可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用

1、Company Logo濟(jì)南濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化中心軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化中心濟(jì)南濟(jì)南 趙寒輝趙寒輝2013.7.252013.7.25單超、鈉曲線和超濾曲線單超、鈉曲線和超濾曲線技術(shù)的應(yīng)用技術(shù)的應(yīng)用透析器透析器血液透析機(jī)血液透析機(jī)血管通路血管通路經(jīng)過(guò)凈化的血經(jīng)過(guò)凈化的血液輸回身體里液輸回身體里含有廢物含有廢物的血液進(jìn)的血液進(jìn)入透析器入透析器 4血液透析相關(guān)性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血液透析相關(guān)性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓至90mmHg以下,同時(shí)伴有相關(guān)的臨床癥狀,如:神志模糊、哈欠、肌痙攣、腹痛、惡心、嘔吐、出汗等。 5引起透析相關(guān)性低血壓的原因：引起透析相關(guān)

2、性低血壓的原因：有效血容量減少血漿滲透壓的變化醋酸鹽的毒性作用自主神經(jīng)功能紊亂生物相容性對(duì)血壓的影響心臟及全身因素單超（單超（isolated ultrafiltration isolated ultrafiltration ，IUF IUF ）1鈉曲線鈉曲線+超濾曲線透析超濾曲線透析2內(nèi)容內(nèi)容6單超（單超（IUFIUF）7超濾術(shù)語(yǔ)：u超濾（ ultrafiltration，UF）：是指排除尿毒癥患者體內(nèi)多余的水分，這是透析療法的主要功能之一。u超濾有2種形式：透析同時(shí)伴有超濾（或稱透析超濾）透析和超濾分開進(jìn)行，稱為“單純超濾單純超濾( (i isolated ultrafiltration

3、solated ultrafiltration ，IUF )IUF )” 8單純超濾的定義：?jiǎn)渭兂瑸V的定義： 是通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過(guò)透析器或血濾器的半透膜等滲出從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過(guò)程中，不需要使用透析液和置換液。 9u 單超必須通過(guò)壓力來(lái)實(shí)現(xiàn)，因此可以通過(guò)任何透析機(jī)完成單純超濾。u現(xiàn)代透析機(jī)都有定容定時(shí)裝置，在超濾過(guò)程中不流透析液，處于旁路狀態(tài)（bypass）狀態(tài)，通過(guò)TMP完成超濾。u關(guān)于序貫透析：如果在一次透析治療過(guò)程中透析和超濾分開進(jìn)行（不論其順序先后或時(shí)間長(zhǎng)短），稱為序貫透析（extracorporeal ultrafitratio

4、n，SD）單超（單超（IUFIUF） 10超濾原理：Jf=Qf/A=L（P+）Jf單位膜面積通過(guò)水的流量Qf 超濾率A 膜面積L 膜對(duì)水的滲透性P 從血液到透析液的超濾壓 膠體滲透壓每單位膜面積的UFR=（膜對(duì)水的滲透性）（靜水壓+滲透壓）單超（單超（IUFIUF） 11單純超濾的評(píng)價(jià)：u血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：u滲透壓穩(wěn)定；u心搏出量及總輸出量減少，末梢血管阻力增加，血壓穩(wěn)定。u單純超濾時(shí)溶質(zhì)的變化：u對(duì)溶質(zhì)的清除不足，特別是血肌酐、尿素氮u對(duì)鈉的清除是足夠的u單純超濾時(shí)酸堿變化：uHCO3-輕度下降約2mmol/L左右，但PH值不一定變化單超（單超（IUFIUF） 12單純超濾的評(píng)價(jià)：u單純超濾與

5、血液變化：u沒(méi)有明顯的變化。u單純超濾與血液濾過(guò)（HF）的區(qū)別：u血液濾過(guò)需要輸入置換液，其既可清除足夠的溶質(zhì)，滲透壓變化又小u單純超濾副反應(yīng)：u過(guò)量超濾也可引起血壓下降uTMP過(guò)高可導(dǎo)致破膜u高鉀單超（單超（IUFIUF）單超（單超（IUFIUF）13單純超濾的臨床應(yīng)用：防止透析中低血壓排除尿毒癥患者間隙液體序貫透析抗利尿劑性水腫 14單純超濾的禁忌癥： 無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但下列情況應(yīng)該慎用：嚴(yán)重低血壓致命性心律失常存在血栓栓賽性疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者單超（單超（IUFIUF）單超（單超（isolated ultrafiltration isolated ultrafiltration ，IUF I

