一例重癥多形性紅斑伴發(fā)血尿患者的護(hù)理

1、一例重癥多形性紅斑伴發(fā)血尿患者的護(hù)理一例重癥多形性紅斑伴發(fā)血尿患者的護(hù)理 綜合內(nèi)科 林紅霞個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理 多形性紅斑是一種臨床急性炎癥性皮膚疾病，常伴發(fā)黏膜損害，皮疹呈多形性，典型損害為靶形或虹膜狀紅斑1。 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理重癥多形性紅斑即Stevens-Johnson 綜合征，可發(fā)生在某些感染或使用某些藥物后。是重癥藥疹( SDE) 的一種類型。剝脫性皮炎型( ED)中毒性表皮壞死松解型( TEN)重癥多形性紅斑型( EMM)累及皮膚黏膜及侵犯多個(gè)器官，死亡率高2 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理藥物治療藥物治療主要是應(yīng)用大劑量的丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)

2、支持治療。治療治療護(hù)理護(hù)理加強(qiáng)對(duì)加強(qiáng)對(duì)皮膚、眼睛、口腔的護(hù)理，減少及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)減少及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生也極為重要3 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理 本科收治一例重癥多形性紅斑伴發(fā)血尿的患者，肝功能嚴(yán)重受損，并出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔炎、結(jié)膜炎。經(jīng)過經(jīng)過1717天的天的積極治療與護(hù)理，康復(fù)出院。積極治療與護(hù)理，康復(fù)出院。 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理患者，女，患者，女，27歲，因歲，因“頭面部、四肢、軀干紅斑丘疹糜爛伴頭面部、四肢、軀干紅斑丘疹糜爛伴發(fā)熱發(fā)熱6d，于，于2013年年12月月30日入院。日入院。 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理2014-1-82014-1-15個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理體溫升高，并出現(xiàn)體溫升高，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰、眼結(jié)咳

3、嗽、咳痰、眼結(jié)膜紅腫，口腔潰瘍膜紅腫，口腔潰瘍，咽痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，咽痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥處理，未見好對(duì)癥處理，未見好轉(zhuǎn)，皮疹自頭面部轉(zhuǎn)，皮疹自頭面部向軀干發(fā)展，并出向軀干發(fā)展，并出現(xiàn)會(huì)陰部出血?，F(xiàn)會(huì)陰部出血。雙眼糜爛，睜雙眼糜爛，睜眼困難。眼困難。雙眼刺痛、咽喉雙眼刺痛、咽喉不適伴發(fā)熱，自不適伴發(fā)熱，自行服用頭孢氨芐行服用頭孢氨芐、撲熱息痛、板、撲熱息痛、板藍(lán)根、蒲地藍(lán)口藍(lán)根、蒲地藍(lán)口服液。服液。1212月月3030日日由急診收住入院。由急診收住入院。 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理入入院院癥癥狀狀入院第三日，病情入院第三日，病情進(jìn)一步發(fā)展，體溫進(jìn)一步發(fā)展，體溫達(dá)達(dá)38.1，腰痛明，腰痛明顯，咳嗽咳痰加重顯，咳嗽

4、咳痰加重，眼瞼及口唇結(jié)黑，眼瞼及口唇結(jié)黑痂，眼結(jié)膜及口腔痂，眼結(jié)膜及口腔粘膜糜爛、出血，粘膜糜爛、出血，有大量膿性分泌物有大量膿性分泌物。 體溫體溫37.4神志清醒，精神一般神志清醒，精神一般 會(huì)陰部有血液流出會(huì)陰部有血液流出,呈暗紅色呈暗紅色頭面部紅腫、形成水泡、糜爛、滲出，頭面部紅腫、形成水泡、糜爛、滲出，雙眼閉合，口腔不能張開，不能進(jìn)食。雙眼閉合，口腔不能張開，不能進(jìn)食。軀干彌漫性紅斑丘疹，呈暗紅色，軀干彌漫性紅斑丘疹，呈暗紅色，部分水皰尼氏癥（部分水皰尼氏癥（+），四肢散在），四肢散在紅斑、丘疹。紅斑、丘疹。 入院三日后入院三日后個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理出院治療：治療：給予丙球，甲強(qiáng)龍抗過敏、

