比例較大，M/F = 5/1。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 1.胃酸：迷走神經(jīng)和胃泌素胃酸：迷走神經(jīng)和胃泌素 2.胃粘膜屏障：藥物膽汁酒精胃粘膜屏障：藥物膽汁酒精 3.幽門螺桿菌：尿素酶、過氧化物幽門螺桿菌：尿素酶、過氧化物酶、磷脂酶和蛋白酶酶、磷脂酶和蛋白酶Peptic Ulcer Disease(etiology) 1990年代年代 Shay和和Sum提出提出“粘膜防御因子與攻擊因平衡失調(diào)粘膜防御因子與攻擊因平衡失調(diào)” 理論理論 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 pH1、攻擊因子的作用、攻擊因子的作用 藥物、煙、酒藥物、煙、酒 膽汁膽汁 幽門螺桿菌幽門螺桿菌Helicobater

4、 pylori病因?qū)W病因?qū)W(etiology)物理因素物理因素化學(xué)因素化學(xué)因素 阿斯匹林阿斯匹林 飲酒飲酒 膽汁膽汁 HCO3-粘液層粘液層 粘膜屏障粘膜屏障 上皮細(xì)胞及其連接上皮細(xì)胞及其連接 上皮層更新上皮層更新2.防御因子的削弱防御因子的削弱 前列腺素前列腺素 胃腸激素胃腸激素 膽囊收縮素膽囊收縮素 腸激肽腸激肽 病因?qū)W病因?qū)W(etiology) 遺傳因素遺傳因素 “O” 型血型血3、易感因素的參與、易感因素的參與 性腺激素性腺激素 精神因素精神因素 病因?qū)W病因?qū)W(etiology)病因?qū)W病因?qū)W(etiology) Alcohol AspirinHPpH攻擊因子攻擊因子mucin-HCO3

5、- PGs GMBF 保護(hù)因子保護(hù)因子病理學(xué)病理學(xué)(etiology)內(nèi)鏡圖象內(nèi)鏡圖象(endoscopy)胃潰瘍胃潰瘍 (活動期活動期) 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 胃潰瘍胃潰瘍 好發(fā)年齡好發(fā)年齡 中青年男性中青年男性 4060歲歲 部位部位 右上腹右上腹(秋冬秋冬,冬春冬春) 劍突下或偏左劍突下或偏左 周期性周期性 明顯明顯 不明顯不明顯 節(jié)律性節(jié)律性 明顯明顯 不明顯不明顯 饑餓痛和夜間痛饑餓痛和夜間痛 不明顯不明顯 進(jìn)食后能緩解進(jìn)食后能緩解 不能緩解有時反而加不能緩解有時反而加重重 服抗酸藥能緩解服抗酸藥能緩解 緩解后易復(fù)發(fā)緩解后易復(fù)發(fā) 胃酸分泌胃酸分泌 高高 正?；蚱驼；蚱?膽汁

6、返流膽汁返流 無無 常見常見 惡變惡變 幾乎無幾乎無 5 2. 其它伴隨癥狀其它伴隨癥狀 反酸反酸,暖氣暖氣,惡心惡心,嘔吐嘔吐,唾液唾液 疼痛是潰瘍活動的標(biāo)記疼痛是潰瘍活動的標(biāo)記,并發(fā)癥使節(jié)律性消失并發(fā)癥使節(jié)律性消失, 10%病人無痛性潰瘍病人無痛性潰瘍.特殊類型潰瘍特殊類型潰瘍 多發(fā)性潰瘍多發(fā)性潰瘍: 復(fù)合性潰瘍復(fù)合性潰瘍: 胼胝性潰瘍：瘢痕組織較多胼胝性潰瘍：瘢痕組織較多 Curling潰瘍：繼發(fā)于燒傷的應(yīng)激性潰瘍潰瘍：繼發(fā)于燒傷的應(yīng)激性潰瘍 Cushing潰瘍：繼發(fā)于腦外傷的應(yīng)激性潰瘍潰瘍：繼發(fā)于腦外傷的應(yīng)激性潰瘍 “對吻對吻”潰瘍：潰瘍： 雙潰瘍發(fā)生于前后壁相對處雙潰瘍發(fā)生于前后壁相

