腰椎間盤(pán)突出 賀彬

1、腰椎間盤(pán)突出癥固原市人民醫(yī)院神經(jīng)外科流行病學(xué)研究 全人類5080的成人一生當(dāng)中曾患過(guò)腰腿痛； 瑞典：53%的輕體力勞動(dòng)者與64%的重體力勞動(dòng)者均有腰痛；美國(guó)：100萬(wàn)例腰腿痛/每天； 全人類的腰椎間盤(pán)突出癥患病率已達(dá)到15，大多數(shù)為青壯年，年齡在2040歲的占80 ； 男性多于女性；下腰部為好發(fā)部位，約占98%；發(fā)生在L4/5最多，約占60%，L5S1次之?；靖攀鲅甸g盤(pán)突出癥是臨床上較為常見(jiàn)的腰部疾患之一。腰椎間盤(pán)位于腰椎椎體之間，對(duì)腰椎椎體起著支撐、連接和緩沖的作用，形狀象個(gè)壓扁的算盤(pán)珠，由髓核、軟骨板、纖維環(huán)組成。由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，髓核脫出，就稱為腰椎間盤(pán)突出。

2、當(dāng)突出的椎間盤(pán)壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起癱瘓時(shí)，就稱為腰間盤(pán)突出癥。腰椎間盤(pán)突出癥解剖概要解剖概要解剖結(jié)構(gòu)椎間盤(pán)的構(gòu)成：1.上、下軟骨板2.髓核3.纖維環(huán)腰椎間盤(pán)突出癥解剖概要解剖概要應(yīng)力集中腰椎間盤(pán)突出癥解剖概要解剖概要 由于增齡導(dǎo)致椎間盤(pán)的退變，表現(xiàn)為髓核中水分減少，纖維環(huán)強(qiáng)度被削弱，椎間隙狹窄。 脊柱負(fù)荷在前屈位活動(dòng)或負(fù)重時(shí)最大。病病 因因 1、椎間盤(pán)退變；、椎間盤(pán)退變； 2、損傷；、損傷； 3、遺傳因素；、遺傳因素； 4、妊娠。、妊娠。 誘誘 因因 、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時(shí)用力排便等。 、腰姿不當(dāng)：當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。 、突然負(fù)

3、重：在未有充分準(zhǔn)備時(shí)，突然使腰部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。 、腰部外傷：急性外傷時(shí)可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。 、職業(yè)因素：如汽車(chē)駕駛員長(zhǎng)期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤(pán)突出。 病理 隨著年齡增漲導(dǎo)致椎間盤(pán)的退變，表現(xiàn)為髓核中水分減少，纖維環(huán)強(qiáng)度被削弱，椎間隙狹窄；髓核向椎管突出，椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄；發(fā)病部位以L4L5、L5S1多發(fā)。在腰1水平以下脊髓演化為馬尾神經(jīng)。腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。 分型： 1、腰椎間盤(pán)膨出型：即纖維環(huán)沒(méi)有完全破裂，髓核從破損處凸出壓

4、迫神經(jīng)根。 2、腰椎間盤(pán)突出型：纖維環(huán)破裂， 髓核從破裂處擠出 ，壓迫神經(jīng)根。 3、腰椎間盤(pán)脫出型：纖維環(huán)破裂， 髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經(jīng)根、脊髓。 4、經(jīng)骨突出型：髓核經(jīng)過(guò)已閉塞的血管，向軟骨板和椎體內(nèi)突出，形成杯狀缺口。 分型分型A膨出膨出B突出突出C脫出脫出D經(jīng)骨經(jīng)骨突出型突出型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 1、腰痛：、腰痛：纖維環(huán)外層及后縱韌帶受纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生；到突出髓核的刺激經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生； 2、坐骨神經(jīng)痛：腹壓增加時(shí)加劇，發(fā)病率、坐骨神經(jīng)痛：腹壓增加時(shí)加劇，發(fā)病率L4/5L5/S1L3/4；從下腰部向臀部，大腿后

