腎病綜合征的詳細(xì)介紹

1、腎病綜合征腎病綜合征腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 大量蛋白尿：尿蛋白大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d。2. 低白蛋白血癥：血漿白蛋白低白蛋白血癥：血漿白蛋白 肝臟代償合肝臟代償合成成2. 其它蛋白減少其它蛋白減少（1）球蛋白）球蛋白 （2）抗凝和纖溶因子）抗凝和纖溶因子（3）金屬結(jié)合蛋白（）金屬結(jié)合蛋白（4）藥物結(jié)合蛋白）藥物結(jié)合蛋白（5）內(nèi)分泌結(jié)合蛋白）內(nèi)分泌結(jié)合蛋白腎病綜合征的病理生理（三）腎病綜合征的病理生理（三）（三）水腫（三）水腫1. 低白蛋白血癥低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓2. 腎臟本身鈉水潴留腎臟本身鈉水潴留（四（四) 高脂血癥高脂血癥肝合成脂蛋白肝合成

2、脂蛋白+脂蛋白分解脂蛋白分解 高脂血癥高脂血癥引起原發(fā)性腎病綜合征的常見病引起原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型理類型1. 微小病變腎病微小病變腎病2. 系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎3. 膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎4. 膜性腎病膜性腎病5. 局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥微小病變系膜增殖性腎炎膜性腎病膜增殖性腎炎局灶節(jié)段性腎炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、原發(fā)病表現(xiàn)一、原發(fā)病表現(xiàn)二、循環(huán)障礙：低血壓、心率快及尿量二、循環(huán)障礙：低血壓、心率快及尿量三、代謝異常和電解質(zhì)紊亂三、代謝異常和電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉及低血鈣電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉及低血鈣1. 代

3、謝異常：高血脂。代謝異常：高血脂。引起引起NS的腎小球疾病臨床病理聯(lián)系的腎小球疾病臨床病理聯(lián)系MCDMsPGNMNMPGNFSGS好發(fā)好發(fā)年齡年齡兒童兒童青少年青少年35歲歲青少年青少年兒童及青少年兒童及青少年起病方式起病方式快快急發(fā)、隱襲急發(fā)、隱襲隱襲隱襲隱襲隱襲隱襲隱襲AGNsyn20%30%2030%鏡下血尿鏡下血尿20%IgA100%，nonIgA 70%40%100%70%肉眼血尿肉眼血尿IgA60%,nonIgA30%_20%20%NS100%IgA15%,nonIgA30%80%5060%50%75%腎功能腎功能不不全全輕無(wú)，重常有。輕無(wú)，重常有。 出現(xiàn)晚出現(xiàn)晚出現(xiàn)早出現(xiàn)早常有常

4、有其它其它血栓栓塞血栓栓塞C3 腎小管功能腎小管功能 治療反應(yīng)治療反應(yīng)好，易復(fù)發(fā)。好，易復(fù)發(fā)。輕同輕同MCD早期好。早期好。差差充分治療，可充分治療，可臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、原發(fā)病表現(xiàn)一、原發(fā)病表現(xiàn)二、循環(huán)障礙：低血壓、心率快及尿量二、循環(huán)障礙：低血壓、心率快及尿量三、代謝異常和電解質(zhì)紊亂三、代謝異常和電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉及低血鈣電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉及低血鈣1. 代謝異常：高血脂。代謝異常：高血脂。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)四、合并癥表現(xiàn)四、合并癥表現(xiàn)1. 感染感染原因：原因：（1）營(yíng)養(yǎng)不良）營(yíng)養(yǎng)不良（2）免疫功能紊亂）免疫功能紊亂（3）激素治療）激素治療部位：呼吸道、消化道、泌尿道

