《神經(jīng)介入診療中對(duì)比劑的規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)》（2020）要點(diǎn)匯編

1、神經(jīng)介入診療中對(duì)比劑的規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)（2020）要點(diǎn)    卒中是嚴(yán)重威脅人類健康和生存質(zhì)量的一類疾病。我國(guó)卒中負(fù)擔(dān)尤其沉重，因卒中而損失的傷殘調(diào)整生命年（DALYs）在全球排名最高，給國(guó)家和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。神經(jīng)介入經(jīng)過20余年發(fā)展，已成為腦血管疾病救治的主要方法。碘對(duì)比劑是神經(jīng)介入的診斷、治療及隨訪造影全程均必可不少的腦血管顯影劑，而對(duì)比劑導(dǎo)致的并發(fā)癥和不良反應(yīng)也不容忽視。神經(jīng)介入手術(shù)中碘對(duì)比劑使用量比心臟介入更大，發(fā)生急性腎損傷（AKI）、對(duì)比劑相關(guān)性腦?。–IE）等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，亟需加強(qiáng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)范化預(yù)防和處治。一、碘對(duì)比劑的分類現(xiàn)有碘對(duì)比劑均為三碘苯

2、環(huán)衍生物，根據(jù)離子特性、分子結(jié)構(gòu)、滲透壓不同，分為多種類型：（1）根據(jù)離子特性分為離子型和非離子型對(duì)比劑；（2）根據(jù)化合物中的苯環(huán)數(shù)量分為單聚體和雙聚體對(duì)比劑；（3）根據(jù)滲透壓分為等滲、次高滲和高滲對(duì)比劑。第一代碘對(duì)比劑屬于高滲對(duì)比劑，不良反應(yīng)發(fā)生率高，現(xiàn)已不推薦。第二代次高滲對(duì)比劑滲透壓接近23倍人體血漿滲透壓，如碘普羅胺、碘海醇、碘帕醇等。第三代對(duì)比劑為以碘克沙醇為代表的等滲對(duì)比劑，其滲透壓與血漿滲透壓相同。二、神經(jīng)介入中碘對(duì)比劑的選擇安全性方面，薈萃分析提示，與次高滲對(duì)比劑相比，使用等滲對(duì)比劑（威視派克）手術(shù)后對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（CI-AKI）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低54%。另等滲對(duì)比劑（威視

3、派克）相較于次高滲對(duì)比劑，主要心血管不良事件可降低43%53%。部分納入了頸動(dòng)脈介入手術(shù)的真實(shí)世界研究顯示等滲對(duì)比劑（威視派克）可降低主要心腎不良事件（MARCE）風(fēng)險(xiǎn)。此外影響患者注射舒適度的痛感、熱感等也需考慮。而與次高滲對(duì)比劑相比，使用等滲對(duì)比劑時(shí)患者痛感、熱感等不適感的發(fā)生率更低。神經(jīng)毒性也是對(duì)比劑選擇的重要考量因素。高滲性及低親水性是導(dǎo)致對(duì)比劑神經(jīng)毒性的兩大因素。從理論及對(duì)比劑化學(xué)結(jié)構(gòu)分析，等滲對(duì)比劑神經(jīng)毒性更小。等滲對(duì)比劑對(duì)患者結(jié)局更有利。三 、對(duì)比劑使用前的評(píng)估和準(zhǔn)備（一）患者評(píng)估1. 禁忌證： 對(duì)比劑應(yīng)用沒有絕對(duì)禁忌證，在神經(jīng)介入手術(shù)時(shí)，如下情況需平衡風(fēng)險(xiǎn)獲益，慎重使

4、用。甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱：甲亢）未治愈患者不推薦使用含碘對(duì)比劑。在使用對(duì)比劑前，需要明確患者是否有甲亢。急性甲狀腺危象患者需要避免使用碘對(duì)比劑，因?yàn)榈鈱?duì)比劑可加重甲狀腺毒癥。2. 高危人群：（二）碘過敏試驗(yàn)不推薦進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說明書特別要求。（三）預(yù)防性用藥推薦針對(duì)不良反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防性用藥應(yīng)權(quán)衡利弊，必要時(shí)可實(shí)施。對(duì)于神經(jīng)介入手術(shù)患者推薦口服用藥或靜脈用藥；其中口服用藥更方便，有更多證據(jù)支持。四、對(duì)比劑應(yīng)用規(guī)范（一）術(shù)前評(píng)估及知情同意（二）對(duì)比劑預(yù)熱（三）對(duì)比劑限量建議將對(duì)比劑總量/肌酐比率<3.7作為對(duì)比劑使用的上限。并在患者對(duì)比劑注射后48h內(nèi)，檢測(cè)患者肌酐水平。（四

