心電圖診斷心肌梗死的新進(jìn)展

1、 心電圖診斷心肌梗死的新進(jìn)展 體表心電圖迄今仍是急性心肌梗死（）的最常用診斷方法。無創(chuàng)，簡單，短時間內(nèi)即可作出診斷。與臨床資料相結(jié)合進(jìn)行分析，可對的作出早期診斷。 一. 急性心梗心電圖分類方法的演變： 世紀(jì)年代以前的分類方法： 將分為急性透壁性心肌梗死和急性心內(nèi)膜下心肌梗死，依據(jù)是心電圖是否出現(xiàn)病理性波。當(dāng)時的觀點認(rèn)為，病理性波反映心肌壞死由心外膜直達(dá)心內(nèi)膜，呈透壁性壞死；如無病理性波而僅有段改變，則反映心肌壞死僅局限于心內(nèi)膜下。世紀(jì)年代以后的分類方法 ：年代前后，尸檢發(fā)現(xiàn)以病理性波作為急性透壁性心肌梗死與急性心內(nèi)膜下心肌梗死的分類依據(jù)，既不敏感，又不特異，因而提出根據(jù)心電圖有無病理性波直接分

2、類為波型心梗和非波型心梗。 新近的分類方法： 早期應(yīng)根據(jù)有無段抬高分為段抬高型心梗（）和非段抬高型心梗（）。理由為：1.早期只出現(xiàn)段變化，病理波一般于發(fā)病小時才出現(xiàn)，的發(fā)病小時才出現(xiàn)。因此，波型心?；驘o波型心梗于早期無法診斷。根據(jù)段抬高或壓低預(yù)測波型或無波型心梗并不可靠，的演變過程中不現(xiàn)出病理性波成功的溶栓治療可防止波發(fā)生。2. 對治療有指導(dǎo)作用反映冠脈有血栓性閉塞，應(yīng)采用溶栓治療；而反映以血小板為主的白色血栓造成冠脈不完全性閉塞，應(yīng)采用抗血小板藥物治療，溶栓治療無益。 二 心電圖診斷的新標(biāo)準(zhǔn)： 長期以來，新出現(xiàn)的病理性波和個相鄰的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)段抬高被認(rèn)為是診斷的可靠指標(biāo)，但對病理性波和段抬高的具

3、體程度要求不盡一致。年歐洲心臟學(xué)會美國心臟病學(xué)會提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)： 進(jìn)展性：段抬高. （13導(dǎo)聯(lián)），段抬高 （以外的其他導(dǎo)聯(lián)）；出現(xiàn)于個或個以上導(dǎo)聯(lián)。 確立的：波時間 深度 ；出現(xiàn)于個或個以上導(dǎo)聯(lián)。 三，體表心電圖漏診的原因分析及防范措施： 的在第次描記心電圖時無改變，改變不典型。可能由于：（）梗死面積過小，左室心肌；（） 梗死部位特殊：左回旋支閉塞病例常規(guī) 導(dǎo)聯(lián)心電圖無改變，單純后壁心梗、右室心梗常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖可無明顯改變；（） 描記時間過早；（） 描記時間不當(dāng)：發(fā)病小時前后，由超急期轉(zhuǎn)為急性期，段可降至基線，而病理性波尚未出現(xiàn)，可出現(xiàn)一過性偽正常. 防范措施：（）應(yīng)多次反復(fù)系列描記，不能因

4、為次心電圖描記正常而排除診斷，注意一過性偽正常化；（）增加描記導(dǎo)聯(lián)，除常規(guī)導(dǎo)聯(lián)外，應(yīng)描記導(dǎo)聯(lián)，加描3R5R、79導(dǎo)聯(lián)，可使段抬高檢出率增加；（）細(xì)致觀察和前后對比，如有波進(jìn)行性加寬或加深，段進(jìn)行性抬高等，即使不明顯，也有診斷價值；（）應(yīng)熟悉的不典型心電圖表現(xiàn)( 如等位性波)，及時與血清標(biāo)志結(jié)合進(jìn)行分析 四， 等位（同）性波的概念 AMI心電圖出現(xiàn)不典型改變，因其與病理性波有等同的診斷價值，將其統(tǒng)稱為等位性波。等位性波必須與臨床、血清生化標(biāo)志密切結(jié)合進(jìn)行分析。 1.1、2導(dǎo)聯(lián)波之前出現(xiàn)的小波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁心梗。 2. 36導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波，未達(dá)到病理性波診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)