5、抗炎，頭孢西丁鈉抗感染，腺苷蛋氨酸、谷胱甘肽保肝，泮托拉唑護(hù)胃，輸血、營養(yǎng)、支持，維持水電解質(zhì)平衡。 護(hù)理：護(hù)理：加強(qiáng)眼部、口腔、會(huì)陰部護(hù)理，持續(xù)膀胱沖洗等。 效果：效果：住院17d后，無發(fā)熱、咳嗽，飲食正常，無肉眼血尿。雙眼瞼、口唇結(jié)痂脫落，面部、軀干、四肢暗褐色癍，部分表皮脫落、干燥，無糜爛、滲出。 重要的重要的實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室及其他室及其他檢查結(jié)檢查結(jié)果果個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理 項(xiàng)目項(xiàng)目日期日期 HBHBg/Lg/L ALTALTU/L U/L ASTASTU/LU/L白蛋白白蛋白 g/Lg/L 尿常規(guī)尿常規(guī)CT與超聲1212月月3131日日1201204784783693693131尿隱血+，尿紅

6、細(xì)胞 40058/ul 尿白細(xì)胞+，尿蛋白+1 1月月1 1日日8787CT ：右肺中葉支氣管擴(kuò)張伴感染，左肺下葉少許感染，雙側(cè)輸尿管管壁增厚伴強(qiáng)化，炎癥可能。超聲：膀胱內(nèi)可見積血可能 1 1月月2 2日日107610766406401 1月月4 4日日1111111034103460760725251 1月月1616日日99995675672862863535尿隱血+，尿紅細(xì)胞 127/ul 尿白細(xì)胞+，尿蛋白+CT：兩側(cè)腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張，壁稍厚，考慮炎癥可能。 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理1、每日兩次用生理鹽水沖洗眼睛，及時(shí)清除分泌物； 2、外用泰利必妥眼藥水，睡前用金霉素眼藥膏涂

7、眼； 3、指導(dǎo)患者每日轉(zhuǎn)動(dòng)眼球數(shù)次，以防眼瞼結(jié)膜粘連。 本患者眼部受累明顯，出現(xiàn)雙眼糜爛出血，睜眼困難。 入院第十天，能自如睜眼。 文獻(xiàn)表明：本病78%的患者眼部受累，病變累及眼瞼、結(jié)膜和角膜等4 1 1、眼部護(hù)理、眼部護(hù)理 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理入院第十二天，口唇結(jié)痂脫落，無咳嗽咳痰，能進(jìn)半流質(zhì)飲食。 2 2、口咽部護(hù)理、口咽部護(hù)理 患者口唇粘膜潰爛，滲血，部分結(jié)痂，口腔及咽部粘膜潰爛，有大量的膿性分泌物。張口困難，不能進(jìn)食。 1、予生理鹽水棉球行口腔護(hù)理，每日3次。 2、因患者又有咳嗽、咳痰，遂遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松、慶大霉素加生理鹽水霧化吸入。 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理3 3、會(huì)陰部出血護(hù)理、會(huì)陰部出血護(hù)

8、理 主訴：主訴：患者入院第三日訴下腹脹，右側(cè)腰部疼痛明顯，會(huì)陰部出血，呈暗紅色，有尿急、尿痛。查體有腎區(qū)叩擊痛。 檢查：檢查：腹部超聲、CT檢查效果：效果：入院第十天，血尿顏色明顯變淺，拔出尿管，停膀胱沖洗。 會(huì)診：會(huì)診：腎科、婦產(chǎn)科、泌尿外科緊急會(huì)診，疑右側(cè)輸尿管病變。 1、即給于導(dǎo)尿、持續(xù)膀胱沖洗，保持尿路通暢，防止被血塊堵塞； 2、心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液，必要時(shí)輸血（第四日輸血4U） 3、遵醫(yī)囑予解痙、止血治療； 4、予0.05%碘伏每日兩次擦拭尿道口及周圍皮膚，以防尿路感染。 護(hù)理措施護(hù)理措施-查找文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)重癥多形性紅斑伴發(fā)泌尿系出血的報(bào)告。查找文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)重癥多形性紅斑伴發(fā)泌尿系出血