6、UF ）1鈉曲線鈉曲線+超濾曲線透析超濾曲線透析2內(nèi)容內(nèi)容15鈉曲線+超濾曲線透析16 體內(nèi)水的分布： 細(xì)胞內(nèi)液：占體重的40%，占總液體的60%體液 細(xì)胞外液：占總體重20%，其中血漿占體重 的5%，組織間液占15%體液的含量和分布受年齡、性別、脂肪多少等多個(gè)因素的影響。嬰幼兒體液總量大、細(xì)胞外液比例高。老年人體液總量減少，以細(xì)胞內(nèi)液減少為主。肌肉組織含水量高（75%80%)z脂肪組織含水量低（10%30%）鈉曲線+超濾曲線透析17 血漿膠體滲透壓：Na、Cl、GLU、BUN等血漿滲透壓 （細(xì)胞內(nèi)外水平衡 ） 血漿晶體滲透壓：蛋白質(zhì) （血管內(nèi)外水平衡) 在血液透析過(guò)程中血漿膠體滲透壓變化小，

7、但血漿晶體滲透壓可以變化，故可以人為改變晶體滲透壓有目的的引導(dǎo)水的移動(dòng)。 鈉曲線+超濾曲線透析18前言低血壓和透析失衡綜合征是血液透析兩個(gè)重要并發(fā)癥，它們的發(fā)生機(jī)制是多因素的。低血壓的一個(gè)重要原因是脫水過(guò)多導(dǎo)致的血容量顯著下降，血容量下降超過(guò)15時(shí)極易發(fā)生低血壓，而與總體液量下降或細(xì)胞內(nèi)容量下降無(wú)關(guān)。透析失衡綜合征可能與溶質(zhì)迅速清除、酸中毒糾正導(dǎo)致血液和腦組織之間形成滲透壓梯度及腦脊液pH急劇變化有關(guān)，臨床表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫癥狀。鈉曲線+超濾曲線透析19過(guò)去的研究已經(jīng)表明，采用高鈉透析，提高血漿晶體滲透壓能減少透析失衡綜合征的發(fā)生，并能改善血容量再充盈，降低低血壓發(fā)生率。但高鈉透析后

8、患者血鈉水平升高，可導(dǎo)致透析間期口渴、多飲和體重增長(zhǎng)過(guò)多，給下一次透析脫水造成困難。另外，長(zhǎng)期高鈉血癥可導(dǎo)致高血壓發(fā)生或加重，并對(duì)心功能造成影響。近年來(lái)國(guó)際上開展可調(diào)鈉透析，能維持透析中較高的血鈉水平，又能避免高鈉透析的不良后果。鈉曲線+超濾曲線透析20可調(diào)鈉透析機(jī)制可調(diào)鈉透析是指透析液鈉濃度從透析開始到結(jié)束呈由高到低變化，根據(jù)溶質(zhì)擴(kuò)散原理，透析液鈉濃度高于血鈉濃度時(shí)，鈉由透析液側(cè)進(jìn)入血液，血鈉濃度逐漸上升；低于血鈉濃度時(shí)，血鈉進(jìn)入透析液，血鈉濃度逐漸恢復(fù)。 只要透析液鈉濃度的起點(diǎn)和終點(diǎn)值選擇合適，即能維持透析時(shí)血鈉的高水平，且透析后血鈉濃度恢復(fù)透析前水平，不增加患者的鈉負(fù)荷，避免高鈉透析的不

9、良作用。鈉曲線鈉曲線+ +超濾曲線透析超濾曲線透析21機(jī)制研究透析過(guò)程中較高的血鈉水平有兩方面作用，即提高血漿晶體滲透壓，改善血容量再充盈，減少透析失衡綜合征的發(fā)生；另外細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，補(bǔ)充細(xì)胞外液，有利于血容量的再充盈。鈉曲線+超濾曲線透析22機(jī)制研究1Kimura等對(duì)5例患者各進(jìn)行一次普通透析（透析液鈉濃度血鈉濃度）、高鈉透析（透析液鈉濃度血鈉濃度107）和低鈉透析（透析液鈉濃度血鈉濃度93），控制入量，使脫水量為2kg時(shí)正好達(dá)到干體重。用重水標(biāo)記體液總量，用放射性硫酸鈉標(biāo)記細(xì)胞外液量。鈉曲線鈉曲線+ +超濾曲線透析超濾曲線透析23結(jié)果普通透析組細(xì)胞內(nèi)液量變化不明顯，細(xì)胞外液量減少

