第二章血液一般檢驗(yàn)血栓與止血血型

1、第四節(jié)第四節(jié) 血栓與止血一般檢查血栓與止血一般檢查 血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成凝血酶，最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過程。成凝血酶，最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過程。在生理情況下，人體的凝血、抗凝血與纖維蛋白溶解在生理情況下，人體的凝血、抗凝血與纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)相互作用、相互制約，并受神經(jīng)（纖溶）系統(tǒng)相互作用、相互制約，并受神經(jīng)-體液體液的調(diào)節(jié)，使血液既不溢出血管壁而出血，也不在血管的調(diào)節(jié)，使血液既不溢出血管壁而出血，也不在血管內(nèi)發(fā)生凝固而導(dǎo)致血栓形成。但在病理情況下，凝血內(nèi)發(fā)生凝固而導(dǎo)致血栓形成。但在病理情況下，凝血功能亢

2、進(jìn)、抗凝血或纖溶功能降低，可引起血栓前狀功能亢進(jìn)、抗凝血或纖溶功能降低，可引起血栓前狀態(tài)或血栓形成；反之，則可導(dǎo)致低凝狀態(tài)或出血。態(tài)或血栓形成；反之，則可導(dǎo)致低凝狀態(tài)或出血。一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn) （一）出血時(shí)間（一）出血時(shí)間 在特定條件下，皮膚小血管被刺破后，血液自行在特定條件下，皮膚小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的時(shí)間稱為出血時(shí)間（流出到自然停止的時(shí)間稱為出血時(shí)間（BT）。）。BT異異常與血小板數(shù)量和功能、血管壁完整性、某些凝血因常與血小板數(shù)量和功能、血管壁完整性、某些凝血因子缺乏等有關(guān)。子缺乏等有關(guān)。 【檢測(cè)原理檢測(cè)原理】 1出血時(shí)間測(cè)定器法出血時(shí)間

3、測(cè)定器法 （TBT） 2Ivy法法 【方法學(xué)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)】BT測(cè)定屬于體內(nèi)試驗(yàn)，操作較為測(cè)定屬于體內(nèi)試驗(yàn)，操作較為復(fù)雜，即使是復(fù)雜，即使是TBT也難以獲得真正的也難以獲得真正的“標(biāo)準(zhǔn)切口標(biāo)準(zhǔn)切口”，其應(yīng)用受到一定限制。因此，其應(yīng)用受到一定限制。因此，BT目前不作為常用篩檢目前不作為常用篩檢試驗(yàn)。試驗(yàn)。BT測(cè)定方法有測(cè)定方法有Duke法、法、Ivy法和法和TBT法，其方法，其方法學(xué)評(píng)價(jià)見表法學(xué)評(píng)價(jià)見表2-70?！举|(zhì)量保證質(zhì)量保證】 【參考區(qū)間參考區(qū)間】TBT：（：（6.92.1）min。 【臨床意義臨床意義】 1BT延長(zhǎng)主要涉及血小板和血管壁的一延長(zhǎng)主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。期止血

4、缺陷。 血小板數(shù)量異常，如血小板減少血小板數(shù)量異常，如血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥。癥、原發(fā)性血小板增多癥。 血小板功能缺陷，血小板功能缺陷，如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。 某些凝某些凝血因子缺乏，如血管性血友?。ㄑ蜃尤狈?，如血管性血友?。╲WD）、低（無）、低（無）纖維蛋白原血癥和纖維蛋白原血癥和DIC。 2BT縮短某些嚴(yán)重的血栓性疾病?？s短某些嚴(yán)重的血栓性疾病。 （二）凝血酶原時(shí)間（二）凝血酶原時(shí)間 凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（PT）是在體外模擬體內(nèi)外源性凝）是在體外模擬體內(nèi)外源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間。血的全部條件，測(cè)定血漿凝固

