譯文--RCA_Presentation

1、 1根本原因分析根本原因分析Global learning & development 出品出品 2介紹介紹單元單元1 1 3 3簡介簡介 RCA流程是一個完整的流程，很有用的工具可以應用于家庭和工作等各方面按ISO9001要求,采取有效的糾正措施有效的糾正措施銘記下列要點銘記下列要點: : 4Global learning & development 出品出品 單元單元1 1 介紹介紹班級成員組成課程目標RCA流程應用 單元單元 2- 2-收集收集組建團隊識別問題收集核實信息案例研究 單元單元 3- 3-分析分析原因鏈案例研究(續(xù)) 單元單元 4- 4- 解決方案解決方案糾錯

2、措施種類預防性措施驗證案例研究(續(xù)) 單元單元5- 5- 評估評估跟蹤 效果最終報告最終案例研究Process 5課程目標課程目標 完成本課程后，您將可以：完成本課程后，您將可以： 定義根本原因分析流程定義根本原因分析流程 遵循下述流程進行根本原因分析遵循下述流程進行根本原因分析收集信息和組織團隊分析問題，給出原因鏈制定解決方案并實施跟蹤措施實施的有效性 分階段以文件形式列出結果分階段以文件形式列出結果 6根本原因分析和糾正措施流程根本原因分析和糾正措施流程 包括找出問題原因所包括找出問題原因所在，制定并實施糾正措在，制定并實施糾正措施，防止問題重復發(fā)生施，防止問題重復發(fā)生等整個過程。等整個過

3、程。定定 義義PW 6 7腦力風暴腦力風暴 Mod1.-P.4列出工作中碰到的問題列出工作中碰到的問題1 8 客戶退回產品 失效分析 質量調查 制造中的缺陷8下列事件說明問題出現(xiàn)下列事件說明問題出現(xiàn):實實 例例 9積極參與積極參與!根據實際情根據實際情況采取行動況采取行動事實事實 要得到一條已發(fā)生事件情況或問題的信息要得到一條已發(fā)生事件情況或問題的信息” “首先您首先您必須收集與本案例有關的所有信息必須收集與本案例有關的所有信息 9現(xiàn)在開始進入到現(xiàn)在開始進入到RCARCA流程階段流程階段. 10 收集信息收集信息單元單元 2組成團隊組成團隊識別問題識別問題收集核實信息收集核實信息10 11問題

4、定義問題定義 產品故障產品故障 不在控制流程內不在控制流程內 審核發(fā)現(xiàn)審核發(fā)現(xiàn) 意外事故意外事故 客戶投訴客戶投訴 意外驚喜意外驚喜是否屬于以下方面：是否屬于以下方面：11 12自然團隊的定義自然團隊的定義被授權授權解決問題的一群人12 13自然團隊的重要性自然團隊的重要性團隊成員間存在以下不同觀念需求經驗流程要求上團隊成員的經驗影響到以下方面：團隊成員的經驗影響到以下方面：調查領域信息收集方法如何制定并驗證糾正措施 14團隊分類團隊分類團隊命名團隊命名!14 15自然團隊加上有資質的人（自然團隊加上有資質的人（能夠幫助幫助理解問題理解問題并幫助幫助進行根本原因分析，制定糾正措施）。合格團隊定

5、義合格團隊定義15 16陳述問題陳述問題! 真正的問題是什么真正的問題是什么? ? 是不是不止一個問題是不是不止一個問題? ?16 17Remember This Quote“If you cannot say it simply, you do not understand the problem.”17? 18問題疑問問題疑問是是. 短的 簡單的 簡練的 專注某一問題 一個疑問 (為什么?)不是不是說明起因闡述后續(xù)工作解釋問題 19練習環(huán)節(jié)練習環(huán)節(jié).2-P.4 針對每一問題選擇自然合格團隊成員，然后寫一份問題疑問。19 20 收集信息收集信息 拍照 保留證據 與人交流20 21收集資料收集

6、資料以核對清單形式以核對清單形式 方式舉例方式舉例21數據收集檢查表負責人時間說明:具體要求操作條件:啟動,關閉,標準操作環(huán)境條件:噪聲,視線,照明,溫度,濕度,大氣壓信息傳達:口頭,書面,正在跟蹤的訂單 2222練習環(huán)節(jié)練習環(huán)節(jié).2-P.6識別你對每個問題想要收集的數據 23核實資料核實資料!資料核實資料核實準確性檢驗準確性檢驗使用其它資料來源使用其它資料來源標出互相矛盾的信息標出互相矛盾的信息23 24別擔心后退別擔心后退 (Back up)! 通常，從你的資料可以看出這是個多重問題多重問題； 這就要求針對此問題寫分析報告暫且放到一邊，直到該問題要優(yōu)先解決優(yōu)先解決或者有另一團隊有另一團隊負