5、方，小腿；從下腰部向臀部，大腿后方，小腿外側(cè)直到足部的放射痛。外側(cè)直到足部的放射痛。 3、馬尾神經(jīng)受壓：大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常。、馬尾神經(jīng)受壓：大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常。 體征體征體征體征1. 腰椎側(cè)突姿勢(shì)代償以減輕疼痛2. 腰部活動(dòng)受限3. 壓痛和骶棘肌痙攣直腿抬高試驗(yàn)（）直腿抬高試驗(yàn)（）痛痛直腿抬高加強(qiáng)（）直腿抬高加強(qiáng)（）反直腿抬高試驗(yàn)L3、4L4、5L5、S1感覺(jué)小腿內(nèi)側(cè)小腿前外側(cè)、足背足外側(cè)、小腿外后肌力脛前肌伸趾、伸拇肌小腿三頭肌反射膝反射無(wú)異常踝反射 檢檢 查：查： 1、 X線平片、線平片、X 線造影；線造影； 2、CT和和MRI。 雖無(wú)確診意義，但很必要 Maclean發(fā)現(xiàn)患腰

6、椎間盤(pán)突出癥的移行椎的發(fā)生率明顯增高，而腰骶角的變化則無(wú)顯著差異； DH10，L4椎體下緣高于髂嵴連線，則多發(fā)于L5S1；L4椎體下緣低于髂嵴連線，則多發(fā)于L4/5； DH10，發(fā)于L4/5與L5S1的機(jī)會(huì)相似。( D=髂嵴連線至L4椎體下緣的距離，H=L4椎體高度)腰椎腰椎X X光片光片 CT準(zhǔn)確度也較高，若與脊髓造影相結(jié)合會(huì)更好 Takafa在脊髓造影后行CT掃描，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出術(shù)后馬尾神經(jīng)腫脹消失，坐骨神經(jīng)疼痛緩解，提示了腰椎間盤(pán)突出引起坐骨神經(jīng)痛的重要機(jī)制。 腰椎腰椎CT/CTMCT/CTM1. X線平片2. X 線造影3. B超4. CT和MRI5. 其它 MRI對(duì)于診斷腰椎間盤(pán)病

7、變具有革命性的價(jià)值 對(duì)于區(qū)分突出形態(tài)、是術(shù)后復(fù)發(fā)還是瘢痕粘連、是否實(shí)施手術(shù)都有非常重要的指導(dǎo)意義 準(zhǔn)確度高，無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)需接受射線腰椎腰椎MRIMRI腰椎管造影腰椎管造影診診 斷斷 1、癥狀；、癥狀； 2、體癥狀；、體癥狀； 3、X線平片、線平片、CT和和MRI等方等方 法可以作出診斷。法可以作出診斷。治治 療療一、一、 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 目的目的：使椎間盤(pán)突出部分和神經(jīng)：使椎間盤(pán)突出部分和神經(jīng) 根的炎性水腫消退。根的炎性水腫消退。1、主要適應(yīng)癥、主要適應(yīng)癥 、年輕、初次發(fā)作或病程較短者；、年輕、初次發(fā)作或病程較短者； 、休息后癥狀可自行緩解者；、休息后癥狀可自行緩解者； 、影象學(xué)檢查無(wú)椎管

8、狹窄者。、影象學(xué)檢查無(wú)椎管狹窄者。 2、非手術(shù)治療非手術(shù)治療 、絕對(duì)臥床休息；、持續(xù)牽引； 、理療和推拿、按摩； 、皮質(zhì)激素硬膜外注射；、皮質(zhì)激素硬膜外注射； 、髓核化學(xué)溶解法；、髓核化學(xué)溶解法； 、經(jīng)皮髓核切削術(shù)。、經(jīng)皮髓核切削術(shù)。 骨盆牽引：骨盆牽引： 重量為 7-15kg ，每日2 次； 每次1-2 小時(shí)，2 周為1療程；持 續(xù)3-4周。 二、二、手術(shù)治療手術(shù)治療 、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)； 、顯微手術(shù)；顯微手術(shù)； 、椎間盤(pán)鏡下手術(shù)。、椎間盤(pán)鏡下手術(shù)。指指 征征 、保守治療無(wú)效影響工作生活者； 、神經(jīng)損傷癥狀明顯廣泛、惡化 、中央型腰椎間盤(pán)突出伴大小便 功能障礙者； 、合并明顯的腰椎管狹窄者