10、與脫水量相等；低鈉透析組細(xì)胞內(nèi)液量增多，細(xì)胞外液量減少多于脫水量；高鈉透析組患者細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少，細(xì)胞外液量減少量少于脫水量。作者根據(jù)細(xì)胞內(nèi)外水分的動(dòng)力學(xué)建立了數(shù)學(xué)模型。鈉曲線+超濾曲線透析24機(jī)制研究2DeVries等對(duì)15例患者行可調(diào)鈉透析（Na從146mmolL階梯狀下降到138mmolL）和普通透析（Na138mmolL）的對(duì)照研究普通透析組患者細(xì)胞內(nèi)容量沒(méi)有明顯變化，可調(diào)鈉組則下降3.28?？烧{(diào)鈉透析組血容量再充盈量比普通透析組高38。鈉曲線+超濾曲線透析25機(jī)制研究3Ebel等12對(duì)15例患者行可調(diào)鈉透析，開始時(shí)透析液鈉濃度高于血漿鈉濃度10，透析過(guò)程中每小時(shí)脈沖型下降，透析結(jié)束

11、時(shí)達(dá)到138mmolL。所有患者用此透析方案透析6次，再做普通透析6次作為對(duì)照。采用kimura等12建立的細(xì)胞內(nèi)外水轉(zhuǎn)移的數(shù)學(xué)模型，計(jì)算透析過(guò)程中細(xì)胞內(nèi)外液體的變化。按透析前血鈉濃度把患者分為高鈉組（Na136mmolL）和低鈉組（Na136mmolL）。鈉曲線+超濾曲線透析26結(jié)果無(wú)論高鈉組還是低鈉組，兩種透析方式時(shí)細(xì)胞外液的減少量?jī)H為脫水量的8085，大約有0.380.5L水分由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外。而高鈉組患者普通透析時(shí)細(xì)胞外液的減少量為脫水量的129，大約0.27L水分由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；可調(diào)鈉透析時(shí)細(xì)胞外液的減少量為脫水量的95.5，大約有0.17L水分由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外?？梢?jiàn)可調(diào)

12、鈉透析可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，有利于血容量的維持，這種作用在低鈉患者更明顯。鈉曲線+超濾曲線透析27高鈉透析的目的：一、提高毛細(xì)血管再充盈率（CRR） CRR 0.25ml/kgmin: 舉例 患者60Kg CRR =0.25ml/kgmin60kg60s=900mL 實(shí)際上，在透析中BUN 丟失最多，因而可以認(rèn)為BUN是造成滲透壓下降和影響CRR 的主要因素，如果在透析中提高鈉濃度，則可以補(bǔ)償由于BUN下降所造成的滲透壓下降，從而提高CRR 。鈉曲線+超濾曲線透析28高鈉透析的目的：二、保持血漿滲透壓穩(wěn)定三、增加細(xì)胞內(nèi)除水量四、增加溶質(zhì)清除率 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，慢性透析患者都有細(xì)胞內(nèi)水腫和微

13、循環(huán)障礙。鈉曲線+超濾曲線透析29鈉曲線透析：u高鈉透析專用機(jī)u絕大多數(shù)透析機(jī)可以改變透析液與水的配比關(guān)系來(lái)提高或降低透析液濃度，即電導(dǎo)度，但高濃度或高電導(dǎo)率絕不等于高鈉，因?yàn)楦邼舛仁歉麟x子濃度均升高。u舉例：Gambro AK-10 當(dāng)Na濃度升高到148mmol/L，K:3.5mmol/L透析機(jī)上需要配備單獨(dú)的吸鈉裝置鈉曲線+超濾曲線透析30鈉曲線透析：u微型泵注入法:l用一個(gè)輸液泵將高張鈉溶液注入透析液管道中（在透析器之前），根據(jù)預(yù)定鈉濃度計(jì)算出輸入速度。l舉例：原透析液Na+135mmol/L Na+150mmol/L 經(jīng)計(jì)算需10%氯化鈉3.89ml/minl但是這種方式?jīng)]有自動(dòng)監(jiān)護(hù)

