第二節(jié) 心肌梗死及監(jiān)護

1、第二節(jié)第二節(jié) 心肌梗死及監(jiān)護心肌梗死及監(jiān)護石大一附院重癥醫(yī)學一科石大一附院重癥醫(yī)學一科心肌梗死監(jiān)護n概述概述n臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗）n診斷和鑒別診斷n治療n并發(fā)癥心肌梗死概述n定義：冠狀動脈閉塞，血流中斷，部分心肌因持續(xù)而嚴重的心肌缺血所致壞死。n表現(xiàn)：胸痛、發(fā)熱、白細胞增多、血沉快、心肌酶釋放、心電圖變化，發(fā)生急性循環(huán)障礙、心律失常。n三支冠狀動脈：n前降支（前壁），左回旋支（側壁、正后壁），右冠狀動脈（下、后壁）冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化急性心肌梗死n冠狀動脈在粥樣硬化的基礎上產(chǎn)生了斑塊破裂、血栓形成造成管腔急性閉塞急性心肌梗死監(jiān)護誘因n應激n感染n情緒焦慮急性心肌梗死

2、監(jiān)護臨床表現(xiàn)n臨床表現(xiàn)：1/3無癥狀或無典型癥狀，多數(shù)有前驅癥狀n1.以疼痛為起始癥狀：部位多樣、痛感各異、時間多在30分鐘以上n2.以暈厥為起始癥狀：常見于下、后壁心肌梗死，迷走神經(jīng)興奮n3.以猝死為起始癥狀：發(fā)病即為心室顫動n4.以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)急性心肌梗死監(jiān)護臨床表現(xiàn)n5.以休克為突出的起始表現(xiàn)：低血壓、肢體濕、冷、臉色蒼白、脈搏細弱、少尿或無尿n6.以腦供血障礙為起始癥狀：常見于老年患者，合并腦血管病變n7.以胃腸道不適為起始癥狀：惡心、嘔吐是常見下、后壁心肌梗死癥狀急性心肌梗死監(jiān)護體征n體征：n1.一般表現(xiàn)：輕重各不相同n2.發(fā)病急性期：前壁心肌梗死多為交感神經(jīng)亢奮，但心

3、排血量下降明顯者則血壓降低；下壁梗死多為副交感神經(jīng)興奮，心率減慢，血壓降低；非特異反應如發(fā)病4-8小時體溫升高，一般在38度以上，可持續(xù)5-6天。急性心肌梗死監(jiān)護體征n心臟體征：心包摩擦音（2-5天）心包炎；（10天后）梗死后綜合征；新的心尖部收縮期雜音乳頭肌功能不全所致的二尖瓣關閉不全，嚴重的為乳頭肌斷裂、室間隔穿孔急性心肌梗死監(jiān)護化驗n實驗室檢查：n1.組織壞死和炎癥的非特異指標：白細胞上升在1-2天，中性粒細胞升高，數(shù)天后恢復。血沉增快，2-3周恢復n2.血清酶和生化指標n肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白Tn肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)n其它包括GOT、LDH等急性心肌梗死監(jiān)護心電

4、圖n心電圖檢查：n1.急性Q波心肌梗死典型心電圖改變nA. 超急性高尖T波和倒置T波直立nB. ST段抬高與直立T波成單向曲線nC. 異常Q波：寬度超過0.04秒，深度超過1/4R波急性心肌梗死監(jiān)護心電圖nD. ST-T衍變：ST段恢復至等電位線，直立T波逐漸倒置，由淺變深，數(shù)周恢復n2.正后壁心肌梗死：V1,V2 出現(xiàn)高R波或R/S1,R間期達到0.04秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈單向倒影曲線，V7-9出現(xiàn)Q波衍變n3.右心室心肌梗死：V4r出現(xiàn)Qr型，STV3r-5r抬高超過0.1mV，STV4r抬高超過V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演變過程。急性心肌梗死監(jiān)護心電圖n非Q波心肌

5、梗死：無論是否ST段抬高，但無Q波出現(xiàn)急性心肌梗死監(jiān)護診斷n鑒別診斷：n1.不穩(wěn)定性心絞痛n2.主動脈夾層n3.肺動脈栓塞n4.急性心包炎n5.急腹癥急性心肌梗死監(jiān)護治療一般治療：吸氧1-2天，3-5升/分鐘；緩解疼痛和精神恐懼，硝酸甘油、嗎啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出現(xiàn)血腫；臥床休息3天，護理非常重要；飲食以流質、半流質、軟食為主，注意大便情況，不能用力急性心肌梗死監(jiān)護治療n藥物治療：n硝酸脂類；n抗血小板治療包括阿司匹林、氯吡格雷；n抗凝治療包括肝素和低分子量肝素；nB受體阻滯劑；n血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI；n鈣離子拮抗劑；他汀類；鎂劑急性心肌梗死監(jiān)護治療n溶