9、。全椎板摘除手術(shù) 適應(yīng)癥：中央型腰椎間盤(pán)突出癥，有雙側(cè)神經(jīng)根性癥狀，粘連緊密不易從一側(cè)摘除，或退變明顯，或合并有椎管狹窄者。 優(yōu)點(diǎn)：減壓徹底 缺點(diǎn)：硬膜瘢痕、異位骨化、粘連嚴(yán)重，術(shù)后腰椎不穩(wěn)等。 體會(huì)：盡量減少損傷，雙側(cè)小關(guān)節(jié)突盡量保留，預(yù)防粘連處理。 展望：硬膜外覆蓋材料的應(yīng)用前景半椎板摘除手術(shù) 適應(yīng)癥：椎間盤(pán)突出合并明顯退行性變，需行廣泛探查或減壓 優(yōu)點(diǎn)：咬除患側(cè)椎板、顯露范圍較大 缺點(diǎn)：對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有影響。單側(cè)“開(kāi)窗”摘除手術(shù) 適應(yīng)癥：?jiǎn)蝹?cè)腰椎間盤(pán)突出癥，有神經(jīng)根受壓癥狀體征。 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)脊柱骨質(zhì)破壞較少，對(duì)穩(wěn)定性影響不大，利于術(shù)后恢復(fù)。 缺點(diǎn)：顯露范圍較小。 體會(huì)：適應(yīng)癥較寬，是目前治

10、療腰椎間盤(pán)突出癥的常見(jiàn)手術(shù)方法。雙側(cè)“開(kāi)窗”摘除手術(shù) 適應(yīng)癥：中央型腰椎間盤(pán)突出癥，有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛的癥狀。 其它同單側(cè)“開(kāi)窗”術(shù)式。椎間盤(pán)切除+椎間融合 適應(yīng)癥：中央型椎間盤(pán)突出癥全椎板切除術(shù)，或椎間盤(pán)突出并有腰椎假性滑脫、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，椎間盤(pán)突出癥并有峽部裂患者。 體會(huì)：除摘除髓核外，需行神經(jīng)根或馬尾的減壓，然后于病節(jié)椎間椎體間植入骨塊、骨柱或椎體間融合器（BAK、Cage等），重建椎間隙高度并使椎體間融合，保持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。 切開(kāi)硬膜摘除術(shù)式 適應(yīng)癥：中央型椎間盤(pán)脫出椎體后緣有骨棘形成，硬脊膜前面粘連多，側(cè)方摘除椎間盤(pán)組織非常困難者；中央型椎間盤(pán)脫出、髓核組織突入硬脊膜內(nèi)同馬尾有粘連

11、者。 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡術(shù)式(AMD) Kambin1989年報(bào)道了100例，有效率達(dá)93.3 優(yōu)點(diǎn)：采用經(jīng)皮穿刺入路，在病變?nèi)菂^(qū)內(nèi)直視手術(shù)，切口小，術(shù)野清楚，脊柱穩(wěn)定性不受影響，術(shù)后恢復(fù)快。 缺點(diǎn)：掌握困難，有神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、肌肉血腫、腸道損傷、髂腰血管損傷等并發(fā)癥。前路腹腔鏡摘除術(shù) Obenchain和Smith1991年報(bào)道 國(guó)內(nèi)吳岳嵩1994年報(bào)道5例 Rodriguez等19972001年完成31例，與常規(guī)手術(shù)對(duì)照，療效無(wú)差異，但手術(shù)時(shí)間與出血明顯少于常規(guī)手術(shù)。 游離于椎椎管內(nèi)的髓核不能摘除，也不能做根管減壓后路椎間盤(pán)鏡術(shù)式(MED) 1997年由Smith和Foley首次報(bào)道 優(yōu)