5、以下特點：3 4或456，多提示前壁心梗。 3. 進(jìn)展性波：發(fā)病開始波微小，但逐漸加寬和（或）逐漸加深，稱為進(jìn)展性波，高度提示心梗（但必須將電極位置固定）。 4.病理性波區(qū)：波雖未能達(dá)到病理性波的標(biāo)準(zhǔn)，但上下一個肋間或左右輕度偏移均能描記出波，反映病理性波區(qū)的存在，提示心梗。 5.胸前導(dǎo)聯(lián)波逆向遞增：如3 4或45，提示前壁心梗。 6. 急性胸痛患者波振幅進(jìn)行性降低，提示心梗存在（應(yīng)排除操作影響）。 7.46導(dǎo)聯(lián)波起始部位出現(xiàn) 的負(fù)向波，其與病理性波有同等診斷價值。 五左束支阻滯合并AMI 由于左束支阻滯和急性心肌受損對心室激動和恢復(fù)的順序可發(fā)生相同的改變導(dǎo)致左束支阻滯合并AMI的診斷困難，但

6、仔細(xì)分析ECG能可找到一些線索 。 (1)I、aVL、V5、V6出現(xiàn)q波或Q波。 (2)右側(cè)和中胸導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低即RV2Rv3RV4。 (3)RV3、RV4導(dǎo)聯(lián)QRS的S波早期切跡或晚期寬切跡。 (4)V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低01mV。 (5)QRS綜合波主波為負(fù)時ST抬高05mV。 (6)在QRS綜合波主波為正時ST段抬高O1mV。 六酷似心肌梗死的ECG 診斷AMI時尤其是不典型AMI應(yīng)特別注意排除非AMI所致的Q波及ST段的改變 。 1.非心肌梗死所致存活心肌電活動喪失的病變： (1)心肌炎， (2)心肌挫傷， (3)進(jìn)行性肌營養(yǎng)性不良， (4)遺傳性共濟(jì)失調(diào)， (5)硬皮病， (6)淀

7、粉樣變性， (7)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤。 2心肌組織的分布異常： (1)肥厚型心肌病：側(cè)壁和下壁出現(xiàn)異常Q波(與心肌梗死不同，有深Q的導(dǎo)聯(lián)其T波是直立的)， (2)左心室肥厚：右胸導(dǎo)聯(lián)呈QS波型或R波遞增不良。 (3)右心室肥厚：右胸導(dǎo)聯(lián)呈qR型。 3心臟位置異常 (1) 肥胖：導(dǎo)或胸導(dǎo)出現(xiàn)較深的Q波或QS波形。 (2)肺氣腫、消瘦使心臟下移V1、V2甚至V3、V4導(dǎo)聯(lián)R波的缺失，將電極放下一肋間即可見r波。 (3)大量心包積液：心臟位置改變一可見中胸導(dǎo)聯(lián)呈QS波 。 4心臟除極順序的改變 (1)間隔從右向左除極(LBBB、右位心)。 (2) QRS初始向量向下移位(LAH)。 七特殊部位的

8、AMI： 1右室梗死 右室梗死常與下壁心肌梗死同時存在，單純右室游離壁心肌梗死很少見。ECG改變?yōu)椋?(1)下壁心肌梗死的ECG改變。(2)V3RV6RST段抬高005mV：這是右室梗死最重要的征象，其中以V4R最有意義，敏感性約90，特異性約80。但應(yīng)注意ST段抬高的時間短，約半數(shù)患者在胸痛發(fā)作10h后抬高的ST段不再存在，因此對下壁心肌梗死的病人及時加做右胸導(dǎo)聯(lián)，在AMI較長時間后V3RV6RST段不抬高并不能除外右室梗死，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)如ST-T的動態(tài)演變、R波的改變等進(jìn)行判斷。 (3)V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)R波的消失：其中以V3R更有意義，因為V3R在正常情況下總是呈 rS型，而V4R有約