5、）水化水化是預(yù)防CI-AKI發(fā)生的有效方法，建議根據(jù)臨床實(shí)際情況，選擇合適的時(shí)間、速率及總量進(jìn)行水化。（五）圖像顯影質(zhì)量控制（六）對(duì)比劑注射建議需對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行規(guī)范的投照角度造影。在保證圖像質(zhì)量的前提下，需設(shè)定適宜的注射速率、對(duì)比劑總量，以盡量減少對(duì)比劑的不必要使用，從而最大限度控制對(duì)比劑相關(guān)并發(fā)癥。不同動(dòng)脈血管內(nèi)的對(duì)比劑推薦使用劑量詳見表3。五、對(duì)比劑不良反應(yīng)（ADR）（一）過敏樣反應(yīng)1. 過敏樣反應(yīng)的高危人群：（1）過敏史：（2）哮喘史：（3）焦慮：（4）其他：2. 速發(fā)型過敏樣反應(yīng)：等滲對(duì)比劑的速發(fā)型過敏樣反應(yīng)發(fā)生率低于次高滲對(duì)比劑。應(yīng)用碘對(duì)比劑后半小時(shí)內(nèi)應(yīng)重點(diǎn)觀察患者生命體征，如出現(xiàn)過

6、敏樣反應(yīng)，立即停用。多數(shù)過敏樣反應(yīng)可自行緩解，輕微反應(yīng)如皮膚瘙癢、蕁麻疹等可觀察，暫不予以處理。中重度不良反應(yīng)需盡快、積極處理。3. 遲發(fā)型過敏樣反應(yīng)：遲發(fā)型過敏樣反應(yīng)通常都是自限性的，大多數(shù)情況下不需要或只需要很少的治療。（二）對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（CI-AKI）1. 定義和流行病學(xué)：推薦對(duì)于腦血管疾病患者在行神經(jīng)介入前，需評(píng)估腎功能，對(duì)明顯腎功能不良者，需權(quán)衡利弊后確定是否行介入治療。在患者神經(jīng)介入圍手術(shù)期治療過程中需時(shí)刻關(guān)注并警惕腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。2. 防治策略：（1）術(shù)前高危因素評(píng)估：既往存在腎功能損傷：糖尿?。耗I毒性藥物：動(dòng)脈內(nèi)大量使用對(duì)比劑：其他：（2）對(duì)比劑限量：（3）避免使用腎毒性

7、藥物：（4）腎臟保護(hù)藥物：（5）充分水化：（6）對(duì)比劑的選擇：3. 術(shù)后觀察及隨訪：（三）對(duì)比劑相關(guān)性腦病（CIE）1. 定義、臨床及影像表現(xiàn)和流行病學(xué)： CIE是一種在介入治療過程中使用對(duì)比劑后出現(xiàn)的急性、罕見、可逆的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。2. 可能的機(jī)制及潛在危險(xiǎn)因素： CIE的發(fā)生機(jī)制尚不清楚?？赡茉虬ǖ鈱?duì)比劑的滲透性及神經(jīng)毒性作用。此目前尚不能明確肯定其危險(xiǎn)因素。3. 診斷及處理： CIE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需結(jié)合潛在危險(xiǎn)因素及影像學(xué)檢查進(jìn)行識(shí)別。對(duì)于高?；颊撸g(shù)中及術(shù)后應(yīng)密切觀察患者，一旦出現(xiàn)可疑癥狀，及時(shí)行頭顱CT或MRI檢查，首先排除腦出血及梗塞性疾