12、點(diǎn)：體現(xiàn)“微創(chuàng)”原則，切口約2cm，無(wú)需廣泛剝離椎旁肌肉，出血少，僅少量咬除上位椎板的下緣及下關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣，最大限度保護(hù)脊柱的后部結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率；恢復(fù)快，術(shù)后早期下地，住院時(shí)間短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 體會(huì)：適應(yīng)癥在不斷拓寬。經(jīng)皮穿刺切吸 (PLD) Hijikata1975年首次報(bào)道 優(yōu)點(diǎn)：不進(jìn)入椎管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小 體會(huì)：適應(yīng)癥較局限，不適用于合并椎管或神經(jīng)根管狹窄者；術(shù)中無(wú)法切除突出組織，減壓不徹底；禁用于髓核脫出或游離、纖維環(huán)鈣化、腰椎穩(wěn)定性差、退病嚴(yán)重，或合并有馬尾神經(jīng)損害或肌力嚴(yán)重減退、足下垂等情況。經(jīng)皮激光汽化(PLDD) Ascher和Choy等于1987年進(jìn)行

13、第1例 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦小，不破壞脊柱骨性結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。 缺點(diǎn)：非直視，不適用于椎管或神經(jīng)根管狹窄，骨贅或關(guān)節(jié)突肥厚內(nèi)聚等情況。 體會(huì)：需正確選擇適應(yīng)癥；缺乏遠(yuǎn)期臨床療效觀察；術(shù)中產(chǎn)生高熱，行沖洗時(shí)會(huì)有液體漏到硬膜外間隙，有椎間隙感染可能經(jīng)皮射頻治療(IDET) 美國(guó)Saal JS于2000年報(bào)告射頻熱凝固技術(shù)治療慢性間盤(pán)源性下腰痛。 機(jī)理：射頻產(chǎn)生的熱量（7042）改變間盤(pán)內(nèi)的生化狀態(tài)，導(dǎo)致纖維環(huán)的神經(jīng)纖維壞死，但不引起髓核的壞死。經(jīng)皮化學(xué)溶核 Smith1964年首次報(bào)告采用木瓜凝膠蛋白酶治療； 機(jī)理：膠原蛋白酶可溶解髓核和纖維環(huán)，從而降低間盤(pán)內(nèi)壓力，解除突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫

14、。 采用木瓜蛋白酶、膠壓蛋白酶，以及軟骨素酶等。 適應(yīng)癥：病史短，單純膨出或雖有突出但纖維環(huán)完整者。禁忌癥：腰椎間管狹窄或神經(jīng)根管狹窄、椎間盤(pán)嚴(yán)重鈣化、馬尾神經(jīng)綜合征、脊髓腫瘤、糖尿病、有藥物過(guò)敏史或孕婦及14歲以下兒童。 優(yōu)點(diǎn)：不進(jìn)入硬膜外腔，不會(huì)產(chǎn)生硬膜外瘢痕。 并發(fā)癥：報(bào)道過(guò)敏反應(yīng)0.5，持續(xù)下腰痛為42，腰肌痙攣，椎間隙感染，刺傷或灼傷神經(jīng)根和鞘膜，椎間隙明顯變窄導(dǎo)致椎間孔變小而壓迫神經(jīng)根，截癱。腰椎間盤(pán)假體置換術(shù) N a c h e m s o n 1 9 6 2 年 在 退 變 髓 核 中 注 入 硅 膠 ，F(xiàn)ernstrom1966年以不銹鋼球?yàn)槿斯ぷ甸g盤(pán)，至今已有近40年歷史

15、分為人工腰椎間盤(pán)置換和人工髓核置換，旨在恢復(fù)椎間隙高度，重建穩(wěn)定性，保留椎間運(yùn)動(dòng)功能。 已在30多個(gè)國(guó)家開(kāi)展，最早病例隨訪7年，椎間隙增高有22%，能改善有64%。 適應(yīng)癥：1)60歲年齡18歲；2)L2Sl單節(jié)段退變突出；3) 認(rèn)真保守治療6個(gè)月無(wú)緩解；4)椎間盤(pán)高度大于5mm，矢狀徑大于26mm。 禁忌癥：嚴(yán)重椎管或神經(jīng)根管狹窄，腰椎滑脫或峽部不連，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，纖維環(huán)不完整或多節(jié)段退變，過(guò)度肥胖等。 合并癥：一過(guò)性發(fā)熱，植入后假體膨脹造成的腰部酸痛，假體不穩(wěn)、膨脹不全，或滑動(dòng)、脫落和傷及椎前血管。人工髓核(PDN)置換 適應(yīng)癥：證實(shí)為椎間盤(pán)性腰痛，腰背痛大于腿痛，無(wú)明顯放射痛，病史超過(guò)