5、、生殖道及皮膚。部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮膚。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2. 血栓及栓塞并發(fā)癥血栓及栓塞并發(fā)癥（1）原因：高凝因素）原因：高凝因素+高粘因素高粘因素（2）判斷指標(biāo)：）判斷指標(biāo)：ALB20g/L（3）常見病理類型：膜性腎病、膜增生性腎）常見病理類型：膜性腎病、膜增生性腎炎。炎。（4）常見部位：腎靜脈、下肢血管、肺血管）常見部位：腎靜脈、下肢血管、肺血管及下腔靜脈。及下腔靜脈。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3. 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（1）腎前性急性腎功能衰竭）腎前性急性腎功能衰竭（2）較重的腎臟病理類型）較重的腎臟病理類型（3）雙側(cè)腎靜脈主干大血栓形成）雙側(cè)腎靜脈主干大血栓形成（4）

6、合并急性腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎。）合并急性腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎。（5）特發(fā)性急性腎功能衰竭）特發(fā)性急性腎功能衰竭4. 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂腎病綜合征診斷思路腎病綜合征診斷思路1. 判斷是否為腎病綜合征判斷是否為腎病綜合征2. 判斷是原發(fā)性，還是繼發(fā)性腎病綜合征?？筛鶕?jù)判斷是原發(fā)性，還是繼發(fā)性腎病綜合征。可根據(jù)以下特點(diǎn)除外繼發(fā)性。以下特點(diǎn)除外繼發(fā)性。（1） 年齡特點(diǎn)年齡特點(diǎn)（2）性別特點(diǎn)）性別特點(diǎn)（3）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（4）病理特點(diǎn)）病理特點(diǎn)3. 做腎活檢明確腎臟病理類型做腎活檢明確腎臟病理類型腎病綜合征診斷模式腎病綜合征診斷模式病因診斷病因診斷（臨床診斷

7、（臨床診斷)病理診斷病理診斷腎功能診斷腎功能診斷腎病綜合征的治療腎病綜合征的治療一般治療一般治療1. 休息休息+足夠運(yùn)動(dòng)足夠運(yùn)動(dòng) （中等速度（中等速度23miles/h x 100min/week)。2. 飲食治療：飲食治療：(1) 低鹽、蛋白質(zhì)（低鹽、蛋白質(zhì)（1.0 g/kg/d)可食大豆蛋白可食大豆蛋白-富含富含異黃酮異黃酮 （抗氧自由基）、（抗氧自由基）、L-L-精氨酸（精氨酸（NO NO 供體供體renoprotective).renoprotective).(2) 低脂、熱量低脂、熱量3035 Kcal/kg/d。一般治療一般治療3. 限制水入量限制水入量 2L/d.4. 減肥減肥F

8、SGS5.對(duì)于某些病人可限制蛋白質(zhì)入量對(duì)于某些病人可限制蛋白質(zhì)入量(0.7g/kd/d)-可使蛋白尿降低可使蛋白尿降低50%。6. 戒煙戒煙7. 對(duì)絕經(jīng)后女性，避免使用對(duì)絕經(jīng)后女性，避免使用HRT. Milmer WA, JASN 14, 3217Milmer WA, JASN 14, 3217 3232,20033232,2003對(duì)癥治療（一）對(duì)癥治療（一）1.利尿消腫：目標(biāo)利尿消腫：目標(biāo)體重下降體重下降0.51.0kg/d.方法方法（1） 利尿劑：保鉀（可優(yōu)先選用安體舒通）與排利尿劑：保鉀（可優(yōu)先選用安體舒通）與排鉀利尿劑并用。但應(yīng)注意血電解質(zhì)、尿量和體重鉀利尿劑并用。但應(yīng)注意血電解質(zhì)、尿

9、量和體重的變化。的變化。（2） 滲透性利尿劑：不含鈉的低右或滲透性利尿劑：不含鈉的低右或706代血漿，代血漿， 250500ml/次，次，23次次/周。周。注意：當(dāng)尿量注意：當(dāng)尿量1g/d, BP125/75 mmHg尿蛋白在尿蛋白在0.21.0g/d, BP130/80mmHg3. 減少尿蛋白：減少尿蛋白：ACEI或或AII受體拮抗劑受體拮抗劑ACEI類藥物在腎病中的應(yīng)用（一）類藥物在腎病中的應(yīng)用（一）一、作用機(jī)理一、作用機(jī)理1. 降系統(tǒng)高壓，以降低腎小球內(nèi)壓。降系統(tǒng)高壓，以降低腎小球內(nèi)壓。2. 改善改善GBM通透性，減少尿蛋白。通透性，減少尿蛋白。3. 延緩腎功能衰竭：延緩腎功能衰竭：（1