9、10的正常人無起始的r波。 (4) V1導(dǎo)聯(lián)可能有ST段抬高，有時V2一V3亦可出現(xiàn)ST段的抬高。 2心房梗死 心房梗死并不罕見，但因其表現(xiàn)較隱蔽且臨床重視不夠?qū)е屡R床診斷率低。心房梗死常與心室梗死同時存在。其ECG表現(xiàn)為： (1)PR段的移位：I導(dǎo)聯(lián)PR段抬高或壓低0.05mV，、導(dǎo)聯(lián)PR段壓低012mV應(yīng)考慮心房梗死，其中I導(dǎo)聯(lián)PR段抬高最有價值。 (2)P波形態(tài)的動態(tài)改變：P波增寬及形態(tài)畸型，表現(xiàn)為M型、W型、不規(guī)則型或切跡。 (3)伴發(fā)持續(xù)時間較長的房性心律失常：房早、房速、房撲、房顫。 (4)相對應(yīng)的心室梗死的ECG：右房對應(yīng)右室梗死，左房對應(yīng)左室側(cè)壁梗死。 3后壁AMI 后壁AMI

10、由于在12導(dǎo)聯(lián)ECG上沒有ST段的抬高及病理性Q波而容易被忽略，下列改變有助診斷。 (1)V1、V2導(dǎo)聯(lián)上R波逐漸增高、增寬，從rS型演變?yōu)镽S或Rs型，R0040秒 RS1。 (2)V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低02mV。 (3)V7V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背向上的抬高和病理性Q波病理性Q波以時間增寬意義更大。 八ECG定位梗死相關(guān)血管及預(yù)后的新概念 近側(cè)左前降支心梗 左前降支第一穿隔支近側(cè)閉塞:心電圖16、及導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)段抬高。由于希浦系受影響，會出現(xiàn)新的束支阻滯，以左前分支和右束支阻滯最多見，左束支阻滯、雙分支阻滯或莫氏二型房室阻滯也可出現(xiàn)。除非及時有效的再灌注，否則可發(fā)生泵衰竭或心源性休克。天病死

11、率為19.6，年病死率為25.6。 中段左前降支心梗 左前降支第一穿隔支遠(yuǎn)側(cè)、大對角支近側(cè)閉塞:心電圖16、及導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)段抬高，無傳導(dǎo)阻滯。心肌壞死局限于前側(cè)段和前尖段，室間隔近側(cè)不受損。如果發(fā)生心源性休克，可能是心肌原有損害或有心外原因如大出血等。泵衰竭可能發(fā)生，室壁瘤伴心尖部血栓形成也常見?；颊咛觳∷缆蕿?.2，年病死率為12.4。 遠(yuǎn)側(cè)左前降支心梗 左前降支大對角支遠(yuǎn)側(cè)閉塞:心電圖僅14導(dǎo)聯(lián)段抬高，不并發(fā)心源性休克，泵衰竭也很少發(fā)生，心尖室壁運動消失，可并發(fā)血栓形成?；颊咛觳∷缆蕿?.8，年病死率為10.2。 左前降支對角支閉塞心梗 也屬于遠(yuǎn)側(cè)左前降支心梗，僅、 、5及6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)段抬高，很

12、少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如泵衰竭和嚴(yán)重心律失常等?；颊咛觳∷缆蕿?.5，年病死率為6.7。 小面積下壁心梗 通常是右冠狀動脈的遠(yuǎn)側(cè)分支（后側(cè)支、后降支）閉塞，也可能是左回旋支（左優(yōu)勢型）分支閉塞:僅、及導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)段抬高，并發(fā)癥少見?；颊咛觳∷缆?，年病死率。 中、大面積下壁心梗（后壁、側(cè)壁及右室） 右冠狀動脈近側(cè)或左回旋支閉塞，心電圖、及導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)段抬高，此外，還可出現(xiàn)以下項或項改變： 1、34導(dǎo)聯(lián)段抬高； 5和6導(dǎo)聯(lián)段抬高； 1和2導(dǎo)聯(lián)。由于大面積右室梗死，患者可出現(xiàn)右心衰竭和心源性休克，并經(jīng)常出現(xiàn)心動過緩、莫氏一型房室阻滯。天病死率為，年病死率為。 1下壁、aVF出現(xiàn)ST段抬高，梗死相關(guān)血管為右冠狀動脈