5、所需的時(shí)間。 PT是常用的外源性是常用的外源性凝血途徑和共同凝血途凝血途徑和共同凝血途徑的篩檢指標(biāo)之一。徑的篩檢指標(biāo)之一。 【檢測(cè)原理檢測(cè)原理】 凝血凝血酶原時(shí)間檢測(cè)原理（圖酶原時(shí)間檢測(cè)原理（圖2-58）。）。圖圖2-58 PT檢測(cè)原檢測(cè)原理理 目前，目前，PT測(cè)定已普遍使用血液凝固儀，它是通過儀器連續(xù)測(cè)定已普遍使用血液凝固儀，它是通過儀器連續(xù)記錄血漿凝固過程中的一系列變化，并將這些變化信號(hào)轉(zhuǎn)變成數(shù)記錄血漿凝固過程中的一系列變化，并將這些變化信號(hào)轉(zhuǎn)變成數(shù)據(jù)，用計(jì)算機(jī)收集、處理數(shù)據(jù)后得出檢測(cè)結(jié)果。血液凝固儀對(duì)據(jù)，用計(jì)算機(jī)收集、處理數(shù)據(jù)后得出檢測(cè)結(jié)果。血液凝固儀對(duì)PT測(cè)定的測(cè)定的3種方法與檢測(cè)原理

6、見表種方法與檢測(cè)原理見表2-71。 【方法學(xué)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)】PT測(cè)定的方法學(xué)評(píng)價(jià)見表測(cè)定的方法學(xué)評(píng)價(jià)見表2-72。 【質(zhì)量保證質(zhì)量保證】血液標(biāo)本采集和處理、儀器血液標(biāo)本采集和處理、儀器和試劑、檢測(cè)溫度等各種因素都對(duì)和試劑、檢測(cè)溫度等各種因素都對(duì)PT的檢測(cè)結(jié)的檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，全面質(zhì)量控制對(duì)保證果產(chǎn)生影響。因此，全面質(zhì)量控制對(duì)保證PT檢檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性十分重要。測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性十分重要。 1檢測(cè)前檢測(cè)前 包括患者準(zhǔn)備、血液標(biāo)本采包括患者準(zhǔn)備、血液標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理等，其要求見表集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理等，其要求見表2-73。 2檢測(cè)中檢測(cè)中 （1）測(cè)定：無論是手工法還是儀器法，都要嚴(yán)格按照規(guī)）測(cè)定：

7、無論是手工法還是儀器法，都要嚴(yán)格按照規(guī)程規(guī)范操作。程規(guī)范操作。 （2）組織凝血活酶的質(zhì)量：）組織凝血活酶的質(zhì)量：PT的靈敏度依賴于組織凝血的靈敏度依賴于組織凝血活酶的質(zhì)量。必須使用標(biāo)有國(guó)際敏感指數(shù)（活酶的質(zhì)量。必須使用標(biāo)有國(guó)際敏感指數(shù)（ISI）的）的PT試劑。試劑。 （3）ISI和和INR：WHO將人腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品作為標(biāo)定不將人腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品作為標(biāo)定不同來源組織凝血活酶同來源組織凝血活酶ISI的參考品，其的參考品，其ISI確定為確定為1.0。ISI值越接值越接近近1.0，表示其靈敏度越高。，表示其靈敏度越高。 （4）正常對(duì)照值：商品化參考血漿常用）正常對(duì)照值：商品化參考血漿常用100名健康

8、男女名健康男女各半的混合血漿作為正常對(duì)照用的標(biāo)準(zhǔn)血漿。各半的混合血漿作為正常對(duì)照用的標(biāo)準(zhǔn)血漿。 （5）IQC：反映測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。：反映測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。EQA的結(jié)果可作為的結(jié)果可作為評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)量的客觀證據(jù)。評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)量的客觀證據(jù)。 3檢測(cè)后檢測(cè)后 （1）PT報(bào)告方式：報(bào)告方式：PT（s）、）、INR、凝血、凝血酶原比率（酶原比率（PTR）、凝血酶原活動(dòng)度（）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA），），其評(píng)價(jià)見表其評(píng)價(jià)見表2-74。 （2）PT結(jié)果審核與復(fù)查：應(yīng)該結(jié)合標(biāo)本質(zhì)量和結(jié)果審核與復(fù)查：應(yīng)該結(jié)合標(biāo)本質(zhì)量和臨床診斷等對(duì)結(jié)果作出綜合判斷后，才能發(fā)出正確的臨床診斷等對(duì)結(jié)果作出綜合判斷后，才能