7、對處 穿透性潰瘍：慢性穿透至胰腺、肝、橫結(jié)腸等穿透性潰瘍：慢性穿透至胰腺、肝、橫結(jié)腸等診斷及鑒別診斷及鑒別 診斷診斷: (1)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn); (2)內(nèi)鏡內(nèi)鏡; (3)鋇餐鋇餐 鑒別鑒別: (1)胃炎胃炎 (2)功能性消化不良功能性消化不良 (3)胃癌胃癌 (4)膽石癥膽石癥少見的消化性潰瘍少見的消化性潰瘍 癥狀不典型癥狀不典型1.巨大潰瘍巨大潰瘍 2.0cm GU , 后壁、易穿透后壁、易穿透2.幽門管潰瘍幽門管潰瘍 老年人多見嘔吐老年人多見嘔吐 癥狀重癥狀重 不典型不典型3.球后潰瘍球后潰瘍 距幽門距幽門3cm以外以外 易出血易出血 易漏診易漏診并發(fā)癥并發(fā)癥(Compilcation)

8、1: 出血出血 2: 穿孔穿孔 3: 幽門梗阻幽門梗阻 4: 癌變癌變 穿穿 孔孔(perforation) )1. 多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔。老年病人應(yīng)多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔。老年病人應(yīng)注意胃癌穿孔。注意胃癌穿孔。2.上腹部突發(fā)刀割樣疼痛，很快擴散全腹，平臥或屈曲上腹部突發(fā)刀割樣疼痛，很快擴散全腹，平臥或屈曲位，不敢翻動，板狀腹，全腹壓痛，腸鳴消失。位，不敢翻動，板狀腹，全腹壓痛，腸鳴消失。3. 75%肝濁音界消失，肝濁音界消失， 80%有膈下游離氣體。有膈下游離氣體。4.鑒別診斷：急性胰腺炎鑒別診斷：急性胰腺炎 急性膽囊炎急性膽囊炎 急性闌尾炎急性闌尾炎 胃癌穿孔胃癌

9、穿孔5.保守治療：適應(yīng)癥、方法保守治療：適應(yīng)癥、方法6. 手術(shù)治療：手術(shù)治療：8小時內(nèi)，炎癥不嚴(yán)重，行小時內(nèi)，炎癥不嚴(yán)重，行胃大部切除，強調(diào)腹腔充分沖洗、引流。胃大部切除，強調(diào)腹腔充分沖洗、引流。7. 腹腔鏡。腹腔鏡。8.潰瘍穿孔的三個危險因素：潰瘍穿孔的三個危險因素：A 伴有主伴有主要臟器嚴(yán)重疾病；要臟器嚴(yán)重疾病；B 術(shù)前休克；術(shù)前休克；C 穿穿孔時間超過孔時間超過24小時。存在二種以上因素小時。存在二種以上因素者僅行修補術(shù)。者僅行修補術(shù)。穿穿 孔孔(perforation)參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)(略略)病因?qū)W病因?qū)W(etiology)出出 血血(bleeding）病因和病理病因和病理: 潰瘍基底

10、動脈 多位于十二指腸球部后壁或胃小彎臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、休克診斷：診斷：內(nèi)鏡、鋇餐、DSA鑒別診斷鑒別診斷:潰瘍出血;食管胃底曲張靜脈破 裂出血;出血性胃炎(糜爛性胃炎或應(yīng)激 性潰瘍); 胃癌; 膽道出血。 出出 血血(bleeding）治療：治療： 1.非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 2. 手術(shù)治療：持續(xù)出血手術(shù)治療：持續(xù)出血, 出血量大出血量大, 多次出血多次出血, 年老者年老者, 有穿孔或梗阻等。有穿孔或梗阻等。 術(shù)前爭取胃鏡明確部位術(shù)前爭取胃鏡明確部位幽門梗阻幽門梗阻(Obstruction)1.痙攣性、水腫性、瘢痕性痙攣性、水腫性、瘢痕性2. 反復(fù)嘔吐宿食反復(fù)嘔吐宿食, 不含膽