7、責解決該問題； 根據收集的資料，您可能得重寫問題疑問。24 2525案例研究案例研究 步驟步驟.2-P.7 軋板機發(fā)生火災 26軋板機現(xiàn)場軋板機現(xiàn)場26不銹鋼輥子不銹鋼輥子通氣罩通氣罩托盤托盤酒精容器酒精容器 27火災現(xiàn)場被燒毀的手套火災現(xiàn)場被燒毀的手套棉質手套棉質手套 2828案例研究案例研究 閱讀案例研究的附加信息閱讀案例研究的附加信息 分清自然團隊成員和合格團隊成員分清自然團隊成員和合格團隊成員 寫一份問題疑問寫一份問題疑問 2929小結小結1 1、誰屬于自然團隊、誰屬于自然團隊? ?2 2、誰屬于合格團隊、誰屬于合格團隊? ?3 3、問題疑問的開始內容什么、問題疑問的開始內容什么? ?

8、4 4、問題疑問有何特點、問題疑問有何特點? ? 30 分析分析單元單元3 3確定原因確定原因直接原因直接原因根本原因根本原因間接原因間接原因 3131準則方針準則方針工具方法工具方法分析分析 32why-why法（法（5why方法）方法） 不管問題有多嚴重,多復雜,都可以通過5why5why法加上原因鏈原因鏈解決。(起因和結果起因和結果) 335 Why方法方法 不斷的問不斷的問“為什么為什么?” 問題：員工不按時上班問題：員工不按時上班 PQ PQ：為什么員工會遲到為什么員工會遲到? ? 車子不能發(fā)動車子不能發(fā)動 為什么不能發(fā)動為什么不能發(fā)動? ? 電池沒電了電池沒電了 為什么電池會沒電為

9、什么電池會沒電? ? 車門沒關好車門沒關好 為什么車門會沒關好為什么車門會沒關好? ? 孩子在車上玩孩子在車上玩 34原因種類原因種類 直接原因直接原因 間接原因間接原因 根本原因根本原因讓我們看看這些原因的定義有三類原因有三類原因ProblemDCCCCCCCRC 35直接原因：直接原因： 直接引起該問題的原因 整個原因鏈中的第一個原因ProblemDCCCCCCCRC 36間接原因：間接原因： 間接引起該問題的產生 不會單獨引起該問題產生 排在直接原因之后ProblemDCCCCCCCRC 37根本原因：根本原因： 問題根源 列在原因鏈最后ProblemDCCCCCCCRC 38標注原因類

10、型標注原因類型直接原因直接原因間接原因間接原因間接原因間接原因根本原因根本原因 問題：員工不按時上班問題：員工不按時上班 PQ PQ：為什么員工會遲到為什么員工會遲到? ? 車子不能發(fā)動車子不能發(fā)動 為什么不能發(fā)動為什么不能發(fā)動? ? 電池沒電了電池沒電了 為什么電池會沒電為什么電池會沒電? ? 車門沒關好車門沒關好 為什么車門會沒關好為什么車門會沒關好? ? 孩子在車上玩孩子在車上玩 39確認確認根本原因根本原因間接原因間接原因間接原因間接原因出現(xiàn)的問題出現(xiàn)的問題直接原因直接原因 40可以有多少根本原因呢可以有多少根本原因呢?問題問題問題問題1問題問題2直接直接原因原因根本原因根本原因根本原

11、因根本原因直接直接原因原因 41直接原因直接原因間接原因間接原因間接原因間接原因根本原因根本原因根本原因根本原因問題問題可以有多少根本原因呢可以有多少根本原因呢? 42直接原因直接原因間接原因間接原因間接原因間接原因 問題問題可以有多少根本原因可以有多少根本原因? 43可以有多少間接原因可以有多少間接原因?直接原因直接原因間接原因間接原因根本原因根本原因問題問題 44原因鏈原則原因鏈原則 寫出每一可能的原因 用5W法分類 以問題疑問方式開始 采取小步驟 別直接跳到解決方案 對原因鏈進行確認 45練習環(huán)節(jié)練習環(huán)節(jié).3-P.9 找出直接原因直接原因，間接原因間接原因和根本原因根本原因 只用已提供的

12、原因鏈!45 46Why-why曲線曲線不可行不可行可行可行 “Why”次數次數不知不知 不現(xiàn)實不現(xiàn)實了解了解 47 收到違反安全規(guī)定的傳單 汽車排氣聲音太大 排氣管的消聲器松動了 女兒撞上了坑穴 坑穴位于路上 冬天對路有損害 國會不撥維修款 國會沒有額外資金 國會把錢花在為選民爭取的特別撥款上 國會里律師太多起因和結果起因和結果 48根本原因屬于誰根本原因屬于誰?根本原因:是我們自己的原因嗎? 如果根本原因發(fā)生在工廠，公司或銷售人員身上,則責任在我們自己身上。 49案例研究環(huán)節(jié)案例研究環(huán)節(jié)3.-P.11 根據資料建立原因鏈根據資料建立原因鏈 用用5W5W法，以問題疑問形法，以問題疑問形式開始