9、發(fā)出正確的檢驗(yàn)報(bào)告。重視異常結(jié)果的復(fù)查，必要時(shí)重新采集標(biāo)檢驗(yàn)報(bào)告。重視異常結(jié)果的復(fù)查，必要時(shí)重新采集標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，并加強(qiáng)與臨床溝通，及時(shí)掌握反饋信息。本進(jìn)行復(fù)查，并加強(qiáng)與臨床溝通，及時(shí)掌握反饋信息。 【參考區(qū)間參考區(qū)間】每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。間。PT：成人：成人1113s，超過正常對(duì)照值，超過正常對(duì)照值3s為異常。為異常。INR：因：因ISI不同而異。不同而異。PTR：成人：成人0.851.15。PTA：70130。 臨床意義臨床意義】PT變化的臨床意義見表變化的臨床意義見表2-74-1。 （三）活化部分凝血活酶時(shí)間（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT

10、） APTT是在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性凝血的全部是在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間。以反映內(nèi)源條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間。以反映內(nèi)源性凝血因子、共同途徑是否異常和血液中是否性凝血因子、共同途徑是否異常和血液中是否存在抗凝血物質(zhì)，存在抗凝血物質(zhì)，APTT是常用而且比較靈敏的是常用而且比較靈敏的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩檢指標(biāo)之一。內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩檢指標(biāo)之一。 【檢測(cè)原理檢測(cè)原理】 APTT檢測(cè)原理見圖檢測(cè)原理見圖2-59。圖圖2-59 APTT檢測(cè)原理檢測(cè)原理 【方法學(xué)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)】與與PT試驗(yàn)相同。試驗(yàn)相同。 【質(zhì)量保證質(zhì)量保證】 1檢測(cè)前檢測(cè)前 與與PT試驗(yàn)相同。但應(yīng)注意

11、冷凍血漿試驗(yàn)相同。但應(yīng)注意冷凍血漿可降低可降低APTT對(duì)狼瘡抗凝物（對(duì)狼瘡抗凝物（LAC）與）與F、F等缺乏等缺乏的靈敏度。的靈敏度。 2檢測(cè)中檢測(cè)中 其室內(nèi)質(zhì)量控制與其室內(nèi)質(zhì)量控制與PT試驗(yàn)相同。試驗(yàn)相同。APTT試劑是激活劑和部分凝血活酶的混合物。因其來試劑是激活劑和部分凝血活酶的混合物。因其來源及制備方法不同，可影響源及制備方法不同，可影響APTT測(cè)定結(jié)果。測(cè)定結(jié)果。 3檢測(cè)后檢測(cè)后 與與PT試驗(yàn)相同。試驗(yàn)相同。 【參考區(qū)間參考區(qū)間】2535s，超過正常對(duì)照值，超過正常對(duì)照值10s為為異常。但每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。異常。但每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。 【臨床意義臨床意義

12、】APTT是檢測(cè)內(nèi)源性凝血因子是是檢測(cè)內(nèi)源性凝血因子是否缺乏的比較靈敏的試驗(yàn)（表否缺乏的比較靈敏的試驗(yàn)（表2-74-2），而且檢測(cè)），而且檢測(cè)F、F的靈敏度比的靈敏度比F、F和共同途徑中凝血因和共同途徑中凝血因子更高，能檢出子更高，能檢出FC小于小于25的輕型血友病，故的輕型血友病，故已替代試管法凝血時(shí)間（已替代試管法凝血時(shí)間（CT）。但是，單一因子）。但是，單一因子（如（如F）活性增高可使）活性增高可使APTT縮短，其結(jié)果則可能縮短，其結(jié)果則可能掩蓋其他凝血因子缺乏。掩蓋其他凝血因子缺乏。 （四）纖維蛋白原（四）纖維蛋白原 纖維蛋白原（纖維蛋白原（Fg）是由肝臟合成，是血漿濃度最）是由肝臟合

13、成，是血漿濃度最高的凝血因子。高的凝血因子。Fg濃度或功能異常均可導(dǎo)致凝血障礙。濃度或功能異常均可導(dǎo)致凝血障礙。因此，因此，F(xiàn)g是出血性疾病與血栓性疾病診治中常用的篩是出血性疾病與血栓性疾病診治中常用的篩檢指標(biāo)之一。檢指標(biāo)之一。Fg檢測(cè)方法有多種，有的準(zhǔn)確性較差，檢測(cè)方法有多種，有的準(zhǔn)確性較差，已趨向淘汰。目前常用的方法有已趨向淘汰。目前常用的方法有Clauss法、法、PT衍生衍生法等。法等。 【檢測(cè)原理檢測(cè)原理】Clauss法、法、PT衍生法等方法的檢衍生法等方法的檢測(cè)原理見表測(cè)原理見表2-75。 【方法學(xué)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)】Fg檢測(cè)的方法學(xué)評(píng)價(jià)見表檢測(cè)的方法學(xué)評(píng)價(jià)見表2-76。【質(zhì)量保證質(zhì)量保