11、汁不含膽汁, 上腹部振水音。上腹部振水音。3. 低氯低鉀性堿中毒：。低氯低鉀性堿中毒：。4.診斷和鑒別診斷：診斷和鑒別診斷：痙攣性和水腫性；痙攣性和水腫性；胃癌；胃癌；十二指腸病變十二指腸病變5. 治療：胃大部切除、迷走神經(jīng)切斷加胃竇治療：胃大部切除、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除、胃空腸吻合術(shù)。術(shù)前應(yīng)留置胃管，切除、胃空腸吻合術(shù)。術(shù)前應(yīng)留置胃管，溫鹽水洗胃溫鹽水洗胃3天以上，糾正水電失衡等。天以上，糾正水電失衡等。 僅見于僅見于GU, 發(fā)生率發(fā)生率1.5% 內(nèi)鏡內(nèi)鏡+活檢活檢4. 癌變癌變外外 科科 治治 療療 手術(shù)方式手術(shù)方式 1 1、胃大部切除術(shù)、胃大部切除術(shù) 2 2、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃迷走神

12、經(jīng)切斷術(shù) 胃大部分切除術(shù)胃大部分切除術(shù) 理論基礎(chǔ)：理論基礎(chǔ)： 切除了胃竇部； 切除了大部分胃體； 切除了潰瘍的好法部位； 切除了潰瘍本身。胃大部分切除術(shù)胃大部分切除術(shù) 切除范圍：切除范圍：60% 潰瘍灶切除：切除，特殊也可曠置潰瘍灶切除：切除，特殊也可曠置 吻合口大?。何呛峡诖笮。?4 cm（空腸口徑）（空腸口徑）. 吻合口和橫結(jié)腸關(guān)系：前或后均可吻合口和橫結(jié)腸關(guān)系：前或后均可 輸入襻的長度：結(jié)腸后輸入襻的長度：結(jié)腸后68cm,結(jié)腸前結(jié)腸前810 空腸輸入襻與胃大小彎的關(guān)系空腸輸入襻與胃大小彎的關(guān)系 消化道重建方式：消化道重建方式：Billroth 和和； Rouxen-YBillroth R

13、ouxen-Y術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥1.術(shù)后胃出血術(shù)后胃出血:腹腔內(nèi)出血；腹腔內(nèi)出血； 胃內(nèi)出血：胃內(nèi)出血：24h,4-6d,10-20d2.十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂:多見于多見于24-48h, 原因及預(yù)防原因及預(yù)防:3.吻合口破裂或瘺：多見于吻合口破裂或瘺：多見于1周內(nèi)，周內(nèi)， 原因及預(yù)防：彌漫性腹膜炎？原因及預(yù)防：彌漫性腹膜炎？術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥4.術(shù)后梗阻：術(shù)后梗阻： 輸入襻梗阻輸入襻梗阻:慢性不完全性慢性不完全性;急性完全性急性完全性 吻合口梗阻：吻合口梗阻：輸出襻梗阻輸出襻梗阻術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 5.傾倒綜合征和低血糖綜合癥：傾倒綜合征和低血糖綜合癥： (1)傾倒綜合征傾倒