8、病等，若患者影像學(xué)表現(xiàn)符合CIE，可考慮CIE并相應(yīng)處理。4. CIE 的預(yù)防與處理： CIE目前尚沒有特殊的預(yù)防措施?？勺裱Ｒ?guī)ADR預(yù)防措施，如術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，控制對(duì)比劑用量，避免在明顯血管痙攣下注射對(duì)比劑進(jìn)行腦動(dòng)脈造影，圍手術(shù)期充分水化，術(shù)后促進(jìn)對(duì)比劑排泄等方法可能有效。六、特殊人群中對(duì)比劑的使用（一）老年患者老年人（>60歲）是AKI高發(fā)群體。高齡、老年患者的基礎(chǔ)疾病會(huì)增加AKI的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在介入治療時(shí)，老年患者暴露于對(duì)比劑和多種藥物中，均可增加AKI風(fēng)險(xiǎn)。因此，老年患者需警惕AKI的發(fā)生，在保證心臟功能情況下充分水化，合理減少對(duì)比劑用量，并監(jiān)測(cè)藥物使用情況，必要時(shí)

9、停用腎毒性藥物。（二）合并糖尿病的患者（二甲雙胍使用者）如前所述，糖尿病患者在使用對(duì)比劑時(shí)，可能發(fā)生多種并發(fā)癥。因此，糖尿病患者在進(jìn)行介入治療時(shí)，需給予特別關(guān)注。基于患者腎功能，服用二甲雙胍的患者可分為兩類：（1）無CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)，eGFR30ml·min-1·（1.73m2）-1的患者，無需在給藥前或給藥后停用二甲雙胍，且無需在術(shù)后再次檢測(cè)患者腎功能。（2）已存在AKI或CKD 期或期（eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1）的患者，或動(dòng)脈造影時(shí)可能導(dǎo)致腎動(dòng)脈栓塞的患者，手術(shù)時(shí)或在術(shù)前應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，并至少停用至術(shù)后48h，直

10、至復(fù)查腎功能結(jié)果正常后方可繼續(xù)用藥。（三）CKDCKD是CI-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該類患者行介入治療時(shí)，AKI 的發(fā)病率約為10%15%。建議對(duì)GFR<45 ml·min-1·（1.73m2）-1的患者應(yīng)采取預(yù)防措施，包括限制對(duì)比劑的用量、水化、停用腎毒性藥物并選用等滲性對(duì)比劑。在患者使用對(duì)比劑后48h內(nèi)測(cè)定GFR，如患者在48h內(nèi)被診斷為CI-AKI，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行至少1個(gè)月的隨訪，定期測(cè)定GFR。對(duì)于正在進(jìn)行腹膜透析或血液透析的患者，不必根據(jù)透析時(shí)間調(diào)整血管內(nèi)對(duì)比劑給藥時(shí)間，但可適當(dāng)減少溶液的超負(fù)荷。對(duì)于腹膜透析患者行腦血管造影，不會(huì)增加其永久性無尿的風(fēng)險(xiǎn)。CKD

11、患者由于對(duì)比劑的清除減慢，應(yīng)警惕CIE發(fā)生的可能性。（四）急診患者急診患者入院后由于病情緊急，無充足的時(shí)間進(jìn)行充分評(píng)估。此外，時(shí)間緊迫，往往忽略腎功能檢測(cè)，也不能進(jìn)行充分水化，從而可能造成患者過敏樣反應(yīng)、AKI等風(fēng)險(xiǎn)增高。因此需在急診患者治療后，監(jiān)測(cè)生命體征，檢測(cè)心腎功能。必要時(shí)行影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑使用的不良反應(yīng)。急診患者若既往有對(duì)比劑過敏樣反應(yīng)病史，推薦急診給予預(yù)防性靜脈用藥，具體方法參照三、（三）章節(jié)中內(nèi)容。（五）甲亢患者不建議僅根據(jù)甲亢病史限制對(duì)比劑的使用或預(yù)防用藥。不過，以下兩種特殊情況可能會(huì)影響患者碘對(duì)比劑的使用：（1）甲狀腺危象，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。對(duì)于急性甲狀腺危象患者，碘對(duì)比劑暴露可加重甲狀腺毒癥，應(yīng)避免使用碘對(duì)比劑。（2）對(duì)于考慮放射性碘治療或行甲狀腺放射性碘成像的患者，碘對(duì)比劑的使用會(huì)干擾治療劑量和診斷劑量的攝取。故建議使用對(duì)比劑后間隔一段時(shí)間