14、證】 【參考區(qū)間參考區(qū)間】成人：成人：2.004.00g/L。新生兒：。新生兒：1.253.00g/L。 【臨床意義臨床意義】 （五）凝血酶時(shí)間五）凝血酶時(shí)間 凝血酶時(shí)間（凝血酶時(shí)間（TT）是反映血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)）是反映血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的篩檢指標(biāo)之一。變?yōu)槔w維蛋白的篩檢指標(biāo)之一。TT延長(zhǎng)主要反映延長(zhǎng)主要反映Fg濃度減少或功能異常以及血液中存在相關(guān)的抗凝物質(zhì)濃度減少或功能異常以及血液中存在相關(guān)的抗凝物質(zhì)（肝素、類肝素等）。（肝素、類肝素等）。 【檢測(cè)原理檢測(cè)原理】37條件下，在待檢血漿中加入條件下，在待檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶后，直接將血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槟负螅苯?/p>

15、將血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使乏血小板血漿凝固，其凝固時(shí)間即為纖維蛋白，使乏血小板血漿凝固，其凝固時(shí)間即為TT。 【方法學(xué)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)】與與PT試驗(yàn)相同。試驗(yàn)相同。 【質(zhì)量保證質(zhì)量保證】與與PT試驗(yàn)相同。試驗(yàn)相同。 【參考區(qū)間參考區(qū)間】1618s，超過正常對(duì)照值，超過正常對(duì)照值3s為異常。由于試劑中凝血酶濃度不同，其檢為異常。由于試劑中凝血酶濃度不同，其檢測(cè)結(jié)果存在差異。因此，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須建立測(cè)結(jié)果存在差異。因此，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。相應(yīng)的參考區(qū)間。 【臨床意義臨床意義】 1TT延長(zhǎng)延長(zhǎng) 低（無）纖維蛋白原血癥和低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥，其中更多見于獲得

16、性低纖維異常纖維蛋白原血癥，其中更多見于獲得性低纖維蛋白原血癥。肝素或類肝素抗凝物質(zhì)，如肝素治蛋白原血癥。肝素或類肝素抗凝物質(zhì)，如肝素治療、腫瘤和療、腫瘤和SLE等。原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)等。原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)（如（如DIC），由于），由于FDP增多對(duì)凝血酶有抑制作用，增多對(duì)凝血酶有抑制作用，可導(dǎo)致可導(dǎo)致TT延長(zhǎng)。延長(zhǎng)。 2TT縮短縮短 一般無臨床意義。一般無臨床意義。 （六）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（六）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多聚體纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多聚體和交聯(lián)纖維蛋白均可被纖溶酶降解，生成纖維蛋白和交聯(lián)纖維蛋白均可被纖溶酶降解，

17、生成纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（原）降解產(chǎn)物（FDP）。血液）。血液FDP濃度增高是體內(nèi)濃度增高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性纖溶亢進(jìn)與繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性纖溶亢進(jìn)與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。性纖溶亢進(jìn)。FDP中中X、Y、D和和E等片段具有纖維蛋等片段具有纖維蛋白原的抗原決定簇，用其免疫動(dòng)物可獲得抗白原的抗原決定簇，用其免疫動(dòng)物可獲得抗FDP抗體?？贵w。因此，通過免疫學(xué)方法可檢測(cè)血漿因此，通過免疫學(xué)方法可檢測(cè)血漿FDP濃度。濃度?！緳z測(cè)原理檢測(cè)原理】【方法學(xué)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)】 FDP測(cè)定的方法學(xué)評(píng)價(jià)見表測(cè)定的方法學(xué)評(píng)價(jià)見表2-77?！举|(zhì)量保證質(zhì)量保證】 【參考區(qū)間參考區(qū)間】陰性（陰性（

18、5mg/L）。）。 【臨床意義臨床意義】 FDP陽性或陽性或FDP濃度增高濃度增高見于原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，如見于原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，如DIC、肺栓塞、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤、肺栓塞、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤、肝臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)和溶栓治療等。肝臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)和溶栓治療等。 （七）（七）D-二聚體二聚體 D-二聚體（二聚體（D-D）是交聯(lián)纖維蛋白的降解）是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一。因?yàn)槔^發(fā)性纖溶中纖溶酶的主要作產(chǎn)物之一。因?yàn)槔^發(fā)性纖溶中纖溶酶的主要作用底物是纖維蛋白，生成特異性用底物是纖維蛋白，生成特異性FDP即為即為D-D，所以所以D-D是繼發(fā)性