14、綜合征:多見于餐后多見于餐后30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi), 過快食物刺激腸道分泌大量活性物過快食物刺激腸道分泌大量活性物質(zhì)質(zhì) (2)低血糖綜合癥低血糖綜合癥:多見于餐后多見于餐后2-4小時小時, 過快食物空腸吸收，血糖升高，胰過快食物空腸吸收，血糖升高，胰島素島素 6.堿性反流性胃炎：堿性反流性胃炎： 7.吻合口潰瘍：吻合口潰瘍： 8.術(shù)后急性膽囊炎：術(shù)后急性膽囊炎： 9.術(shù)后急性重癥胰腺炎術(shù)后急性重癥胰腺炎： 10.胃癱：胃癱：術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 11.營養(yǎng)性合并癥：營養(yǎng)性合并癥： 體重減輕：體重減輕：貧血：貧血：腹瀉與脂肪腹瀉與脂肪瀉：瀉：骨?。汗遣。?12.殘胃癌：殘胃癌：5年，一般年，一般202

15、5年，年， 13.與吻合器有關(guān)的合并癥：出血、吻與吻合器有關(guān)的合并癥：出血、吻合口瘺和狹窄合口瘺和狹窄胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 1.迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)： 2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)： 3.超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)： 4. 保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)斷術(shù)迷切術(shù)后并發(fā)癥迷切術(shù)后并發(fā)癥 1.下段食管穿孔：下段食管穿孔： 2.胃小彎缺血壞死：胃小彎缺血壞死： 3.吞咽困難：吞咽困難： 4.胃排空障礙：胃排空障礙： 5.其它并發(fā)癥：潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、膽其它并發(fā)癥：潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、膽囊囊 結(jié)石結(jié)石 a.

16、抗酸劑抗酸劑 中和胃酸中和胃酸 氫氧化鋁凝膠氫氧化鋁凝膠 潔維樂潔維樂 b. 抑酸劑抑酸劑 1）抗膽堿藥）抗膽堿藥 哌比氮平哌比氮平 2）抗胃泌素）抗胃泌素 泰胃美泰胃美 0.4 bid 3）H2-受體拮抗劑受體拮抗劑 雷尼替丁雷尼替丁 0.15 bid 法莫替丁法莫替丁 20mg bid Omperazole 洛賽克洛賽克 20mg qd4）質(zhì)子泵抑制劑）質(zhì)子泵抑制劑 Lansoprazole 30mg qd Pantoprazole 30mg qd 保護(hù)胃粘膜保護(hù)胃粘膜餐前餐前前列腺素衍生物：前列腺素衍生物： PGs 米索前列醇（喜克潰）米索前列醇（喜克潰） （1）細(xì)胞保護(hù)作用）細(xì)胞保護(hù)作

17、用 （2）抑制胃酸分泌）抑制胃酸分泌 保護(hù)胃粘膜保護(hù)胃粘膜餐前餐前 1）硫糖鋁）硫糖鋁 2# tid 2）鉍）鉍 劑劑 潰瘍面隔離劑潰瘍面隔離劑 Hp殺滅劑殺滅劑 粘膜保護(hù)劑粘膜保護(hù)劑 果膠鉍果膠鉍 德諾德諾 0.12 qid 3）思密達(dá)）思密達(dá) 3.0 tid 4）麥滋林）麥滋林 1袋袋 tid 根除幽門螺旋桿菌（根除幽門螺旋桿菌（2+1方案）方案） 質(zhì)子泵質(zhì)子泵 或或 鉍劑（一種）鉍劑（一種） 抗生素抗生素 (二種）二種） 奧美拉唑（奧美拉唑（20mg b.i.d） 阿莫西林阿莫西林 (1.0g b.i.d) 蘭索拉唑（蘭索拉唑（30mg b.i.d） 甲硝唑甲硝唑 (0.2g b.i.d

18、) 泮托拉唑（泮托拉唑（30mg b.i.d） 克拉霉素克拉霉素 (0.5g b.i.d) CBS （120mg q.i.d） 呋喃唑酮呋喃唑酮 (0.1g t.i.d) 療程療程 1- 2 W 十二指腸憩室十二指腸憩室十二指腸憩室十二指腸憩室 部分腸壁的袋狀突出，10-20%，90%單發(fā)。 診斷：癥狀，鋇餐，十二指腸鏡， CT 治療：手術(shù)指證為內(nèi)科治療無效或有并發(fā) 癥者 憩室內(nèi)翻縫合，憩室切除，各種轉(zhuǎn)流術(shù)良性十二指腸淤滯癥良性十二指腸淤滯癥良性十二指腸淤滯癥良性十二指腸淤滯癥 腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平部而引起。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的飽脹、腹痛、惡心 嘔吐（含膽汁） 診斷：鋇餐 超