14、設(shè)備，臨床應(yīng)用時(shí)必須加強(qiáng)人工監(jiān)護(hù)。鈉曲線+超濾曲線透析31鈉濃度的選擇：u生理性鈉濃度的計(jì)算=血鈉+血漿蛋白的膠體滲透壓 如血鈉140mmol/L，加7%膠體滲透壓值，則為147.95mmol/L，可取透析液鈉147.95mmol/L。u藥理性鈉濃度要高于生理性鈉濃度鈉曲線+超濾曲線透析32鈉曲線透析的方法：透析液鈉變化曲線有上升型和下降型，并可同時(shí)結(jié)合或不結(jié)合脫水率變化曲線。這些曲線可以通過(guò)手工調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)，但一般由醫(yī)師選擇曲線，透析機(jī)內(nèi)置的微電腦程序控制實(shí)現(xiàn)。鈉曲線+超濾曲線透析Na+ and UF Profiles 模式模式 線性下降式線性下降式 階梯式階梯式 脈沖式脈沖式 正弦曲線式正弦

15、曲線式 隨意式隨意式 鈉曲線+超濾曲線透析34鈉曲線透析的方法：這些微電腦程序以透析過(guò)程中水和電解質(zhì)動(dòng)力學(xué)模型為基礎(chǔ)，保證透析中維持較高的血鈉濃度，透析結(jié)束后血鈉濃度恢復(fù)透析前水平。例如Fresenius MTS A2008C透析機(jī)內(nèi)置的計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)(CMSO8) 以水和鈉的動(dòng)力學(xué)模型為基礎(chǔ)，有大量有關(guān)該系統(tǒng)成功應(yīng)用的報(bào)告。4008 Profiles: Combinations4008 Profiles: CombinationsUFR profilesUFR profilesSodium profilesSodium profilesrecommendedrecommendedpossib

16、lepossibleExamples: Questionable UFR ProfilesExamples: Questionable UFR ProfilesSource: B.Braun AGSource: B.Braun AG鈉曲線+超濾曲線透析Na+ and UF Profiles：線性線性下降式下降式 優(yōu)點(diǎn)：安全、適用范圍廣，提高患者對(duì)超濾的耐受優(yōu)點(diǎn)：安全、適用范圍廣，提高患者對(duì)超濾的耐受. . 缺點(diǎn)：不能大幅度提高超濾量，對(duì)減輕肌肉痙攣效果差缺點(diǎn)：不能大幅度提高超濾量，對(duì)減輕肌肉痙攣效果差. .階梯式：階梯式：優(yōu)點(diǎn)：能較大幅度提高超濾量?jī)?yōu)點(diǎn)：能較大幅度提高超濾量. .缺點(diǎn)：易發(fā)生低

17、血壓，尤其與缺點(diǎn)：易發(fā)生低血壓，尤其與UF Profile配對(duì)使用時(shí)明顯配對(duì)使用時(shí)明顯. . 鈉曲線+超濾曲線透析Na+ and UF Profiles：脈沖式脈沖式 優(yōu)點(diǎn)：減少（輕）肌肉痙攣?zhàn)饔茫活A(yù)防失衡綜合癥；優(yōu)點(diǎn)：減少（輕）肌肉痙攣?zhàn)饔?；預(yù)防失衡綜合癥； 與與UF Profile 配對(duì)使用可使部分透中高血壓降低。配對(duì)使用可使部分透中高血壓降低。 缺點(diǎn)：易發(fā)生低血壓，尤其與缺點(diǎn)：易發(fā)生低血壓，尤其與UF Profile 配對(duì)使用配對(duì)使用 時(shí)明顯。時(shí)明顯。鈉曲線+超濾曲線透析Na+ and UF Profiles：隨意隨意式式優(yōu)點(diǎn)：可以根據(jù)血壓、血容量變化情況制定鈉與優(yōu)點(diǎn)：可以根據(jù)血壓、血容

18、量變化情況制定鈉與 超濾模式，個(gè)體化意識(shí)強(qiáng)。超濾模式，個(gè)體化意識(shí)強(qiáng)。缺點(diǎn)：不可預(yù)知情況多。缺點(diǎn)：不可預(yù)知情況多。鈉曲線+超濾曲線透析43可調(diào)鈉透析的安全性可調(diào)鈉透析的安全性除了透析液鈉濃度變化導(dǎo)致血鈉濃度變化外，可調(diào)鈉透析與普通透析技術(shù)完全相同。 因此，可調(diào)鈉透析的安全性集中表現(xiàn)在血鈉濃度是否在安全范圍內(nèi)變化。鈉曲線+超濾曲線透析44安全性研究安全性研究在Bosch等的工作中，高鈉透析（Na150mmolL）4h，透析后血鈉濃度（Na142mmolL）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于透析液鈉濃度，而低鈉透析（Na130mmolL）4h，透析后血鈉濃度（Na132mmolL）明顯高于透析液鈉濃度。鈉曲線+超濾曲線透析4