10、）降低腎小球內(nèi)壓）降低腎小球內(nèi)壓（2）抑制炎癥）抑制炎癥: AIIMs , AII PDGF Ms ,AII TGF- Ms (3) 抗纖維化：緩激肽抗纖維化：緩激肽 纖維化纖維化 ，PAI-Iplasmin 膠質(zhì)蛋白膠質(zhì)蛋白 纖維化纖維化 。ACEI類藥物在腎病中的應(yīng)用（二）類藥物在腎病中的應(yīng)用（二）二、選藥原則二、選藥原則1. 腎組織親和力高，抑制局部腎組織親和力高，抑制局部RAS或性強(qiáng)。或性強(qiáng)。2. 代謝產(chǎn)物經(jīng)雙通道排泄。代謝產(chǎn)物經(jīng)雙通道排泄。幾種經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的幾種經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的ACEI藥物比較藥物比較藥物藥物 開普通開普通 伊那普利伊那普利 洛丁新洛丁新 蒙諾蒙諾 奎那普利奎那

11、普利 雷米普利雷米普利蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 2530% 5060% 96% 9798% 97% 56%口服吸收率口服吸收率 6075% 5575% 37% 36% ？ 5060%腎臟排泄率腎臟排泄率 95% 6080% 90% 50% 5060% 60%最大劑量最大劑量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d組織親和力組織親和力 高高 高高 高高ACEI類藥物在腎病中的應(yīng)用（三）類藥物在腎病中的應(yīng)用（三）三、用藥注意事項(xiàng)三、用藥注意事項(xiàng)1. 從小量開始，逐漸加量。從小量開始，逐漸加量。2. 腎功能不全用藥時(shí)腎功能不全用藥時(shí)（1）注意防治高血鉀）

12、注意防治高血鉀: 限鉀，利尿，加堿。限鉀，利尿，加堿。（2）警惕藥物在體內(nèi)蓄積）警惕藥物在體內(nèi)蓄積（3）服用）服用ACEI后可有后可有Scr升高升高a: Scr升高幅度升高幅度50%或或133umol/L(1.5mg/dl)3. Scr354umol/L(4mg/dl)時(shí)適用。時(shí)適用。ARBLevel 1.（1）可有效減少尿蛋白和保護(hù)腎功能。）可有效減少尿蛋白和保護(hù)腎功能。（2）當(dāng)病人不能耐受）當(dāng)病人不能耐受ACEI時(shí)，可首選。時(shí)，可首選。（3）若病人能夠耐受，推薦使用最大劑量。）若病人能夠耐受，推薦使用最大劑量。（3）目標(biāo)：尿蛋白）目標(biāo)：尿蛋白15mg/d病人，最好使用活性維病人，最好使用活

13、性維生素生素D。對(duì)糖皮質(zhì)激素性對(duì)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的防治骨質(zhì)疏松的防治其它治療其它治療1.性腺激素替代治療：性腺激素替代治療：主要用于性腺功能低下的女性病人伴有骨質(zhì)疏松者主要用于性腺功能低下的女性病人伴有骨質(zhì)疏松者或絕經(jīng)期后女性病人。或絕經(jīng)期后女性病人。2.二膦酸鹽類藥物：二膦酸鹽類藥物：循環(huán)式羥乙膦酸鹽療法（循環(huán)式羥乙膦酸鹽療法（cyclical etidronate）：）：400mg/d 2周，停藥周，停藥1113周，周，3個(gè)月為一療程，個(gè)月為一療程，可重復(fù)使用?？芍貜?fù)使用。3.降鈣素：二線用藥。降鈣素：二線用藥。細(xì)胞毒類藥物在細(xì)胞毒類藥物在腎病綜合征治療中的應(yīng)用腎病綜合征治療中的應(yīng)用一