19、聲 治療：非手術(shù)治療 手術(shù)治療：十二指腸空腸吻合術(shù)、懸韌 帶切斷松解術(shù)、胃大部切除術(shù)等胃胃 癌癌Carcinoma of the Stomach 汕大醫(yī)學(xué)院附屬二院普外科汕大醫(yī)學(xué)院附屬二院普外科 陳維榮陳維榮 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)(略略) 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)(略略)胃癌胃癌病理病理1. 大體分型大體分型 早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下層. 小胃癌(610mm) 微小胃癌(5mm) 原位癌: 局限于粘膜層而未侵及粘膜固有層,以Tis表示. 一點癌：內(nèi)鏡活檢有癌，手術(shù)標(biāo)本沒有。 進(jìn)展期癌：指超越粘膜下層的胃癌。 Borrmann分型：型（腫塊型） 型（無浸潤潰瘍型） 型（浸潤有潰瘍型） 型（彌漫浸潤型）。

20、 皮革胃：彌漫型胃癌在胃壁內(nèi)各層浸潤生長, 可遍及全胃，胃壁僵硬，稱“”其細(xì)胞分化差惡性程度高，淋巴轉(zhuǎn)移早，預(yù)后最差。2. 組織學(xué)分型組織學(xué)分型 腺癌,包括乳頭狀、管狀、低分化、粘液和印戒細(xì)胞癌。腺鱗癌。鱗狀細(xì)胞癌。未分化癌。不能分類的癌。3. 部位部位 最多見于胃竇部，其次為胃底賁門部，胃體部較少。胃癌病理胃癌病理胃癌胃癌轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 1. 淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的方式淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的方式 一般按淋巴引流順序轉(zhuǎn)移, 16組淋巴結(jié)分為三站, 沿胃大小彎各組為第一站, 腹腔動脈及其分枝周圍淋巴結(jié)為第二站, 余為第三站。腫瘤浸潤越深轉(zhuǎn)移越遠(yuǎn).可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移; 可直接轉(zhuǎn)移到鎖骨上(Virchows

21、)或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍周圍(Sister Mary Josephs). 轉(zhuǎn)移部位，程度還取決于癌腫早晚，惡性程度和腫瘤位置。胃癌轉(zhuǎn)移胃癌轉(zhuǎn)移 2、直接侵犯周圍器官、直接侵犯周圍器官 向周圍侵入大網(wǎng)膜、腹膜、肝胰、橫結(jié)腸系膜。向周圍侵入大網(wǎng)膜、腹膜、肝胰、橫結(jié)腸系膜。 在胃內(nèi)經(jīng)粘膜下淋巴網(wǎng)侵及十二指腸，食管下段，在胃內(nèi)經(jīng)粘膜下淋巴網(wǎng)侵及十二指腸，食管下段， 向近端向近端擴散比向遠(yuǎn)端擴散快。擴散比向遠(yuǎn)端擴散快。 3、血行轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移 晚期經(jīng)門脈或體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和腦。晚期經(jīng)門脈或體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和腦。 4、腹膜種植轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移 常見的是卵巢（常見的是卵巢（Krukenbergs）和盆底腹膜（）和盆底腹膜（Blumers）穿）穿透胃壁的癌細(xì)胞脫落種植到腹膜、大網(wǎng)膜、腹內(nèi)臟器表面及切透胃壁的癌細(xì)胞脫落種植到腹膜、大網(wǎng)膜、腹內(nèi)臟器表面及切口等處?？诘忍帯Ｎ赴┑呐R床病理分期胃癌的臨床病理分期 UICC1987年公布的TNM