19、纖溶特有代謝產(chǎn)物。用是繼發(fā)性纖溶特有代謝產(chǎn)物。用D-D免疫動(dòng)物可獲得抗免疫動(dòng)物可獲得抗D-D抗體，因此，通過免疫抗體，因此，通過免疫學(xué)方法檢測(cè)血漿學(xué)方法檢測(cè)血漿D-D濃度。濃度。 【檢測(cè)原理檢測(cè)原理】DD檢測(cè)原理見表檢測(cè)原理見表2-77-1。 【方法學(xué)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)】與與FDP測(cè)定相同。測(cè)定相同。 【質(zhì)量保證質(zhì)量保證】DD檢測(cè)的質(zhì)量保證見表檢測(cè)的質(zhì)量保證見表2-77-2。 【參考區(qū)間參考區(qū)間】陰性（陰性（250 g/L）。）。 【臨床意義臨床意義】健康人血液健康人血液D-D濃度很低，而在血栓形成濃度很低，而在血栓形成與繼發(fā)性纖溶時(shí)與繼發(fā)性纖溶時(shí)D-D濃度顯著增高。因此，濃度顯著增高。因此，D-

20、D是是DIC實(shí)驗(yàn)診實(shí)驗(yàn)診斷中特異性較強(qiáng)的指標(biāo)，并在排除血栓形成中有重要價(jià)值。斷中特異性較強(qiáng)的指標(biāo)，并在排除血栓形成中有重要價(jià)值。 DIC、深靜脈血栓等。、深靜脈血栓等。 D-D是診斷深靜脈血栓和肺栓塞的主要篩檢指標(biāo)之一。是診斷深靜脈血栓和肺栓塞的主要篩檢指標(biāo)之一。 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)D-D濃度增高，而在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)濃度增高，而在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)早期早期D-D濃度正常，可作為兩者的鑒別指標(biāo)之一。濃度正常，可作為兩者的鑒別指標(biāo)之一。 二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用 （一）止血缺陷篩檢（一）止血缺陷篩檢 1一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用一期止血缺陷

21、篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用 一一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病，常用篩檢試驗(yàn)有血性疾病，常用篩檢試驗(yàn)有BT和和PLT，其臨床，其臨床應(yīng)用見表應(yīng)用見表2-78。 2二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用 二期二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或存在病理性抗凝物質(zhì)所止血缺陷是指凝血因子缺陷或存在病理性抗凝物質(zhì)所致的出血性疾病，常用篩檢指標(biāo)有致的出血性疾病，常用篩檢指標(biāo)有PT、APTT，其臨，其臨床應(yīng)用見表床應(yīng)用見表2-79。 另外，另外，APTT、PT均延長(zhǎng)時(shí)，可進(jìn)一步選用均延長(zhǎng)時(shí)，可進(jìn)一步選用Fg作為其篩檢指標(biāo)，若作為其篩檢指標(biāo)，

22、若Fg濃度降低，則多見于繼發(fā)性濃度降低，則多見于繼發(fā)性纖維蛋白原減少，少見于原發(fā)性纖維蛋白原減少或結(jié)纖維蛋白原減少，少見于原發(fā)性纖維蛋白原減少或結(jié)構(gòu)異常。構(gòu)異常。 3纖溶亢進(jìn)性出血篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用纖溶亢進(jìn)性出血篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用 纖纖溶亢進(jìn)性出血是指纖維蛋白（原）等被纖溶酶降解溶亢進(jìn)性出血是指纖維蛋白（原）等被纖溶酶降解所引起的出血，常用篩檢指標(biāo)有所引起的出血，常用篩檢指標(biāo)有FDP、D-D，其臨床，其臨床應(yīng)用見表應(yīng)用見表2-80。 另外，也可選用另外，也可選用TT作為其篩檢指標(biāo)，纖維蛋白作為其篩檢指標(biāo)，纖維蛋白原降低、原降低、FDP陽性或陽性或FDP濃度增高，濃度增高，TT延長(zhǎng)，但要延長(zhǎng)，但