19、5安全性研究安全性研究血鈉濃度總是在透析液鈉濃度范圍內(nèi)變化，不會(huì)超出透析液鈉濃度范圍。可調(diào)鈉透析時(shí)的透析液鈉濃度呈由高到低或由低到高的動(dòng)態(tài)變化，不是停留在最高或最低點(diǎn)上。因此，只要正確選擇起點(diǎn)和終點(diǎn)透析液鈉濃度，就能保證血鈉濃度在安全范圍內(nèi)變化。鈉曲線+超濾曲線透析46安全性研究Movilli等對(duì)可調(diào)鈉透析的安全性進(jìn)行了仔細(xì)的研究。作者對(duì)10例慢性維持性血液透析患者進(jìn)行可調(diào)鈉透析。先用高鈉（Na160mmolL）透析液透析1h，再將透析液鈉濃度減為133mmolL繼續(xù)透析3h，透析前和透析1h時(shí)的血鈉濃度分別是138mmolL和144mmolL，透析結(jié)束后血鈉濃度恢復(fù)透析前水平。鈉曲線+超濾曲

20、線透析47安全性研究作者又對(duì)該10例患者進(jìn)行普通透析4h，透析液鈉濃度141mmolL，收集全部廢透析液，測(cè)定鈉總量，計(jì)算從患者體內(nèi)清除的鈉量。鈉曲線+超濾曲線透析48安全性研究結(jié)果表明，可調(diào)鈉透析和普通透析時(shí)廢透析液鈉總量相同，從患者體內(nèi)清除的鈉量相同。表明可調(diào)鈉透析可達(dá)到普通透析時(shí)的鈉平衡，不增加患者的鈉負(fù)荷。鈉曲線+超濾曲線透析49安全性研究也有相反的報(bào)告。Acchiardo等24對(duì)患者進(jìn)行9周的可調(diào)鈉透析后，透析間期增重明顯高于普通透析患者，透析前和透析后血鈉濃度也明顯高于普通透析患者。但他采用的最低透析液鈉濃度偏高，這種鈉濃度的變化是可調(diào)鈉透析長(zhǎng)期作用的結(jié)果，還是透析液最低鈉濃度偏高

21、所致，有待進(jìn)一步研究。鈉曲線+超濾曲線透析50可調(diào)鈉透析的有效性可調(diào)鈉透析的有效性研究表明，可調(diào)鈉透析對(duì)透析脫水過(guò)程中血容量的維持起到了積極作用，還明顯降低了透析失衡綜合征的發(fā)生率。上升型可調(diào)鈉曲線是否對(duì)維持血容量有作用，目前的報(bào)告還不一致。鈉曲線+超濾曲線透析51有效性研究有效性研究1 1De Vries等使用上升型曲線，透析液鈉濃度開始2h為140mmolL，后2h為148mmolL，不結(jié)合脫水速率變化，結(jié)果患者低血壓、肌肉痙攣等發(fā)生率明顯下降。鈉曲線+超濾曲線透析52有效性研究有效性研究2 2Movilli等23發(fā)現(xiàn)上升型曲線對(duì)維持血容量有作用，但不如下降型曲線明顯。鈉曲線+超濾曲線透析

22、53有效性研究有效性研究3 3Raja等26也采用上升型曲線（Na從135mmolL上升到145mmolL），不結(jié)合脫水速率變化，與透析液鈉濃度140mmolL的CHD相比沒(méi)有明顯改善低血壓和肌肉痙攣的作用。 上升型可調(diào)鈉曲線可能對(duì)脫水量較大的患者透析后半期的血容量維持有作用。鈉曲線+超濾曲線透析54有效性研究4在Sadowski等的可調(diào)鈉透析工作中，透析液鈉濃度起始148mmolL，終點(diǎn)138mmolL，呈指數(shù)下降、線性下降或脈沖型下降每種曲線做95例，與同等數(shù)量的普通透析（Na138mmolL）病例比較。鈉曲線+超濾曲線透析55有效性研究4結(jié)果：無(wú)論何種可調(diào)鈉曲線，與普通透析相比，頭痛、惡心、嘔