6、栓治療n1.血栓形成機制：凝血酶原和凝血酶；纖維蛋白原和纖維蛋白n2.血栓溶解機制：纖溶酶源和纖溶酶；纖維蛋白和纖維蛋白降解產(chǎn)物急性心肌梗死監(jiān)護治療n尿激酶：150萬單位30分鐘67%n鏈激酶：150萬單位60分鐘66%n組織型纖溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克靜脈推注，42毫克靜脈點滴90分鐘81%n其它：APSAC, r-PA, n-PA, TNK-tPA, SAK, DSPA等急性心肌梗死監(jiān)護治療n溶栓適應癥：n1.心肌缺血疼痛超過30分鐘n2.心電圖肢體導聯(lián)ST升高超過0.1mV，胸前導聯(lián)超過0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出現(xiàn)左束支傳導阻滯伴有心肌梗死臨床特點n3.時

7、間窗：6小時，至少12小時n4.年齡：70歲以下，以上臨床決定急性心肌梗死監(jiān)護治療n溶栓禁忌癥：n1.絕對禁忌癥：出血性體質或自身凝血功能障礙；活動性出血；高度考慮夾層；近期頭部外傷、手術；出血性腦卒中病史；兩周內大手術史；肝臟、腎臟功能重度損傷；癌癥急性心肌梗死監(jiān)護治療n2.相對禁忌癥：高血壓超過160/100；慢性嚴重高血壓未用藥控制；活動性消化道潰瘍；腦血管意外病史；目前正進行抗凝治療；創(chuàng)傷性或延長心肺復蘇；糖尿病視網(wǎng)膜出血或其它出血性眼病；懷孕急性心肌梗死監(jiān)護治療n給藥方法：冠狀動脈和靜脈法n觀察病情：疼痛、血壓、心率和心律、連續(xù)心電圖、采血測定心肌酶10-20,間隔2小時n副作用：出

8、血并發(fā)癥，皮膚、穿刺部位、咳血、痰中帶血、輕度嘔血、黑便、血尿、顱內出血；低血壓；過敏；黃疸急性心肌梗死監(jiān)護治療n血管再通標準：n1.溶栓后2小時內ST段回落50%n2.胸痛在2小時內完全緩解或減輕70%n3.溶栓后2小時內出現(xiàn)加速性室性自主心律、室性心動過速、心室顫動或束支傳導阻滯突然消失、或在下、后壁心肌梗死出現(xiàn)一過性心動過緩、房室傳導阻滯或伴有低血壓狀態(tài)急性心肌梗死監(jiān)護治療n4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提前到發(fā)病后14小時內，血清總肌酸激酶峰值提前到發(fā)病后16小時內。n4項中達到2項考慮再通，但2和3組合不算，1、2和4組合的特異性達100%，敏感性達到70%。其中酶學和心電

9、圖指標更客觀國人國人50mg rt-PA90分鐘內靜注是安全、有效，分鐘內靜注是安全、有效，通暢率明顯高于通暢率明顯高于UKnPCI，全稱Percutaneous Coronary Intervention ，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。一般包括PTCA和支架植入術。PTCA，全稱Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty ，冠狀動脈腔內形成術。單指冠脈狹窄處球囊擴張，因存在再狹窄和繼發(fā)血栓形成等，一般需要同時植入支架。急性心肌梗死監(jiān)護治療n介入治療：n1.直接PTCAn2.補救性PTCA急性心肌梗死監(jiān)護n直接PTCA適應癥n1.ST段抬高和新出現(xiàn)或

10、懷疑新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的急性心肌梗死患者，在癥狀發(fā)病12小時以內可開始球囊擴張，或雖發(fā)病12小時以上但胸痛仍持續(xù)者，可直接PTCA，作為溶栓治療的替代治療。直接PTCA必須在就診90分鐘內，由有經(jīng)驗的醫(yī)生，在導管室完成nPTCA對高危患者如廣泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、懷疑旁路移植血管閉塞者，受益更大急性心肌梗死監(jiān)護n溶栓后補救性PTCA適應癥選擇n1溶栓治療后仍有胸痛、心肌缺血表現(xiàn)者行補救性PTCAn2.溶栓治療后血流動力學仍不穩(wěn)定者或心源性休克患者，也應行補救性PTCA急性心肌梗死監(jiān)護并發(fā)癥n心律失常并發(fā)癥：n1.竇性心動過緩n2.竇房傳導阻滯n3.竇性