14、、常用種類一、常用種類環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTX)、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可寧）、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可寧）、硫唑嘌呤、驍悉、長(zhǎng)春新堿等。硫唑嘌呤、驍悉、長(zhǎng)春新堿等。二、適應(yīng)證二、適應(yīng)證1.難治性腎病綜合征難治性腎病綜合征2.有激素治療禁忌證者有激素治療禁忌證者3. MN，F(xiàn)SGS環(huán)磷酰胺的用法與副作用環(huán)磷酰胺的用法與副作用1.用法：用法： 口服口服50mg Bid50mg tid (或或2mg/kg/d)IV 200mg/次，次，qod. 總量總量68g。2.副作用副作用（1）胃腸道反應(yīng)）胃腸道反應(yīng) （2）骨髓抑制）骨髓抑制（3）肝功能損害）肝功能損害 （4）出血性膀胱炎）出血性膀胱炎（5）脫

15、發(fā)）脫發(fā) （6）性腺抑制）性腺抑制環(huán)磷酰胺沖擊療法環(huán)磷酰胺沖擊療法適應(yīng)證：適應(yīng)證：1. 活動(dòng)性狼瘡性腎炎活動(dòng)性狼瘡性腎炎2.難治性腎病綜合征難治性腎病綜合征3.原發(fā)性小血管炎原發(fā)性小血管炎4.難治性間質(zhì)性腎炎難治性間質(zhì)性腎炎環(huán)磷酰胺沖擊療法環(huán)磷酰胺沖擊療法方法：方法：NIH方案：方案：0.61.0g/次（或次（或0.75g/m2體表面體表面積積/次）次）, 溶于溶于5%葡萄糖葡萄糖200ml-500ml中靜中靜點(diǎn)，每月一次點(diǎn)，每月一次,連續(xù)用連續(xù)用6次次,以后每以后每3月一次月一次, 總療程總療程2年。年。對(duì)出血性膀胱炎的預(yù)防對(duì)出血性膀胱炎的預(yù)防 1. 水化：水化： 2.靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴MES

16、NA （美斯納，（美斯納，Mercaptoethane sulfonate）：）：此藥物可和此藥物可和CTX的代謝產(chǎn)物丙烯醛的代謝產(chǎn)物丙烯醛(acrolein)結(jié)合，解除其毒性。結(jié)合，解除其毒性。1mg的的MESA中和中和1mg的的CTX。一半劑量在輸注一半劑量在輸注CTX之前靜脈輸注，另之前靜脈輸注，另一半劑量的一半劑量的MESA在注射在注射CTX 2小時(shí)靜脈小時(shí)靜脈輸注。輸注。 環(huán)孢酶素環(huán)孢酶素A（Cyclosporine A)在腎病治療中的應(yīng)用在腎病治療中的應(yīng)用Cyclosporine A一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證1. 腎移植腎移植2. 難治性腎病綜合征難治性腎病綜合征3. SLE: 頓挫其活

17、動(dòng)。頓挫其活動(dòng)。Cyclosporine A二、用法：二、用法： 3-5mg/kg/d x 3個(gè)月，以后逐漸減量，個(gè)月，以后逐漸減量，總療程總療程9-12個(gè)月，并常與激素同時(shí)使用。個(gè)月，并常與激素同時(shí)使用。三、注意事項(xiàng)三、注意事項(xiàng)1. 需監(jiān)測(cè)血藥濃度，使其維持在需監(jiān)測(cè)血藥濃度，使其維持在100200ng/ml。2. 使用油劑時(shí)，要滴入牛奶或果汁中服用。使用油劑時(shí)，要滴入牛奶或果汁中服用。Cyclosporine A四、副作用四、副作用1. 腎毒性腎毒性（1）急性：）急性：ARF Cys APGE2入球入球A收縮收縮腎小球灌注腎小球灌注 GFR （2）慢性：）慢性：CRF，腎間質(zhì)纖維化，腎間質(zhì)纖