9、的報(bào)告。 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理4 4、皮膚護(hù)理、皮膚護(hù)理 原則：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防繼發(fā)感染 一般護(hù)理：每日開窗通風(fēng)2次，空氣消毒器消毒，消毒液擦拭床單元；患者的被服、衣服用紫外線消毒，保持床鋪平整，無碎屑；加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作。皮損處理：對(duì)于直徑2cm以上水皰進(jìn)行低位無菌抽吸，使表皮暫時(shí)形成保護(hù)膜，糜爛面用1:5000高錳酸鉀液清洗，無菌油紗布覆蓋，以防感染。效果 入院第十三日皮損、粘膜損害較前明顯好轉(zhuǎn)，無糜爛、滲出。5 5、病情觀察、病情觀察 注意觀察皮損情況、藥物反應(yīng) 監(jiān)測(cè)生命體征變化 有無出現(xiàn)器官功能受損表現(xiàn)個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理6 6、飲食護(hù)理及營養(yǎng)支持、飲食護(hù)理及營養(yǎng)支持 患者發(fā)病初期不能進(jìn)食

10、，抵抗力差，白蛋白低，靜脈營養(yǎng)支持治療就顯得尤為重要。置入PICC導(dǎo)管，維持水、電解質(zhì)平衡，保證靜脈營養(yǎng)輸入。 發(fā)病中后期根據(jù)病情予流質(zhì)、半流質(zhì)或軟飯，進(jìn)食宜慢，以減少粘膜損傷出血。鼓勵(lì)患者多飲水，加速有毒物質(zhì)排出。 出院前白蛋白35g/L，未發(fā)生水電解失衡。 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理7 7、心理支持、心理支持 患者突然不能睜眼，不能說話，不能進(jìn)食，全身癢痛，外觀形象嚴(yán)重受損。對(duì)于一位年輕女性來說，更是一個(gè)沉重的打擊。情緒低落，焦慮，不愿與他人交流。 邀請(qǐng)主任醫(yī)生向患者及家屬解釋治療方案及預(yù)后，此病經(jīng)過積極治療和護(hù)理，絕大多數(shù)預(yù)后良好，且皮膚若沒有感染，愈合后不會(huì)留下疤痕。消除顧慮，得到他們的理解與心

11、理支持。 護(hù)理人員以積極認(rèn)真的態(tài)度，嫻熟的護(hù)理技術(shù)取得患者及家屬的信任與配合，安慰她，鼓勵(lì)她，使其積極配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 入院第十二天，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)積極與醫(yī)務(wù)人員交談。 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理8 8、加強(qiáng)健康教育、加強(qiáng)健康教育 有病及時(shí)就醫(yī)，切記濫用藥物，避免服用易致過敏的藥物，以防再次復(fù)發(fā)。本案例患者自行服用頭孢氨芐、撲熱息痛、板藍(lán)根、蒲地藍(lán)口服液。王莉等5對(duì)重癥藥疹45例臨床分析，致敏藥物以抗生素最為常見，其次為解熱鎮(zhèn)痛藥，中藥過敏者數(shù)量多于以往文獻(xiàn)報(bào)道，別嘌醇所致藥疹潛伏期長(zhǎng)。 囑患者適當(dāng)多休息，清淡飲食，避免食入魚蝦、海鮮等高致敏食物。 嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服用美卓樂，逐漸減

12、藥。服藥期間，進(jìn)低鹽、高蛋白、高鉀高鈣飲食，補(bǔ)充鈣劑和維生素D,注意血壓、血糖的變化，預(yù)防感染。個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理三、結(jié)語三、結(jié)語 重癥多形性紅斑除皮膚黏膜損害外常引起多器官損害，常合并肺、肝、心、腎、消化道等重要器官損害6。 本病例出現(xiàn)了肺部感染、肝損，輸尿管炎等并發(fā)癥?；颊叱霈F(xiàn)血尿，是否與輸尿管炎有關(guān)？查找文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)重癥多形性紅斑伴發(fā)泌尿系出血的報(bào)告。應(yīng)引起我們醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。 護(hù)理上應(yīng)保護(hù)創(chuàng)面，防止繼發(fā)感染；加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持治療；加強(qiáng)口眼護(hù)理、會(huì)陰部護(hù)理及膀胱沖洗尤為重要。 個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) 1陳可兒. 重癥多形性紅斑8例回顧性分析J. 中華危重癥醫(yī)學(xué)志,2010,(4):266-2672Mockenhaupt M，Viboud C，Dunant A，et al Stevens-Johnson syndromeand toxic epidermal necrolysis: assessmenofmedication riskswith emphasis on recently marketed drugs ThEuroSCAR-studyJJInvest Dermatol，2008，128( 1):35 443何學(xué)蓮，王芳琳，吳革菲，等.奧卡希平誘發(fā)的Stevens-Johnson綜合征的臨床特點(diǎn)及基因表達(dá)J.