11、靜止n4.交界性逸搏心律n治療：阿托品，654-2，臨時起搏器急性心肌梗死監(jiān)護并發(fā)癥n5.I度房室傳導阻滯n治療：無癥狀、無低血壓及竇性心動過緩者無需處理，但要嚴密監(jiān)測n6. II度房室傳導阻滯n治療：I型需嚴密監(jiān)護，II型血流動力學尚穩(wěn)定者用異丙腎上腺素，QRS增寬者安裝臨時起搏器急性心肌梗死監(jiān)護并發(fā)癥n7.III度房室傳導阻滯n治療：主要靠安裝臨時起搏器，也可以藥物治療，但需要嚴密觀察n8.束支傳導阻滯n治療：單純一側束支阻滯，尤其既往存在者可以觀察，但雙束支阻滯多半需要安裝臨時起搏器急性心肌梗死監(jiān)護并發(fā)癥n9.竇性心動過速n治療：針對誘發(fā)因素，止痛、鎮(zhèn)靜、補充血容量n10.房性早搏或交界

12、區(qū)早搏n治療：一般不需要處理，如果沒有并發(fā)癥，可用心律平急性心肌梗死監(jiān)護并發(fā)癥n11.心房顫動或心房撲動n治療：心室率快需要電除顫，心室率慢可以藥物治療n12.室上性心動過速n治療：地爾硫卓、維拉帕米、心律平、胺碘酮、索他洛爾，電除顫急性心肌梗死監(jiān)護并發(fā)癥n13.加速性交界區(qū)自主心律n治療：一般不處理，可用小劑量B受體阻滯劑或地爾硫卓n14.室性早搏n治療：利多卡因，胺碘酮，索他洛爾急性心肌梗死監(jiān)護并發(fā)癥n15.室性心動過速n治療：利多卡因，胺碘酮，電除顫n16.扭轉型室性心動過速n治療：異丙腎上腺素，補充鉀、鎂，忌用Ia、Ic、III類抗心律失常藥物n17.心室顫動或心室撲動n治療：電除顫，

13、腎上腺素，胺碘酮，鎂急性心肌梗死監(jiān)護并發(fā)癥n心臟驟停的急救n定義：冠心病患者在發(fā)病1小時內心臟停搏，為心臟驟停n美國發(fā)生率：60%n死亡原因：心室顫動85%、電機械分離和心室停搏急性心肌梗死監(jiān)護搶救n心肺復蘇：n1.判斷患者是否心臟驟停：深昏迷，意識完全喪失；動脈搏動不能觸及；呼吸停止，或奮力呼吸數(shù)秒后停止；瞳孔散大，對光反射消失，如未散大，不能排除心臟驟停；紫紺急性心肌梗死監(jiān)護并發(fā)癥n急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭n急性心肌梗死并發(fā)心源性休克n診斷標準：動脈低血壓，少于80mmHg；同時伴有周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，如精神遲鈍，煩躁或昏迷，皮膚灰白，出冷汗，四肢冷，尿量少于20mL/小時等n鑒別診斷：低血容量休克，看PCWP是否大于18或LVEDP是否大于20mmHg急性心肌梗死監(jiān)護并發(fā)癥n急性心肌梗死機械并發(fā)癥n心室游離壁破裂：發(fā)生率3-4%，死亡患者中10%；多在發(fā)病5天內，第一天常見，先兆包括持續(xù)反復發(fā)作胸痛，但心電圖沒有梗死延展表現(xiàn)；老年、高血壓、初次心肌梗死、沒有側枝循環(huán)者易發(fā)n治療：抽取心包積液，輸血，手術急性心肌梗死監(jiān)護并發(fā)癥n室間隔穿孔：占心肌梗死死亡1-3%，多發(fā)生于室間隔下部靠心尖部位；心前區(qū)突然出現(xiàn)粗糙的全收縮期雜音，但有時和乳頭肌功能不全或斷裂導致的二尖瓣返流雜音難以鑒別；臨床表現(xiàn)為心力衰竭，心源