16、一年，以及單節(jié)段或多節(jié)段退行性椎間盤(pán)疾病，退行性椎間盤(pán)疾病所致的脊柱節(jié)段不穩(wěn)等。 禁忌癥：骨腫瘤、骨質(zhì)疏松，伴有椎管狹窄、多節(jié)段腰椎不穩(wěn)或感染等。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為椎間盤(pán)突出癥所致的坐骨神經(jīng)痛是手術(shù)禁忌證，國(guó)內(nèi)的唐天駟認(rèn)為是錯(cuò)誤的。 并發(fā)癥：前路手術(shù)并發(fā)癥：腹膜撕裂、靜脈損傷、傷口裂開(kāi)，嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛，假體脫位、碎裂、沉陷、位置不良等。椎間盤(pán)假體(ADLR)置換同種異體椎間盤(pán)移植國(guó)內(nèi)阮狄克等在猴身上進(jìn)行了冷凍保存的異體椎間盤(pán)移植實(shí)驗(yàn)，生物力學(xué)測(cè)試顯示術(shù)后早期移植物有失穩(wěn)傾向，但中晚期的穩(wěn)定性恢復(fù)，有一定的應(yīng)用前景。 椎間盤(pán)鏡手術(shù)椎間盤(pán)鏡手術(shù) 預(yù)預(yù) 防防1、減少積累性損傷；2、腰圍的佩帶；3、腰腹肌

17、的鍛煉；4、注意用腰的姿勢(shì)。1934年Mixtrer和Barr發(fā)現(xiàn)手術(shù)摘除突出椎間盤(pán)可使坐骨神經(jīng)痛緩解，故提出了機(jī)械壓迫是導(dǎo)致神經(jīng)根痛的唯一原因。?有些突出很大，卻沒(méi)有什么臨床癥狀?有些癥狀典型，影像檢查卻為陰性?保守治療癥狀改善，病理結(jié)構(gòu)并無(wú)變化機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)有研究證實(shí)機(jī)械壓迫僅會(huì)產(chǎn)生麻木，而不會(huì)導(dǎo)致疼痛。例如：用絲線結(jié)扎神經(jīng)根造成機(jī)械性壓迫，并不出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)；而用鉻腸線代替絲線，則會(huì)導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏和自發(fā)性疼痛。 很多能誘導(dǎo)神經(jīng)根炎的生化因子已經(jīng)在髓核被發(fā)現(xiàn)，如PLA2、各種細(xì)胞因子、PGE2 、NO等。PLA2被認(rèn)為是局部組織炎癥的一個(gè)特殊性標(biāo)志：Saal、Franson等發(fā)現(xiàn)在突出髓核中PLA2的活性異常高，證實(shí)其與椎間盤(pán)變性有關(guān)；Chen等發(fā)現(xiàn)PLA2能導(dǎo)致神經(jīng)根脫髓鞘，造成神經(jīng)高度敏感，產(chǎn)生異位放電而導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛。對(duì)白介素IL族的因子開(kāi)展了很多研究?；瘜W(xué)炎癥學(xué)說(shuō)化學(xué)炎癥學(xué)說(shuō)Kang發(fā)現(xiàn)在突出髓核中PGE2含量較高，當(dāng)它刺激坐骨N時(shí)，可選擇性刺激C-纖維而產(chǎn)生疼痛。Nylar于1962年提出了椎間盤(pán)自身免疫學(xué)說(shuō)，認(rèn)為髓核是人體內(nèi)最大的無(wú)血運(yùn)的封閉結(jié)構(gòu)組織，是一個(gè)隱蔽的隔絕抗原。Spiliopoulou對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥病人的血和