13、。式開始。49 5050小結小結1 1、你是如何開始分析的、你是如何開始分析的? ?2 2、問題疑問形式把你引向何處、問題疑問形式把你引向何處? ?3 3、直接原因是什么、直接原因是什么? ?4 4、直接原因之后是什么、直接原因之后是什么? ?5 5、最后原因叫什么、最后原因叫什么? ?6 6、你是如何驗證原因鏈的、你是如何驗證原因鏈的? ? 51解決方案解決方案單元單元4制定糾正措施制定糾正措施預防性的預防性的所有預防性措施所有預防性措施實施措施實施措施 52Corrective Action Definition糾正措施定義糾正措施定義 一套有計劃的用于解決問題的措施。 53判斷題判斷題糾

14、正問題根本原因后，問題是否能得到解決? 54兩類糾正措施兩類糾正措施1 短期糾正措施短期糾正措施： 糾正問題的直接原因和由其造成的后果2 長期（預防性）糾正措施長期（預防性）糾正措施: : 消除間接原因和根本原因 55短期糾正措施短期糾正措施短期糾正措施短期糾正措施糾正直接原因及其影響的措施糾正直接原因及其影響的措施問題問題直接直接原因原因 5656短期性糾正措施舉例短期性糾正措施舉例問題問題: :女兒開槍打壞了玻璃直接原因：直接原因：槍發(fā)射了影響影響: :窗戶被打碎短期糾正措施：短期糾正措施：把女兒的槍拿走 57 練習環(huán)節(jié)練習環(huán)節(jié).4-P.357針對每一直接原因及其影針對每一直接原因及其影響

15、，給出短期糾正措施。響，給出短期糾正措施。 58長期（預防性）糾正措施：長期（預防性）糾正措施：防止問題重復出現(xiàn)的措施防止問題重復出現(xiàn)的措施CCCCCCRC長期（預防性）長期（預防性）糾正措施糾正措施 59有效性50%返工返工有效性95%更換材料糾正措施舉例糾正措施舉例邊緣超差產品材料類型材料類型少數少數不符合標準不符合標準問題部件問題部件有效性10%增加定單 60沒有糾正根本原因的后果沒有糾正根本原因的后果 影響個人和環(huán)境安全影響個人和環(huán)境安全 金錢損失金錢損失 時間損失時間損失 產品損失產品損失 顧客不滿意顧客不滿意 影響進度影響進度60 61企業(yè)問題定義：企業(yè)問題定義： 非常重大的問題非

16、常重大的問題(事件發(fā)生的某些領事件發(fā)生的某些領域已經超出小組所域已經超出小組所能處理的范圍能處理的范圍)61 62預防性糾正措施測試預防性糾正措施測試(驗證驗證)“Common Sense Test”預防性措施測試預防性措施測試1.是否能降低風險到可接受范圍內?2.這些糾正措施是否會帶來負面影響?如果是臨時性措施，首要要考慮以下問題： 1. 臨時性糾正措施是否能降低風險到可接受范圍內? 63糾正措施計劃糾正措施計劃 根據重要性分出先后主次 進度表和重要節(jié)點 按時履行所做承諾 指定負責人63 64 練習環(huán)節(jié)練習環(huán)節(jié).4-P.9對問題根本原因和間接原因采取預防性糾正措施列出what(采取什么行動)

17、 who(誰負責) when (什么時間完成) 65案例研究步驟案例研究步驟.4-P.11 制定糾正措施 驗證糾正措施 實施糾正措施65 6666小結小結1、什么是短期糾正措施？2、什么是長期（預防性）糾正措施？3、長期（預防性）措施要考慮的問題是哪兩個？4 、每一糾正措施需要用What ,Who, When中的哪項？ 67 措施有效性評估措施有效性評估單元單元5 5跟蹤跟蹤最終報告最終報告 68 對糾正措施是否能有效防止錯誤再發(fā)生作出獨立評論措施有效性評估定義措施有效性評估定義 69團隊成員回顧所有措施確保所有措施按計劃實施跟蹤跟蹤(Follow up)定義定義 701 1糾正措施是否按計劃按計劃實施？2 2糾正措施是否按時按時實施？3 3糾錯措施有效果有效果嗎？70跟蹤跟蹤(Follow up)需要考慮的問題需要考慮的問題 71更多成員更多成員回顧原因鏈回顧原因鏈制定不同的糾正措施制定不同的糾正措施 做周期性再評估做周期性再評估判斷成功與否后還要做什么判斷成功與否后還要做什么?71 72 練習環(huán)節(jié)練習環(huán)節(jié).5-P.2-3 指定由指定由誰誰做后續(xù)跟蹤工做后續(xù)跟蹤工作，列出糾正措施效果衡量作，列出糾正措施效果衡量方法。方法。72 73整個過程需要多長時間？整個過程需要多長時間？預計安排預計安排VsVs實際實際？收集收集？分析分析？解決方案解決方案？評估評估？ 7