13、(RCA)約占80 90，或回旋支(LCX)約占1020，下列指標(biāo)可供兩者鑒別參考： (1)STaVL：STaVLRCA STaVL不或LCX aVL的下降是、aVFST段抬高的鏡像映像，旋支梗死產(chǎn)生高側(cè)壁I、aVLST段的抬高會與之互相抵消。 (2)STIIIST1RCA(若加STvlSTv2正常，RCA近端100)； STST1LCX 導(dǎo)朝向左右心室的右下側(cè)，導(dǎo)朝向左右心室的左下側(cè) (3)STv3ST12 LCX(STV2-3有明顯的壓低)旋支梗死常導(dǎo)致V79的ST段抬高可產(chǎn)生V13 ST段鏡像壓低。 (4)12導(dǎo)以外導(dǎo)聯(lián) STV4R RCA STV 7-9 RV1異常LCX 2前壁前間壁

14、前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支，少部分左主干。 STV1-4時SavR左主干sTaVRSTv1左主干(常伴、V5-6 sT)，敏感性80 90，特異性80 STavR十STv1LAD近端，敏感性43，特異性95avR捕獲右室流出道和IVS底部即心臟右上部的電活動，左主干IVS底部缺血。前壁心肌梗死aVLST段抬高阻死在LAD的近端。當(dāng)前壁心肌梗死合并下列改變提示阻死在LAD第一間隔支的開口處 (1)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的Q波消失，敏感性30，特異性84。 (2)STv5 ，敏感性17；特異性98。 (3)新出現(xiàn)RBBB，敏感性14；特異性100。 (5) STavR，敏感性43；特異

15、性95 。 3高側(cè)壁心肌梗死改變，梗死相關(guān)血管CX的第一鈍緣支或LAD的對角支 STV2LAD STV2LCX 上述各指標(biāo)對梗死相關(guān)血管的定位有重要的參考價值，但應(yīng)注意不是所有的心肌梗死的ECG都能滿足AMI的定位標(biāo)準(zhǔn)同時由于冠狀動脈的變異性也使得ECG的敏感性和特異性受到一定的限制 九診斷急性心梗的新指標(biāo) 診斷后壁急性心梗（）的新指標(biāo)： 目前，臨床上普遍采用后壁導(dǎo)聯(lián)（79）診斷后壁心肌梗死。如仍沿用段抬高 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷敏感性無明顯提高（由提高到，）；若以段抬高 個導(dǎo)聯(lián)作為后壁的診斷指標(biāo)，則診斷敏感性可由提高到（）。 胸前導(dǎo)聯(lián)段壓低的定位診斷價值： 胸前導(dǎo)聯(lián)段壓低 個導(dǎo)聯(lián)，診斷的特異性為。如果段壓低在23導(dǎo)聯(lián)最明顯，提示左回旋支閉塞（敏感性，特異性），此時應(yīng)加測后壁導(dǎo)聯(lián)。識別此種情況十分重要，因為其雖然表現(xiàn)為段壓低，但溶栓治療可能獲益。 如果胸前導(dǎo)聯(lián)普遍壓低，而以46導(dǎo)聯(lián)壓低最明顯，特別是伴有波直立而非倒置，則提示為左前降支次全阻塞引起的心內(nèi)膜下心肌缺血，進(jìn)一步演變可出現(xiàn)左束支阻滯、壞死型波和波振幅降低。 根據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)段抬高的形態(tài)預(yù)測梗死面積及心功能狀態(tài)： 在一組第一次發(fā)生前壁的例患者中，研究者將患者溶栓前3導(dǎo)聯(lián)段抬高的形態(tài)為上凹型、直線型和上凸型。與平均肌酸激酶（）峰值