18、維化所以，所以，Ccr 50%或或Scr 30%時(shí)停藥。時(shí)停藥。Cyclosporine A2. 肝毒性：停藥，保肝。肝毒性：停藥，保肝。3. 高尿酸血癥高尿酸血癥4. 高血壓高血壓5. 其他：多毛癥、齒齦增生、高血鉀、低血其他：多毛癥、齒齦增生、高血鉀、低血鎂。鎂。Cyclosporine A五、禁忌證五、禁忌證1. 難以控制的高血壓難以控制的高血壓2. 腎功能不全腎功能不全3. 肝功能不全肝功能不全4. 3個(gè)月內(nèi)使用過其他細(xì)胞毒類藥物個(gè)月內(nèi)使用過其他細(xì)胞毒類藥物5. 腫瘤腫瘤6. AIDSCyclosporine A六、療效評(píng)價(jià)六、療效評(píng)價(jià) 治療腎病綜合征有一定療效，但療效有治療腎病綜合征

19、有一定療效，但療效有限，減、停藥易復(fù)發(fā)，該藥副作用大，價(jià)限，減、停藥易復(fù)發(fā)，該藥副作用大，價(jià)格昂貴，作為二線用藥。格昂貴，作為二線用藥。驍悉（驍悉（Cellcept)在原發(fā)在原發(fā)性性腎小球疾病中的應(yīng)用腎小球疾病中的應(yīng)用Cellcept對(duì)原發(fā)性腎小球疾病治對(duì)原發(fā)性腎小球疾病治療的臨床研究概況療的臨床研究概況1. 于于20世紀(jì)世紀(jì)90年代末期年代末期Mycophenolate mofetil ( cellcept)開始被用于治療原發(fā)性開始被用于治療原發(fā)性腎小球疾病。腎小球疾病。2. 目前，國(guó)內(nèi)外已有相應(yīng)的研究報(bào)告。目前，國(guó)內(nèi)外已有相應(yīng)的研究報(bào)告。CellceptMMF治療治療41例難治性原發(fā)性腎病

20、綜合征的療效觀察例難治性原發(fā)性腎病綜合征的療效觀察病理類型病理類型 19例例 輕微病變（輕微病變（MCD+MsPGN), 18例例MN， 3 例例FSGS, 1例例MPGNMMF: 1.02.0g/d x 3月，逐漸減量，總療程月，逐漸減量，總療程6月月激素：激素： 開始用開始用2060mg/d，逐漸減量。，逐漸減量。結(jié)果：結(jié)果： 所有輕微病變臨床緩解，其中所有輕微病變臨床緩解，其中12/19完全緩解。完全緩解。 13/18 MN 獲緩解。獲緩解。 腎功能穩(wěn)定腎功能穩(wěn)定 趙明輝等，中華醫(yī)學(xué)雜志趙明輝等，中華醫(yī)學(xué)雜志 2001； 81（9）：）：528531CellceptMMF對(duì)對(duì)46例經(jīng)腎活

21、檢的原發(fā)性腎小球疾病療效觀察例經(jīng)腎活檢的原發(fā)性腎小球疾病療效觀察觀察指標(biāo)觀察指標(biāo) 治療前治療前 治療后治療后 p尿尿pro/cr 4.7 1.1 0.001Scr (mg/dl) 1.3 1.2 NSALB 3.4 4.1 0.001CHOL (mg/dl) 270 220 0.001 Kidney Int 2002；61(3):10981114 CellceptMMF對(duì)不同病理類型的療效對(duì)不同病理類型的療效激素依賴激素依賴MCD 5/6 完全停用激素完全停用激素18例例 FSGS UP/Cr 2.70.8 p=0.00117例例MN UP/Cr 7.3 1.5 p=0.001Kidney Int 2002; 61(3):10981114Cellcept用法：用法：1.02.0g/d x 3月，逐漸減量，總療月，逐漸減量，總療程程69月。月。副作用：小。胃腸道，副作用：小。胃腸道， 貧血。貧血。問題：?jiǎn)栴}：1. 對(duì)該藥的臨床研究之主要問題在于：時(shí)對(duì)該藥的臨床研究之主要問題在于：時(shí)間短，非對(duì)照、雙盲性研究。間短，