23、要排除存在肝素或類肝素抗凝物質(zhì)的可能。排除存在肝素或類肝素抗凝物質(zhì)的可能。 （二）手術(shù)前止凝血功能篩檢二）手術(shù)前止凝血功能篩檢 手術(shù)前止凝血功能主要是根據(jù)患者的病史（出手術(shù)前止凝血功能主要是根據(jù)患者的病史（出血史和家族史）、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查血史和家族史）、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查3方面資方面資料進(jìn)行綜合判斷的。其中，實(shí)驗(yàn)室檢查一般要聯(lián)合料進(jìn)行綜合判斷的。其中，實(shí)驗(yàn)室檢查一般要聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用APTT、PT和和PLT。如臨床有出血史時(shí)，另加。如臨床有出血史時(shí)，另加出血時(shí)間測(cè)定器法進(jìn)行出血時(shí)間測(cè)定器法進(jìn)行BT檢測(cè)。檢測(cè)。 （三）（三）DIC實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)診斷 DIC的實(shí)驗(yàn)診斷既是診斷的實(shí)驗(yàn)診斷既是診斷D

24、IC的重要組成部分，的重要組成部分，又是治療又是治療DIC的重要參考依據(jù)。的重要參考依據(jù)。DIC常用篩檢指標(biāo)有常用篩檢指標(biāo)有PLT、Fg、FDP和和PT，同時(shí)具有其中，同時(shí)具有其中3項(xiàng)以上異常即項(xiàng)以上異常即可實(shí)驗(yàn)診斷可實(shí)驗(yàn)診斷DIC（表（表2-81）。）。 DIC實(shí)驗(yàn)診斷中必須采用篩檢試驗(yàn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，實(shí)驗(yàn)診斷中必須采用篩檢試驗(yàn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，當(dāng)當(dāng)PLT和和Fg進(jìn)行性降低，而進(jìn)行性降低，而FDP或或D-D濃度進(jìn)行性增濃度進(jìn)行性增高時(shí)，則更有診斷意義。高時(shí)，則更有診斷意義。 （四）監(jiān)測(cè)抗凝與溶栓治療（四）監(jiān)測(cè)抗凝與溶栓治療 1抗凝治療監(jiān)測(cè)抗凝治療監(jiān)測(cè) 常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)為常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)為INR、APT

25、T。INR是口服抗凝劑（如華法林）治療監(jiān)測(cè)的是口服抗凝劑（如華法林）治療監(jiān)測(cè)的首選指標(biāo)。口服抗凝劑抗凝治療的首選指標(biāo)?？诜鼓齽┛鼓委煹腎NR監(jiān)測(cè)結(jié)果及其監(jiān)測(cè)結(jié)果及其治療評(píng)價(jià)見表治療評(píng)價(jià)見表2-82。APTT是監(jiān)測(cè)普通肝素治療較靈是監(jiān)測(cè)普通肝素治療較靈敏的指標(biāo)，通常以敏的指標(biāo)，通常以APTT維持在其基礎(chǔ)值的維持在其基礎(chǔ)值的1.52.5倍為宜，不宜超過倍為宜，不宜超過2.5倍。倍。 2溶栓治療監(jiān)測(cè)溶栓治療監(jiān)測(cè) 常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)為常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)為Fg、TT。使用鏈激酶、尿激酶等溶栓治療，一般認(rèn)。使用鏈激酶、尿激酶等溶栓治療，一般認(rèn)為為Fg維持在維持在1.21.5g/L為宜，若低于為宜，若低于1.0

26、g/L，則有出血的可能；則有出血的可能；TT維持在其基礎(chǔ)值的維持在其基礎(chǔ)值的1.52.5倍，則可達(dá)到較好的治療效果。倍，則可達(dá)到較好的治療效果。第五節(jié)第五節(jié) 血型鑒定和交叉配血血型鑒定和交叉配血 血型是血液各種成分抗原的遺傳性狀，是血型是血液各種成分抗原的遺傳性狀，是血液的主要特征之一。血液的主要特征之一。 血型系統(tǒng)是指由單個(gè)基因座或多個(gè)緊密連血型系統(tǒng)是指由單個(gè)基因座或多個(gè)緊密連鎖的基因座上的等位基因所產(chǎn)生的一組抗原。鎖的基因座上的等位基因所產(chǎn)生的一組抗原。 紅細(xì)胞血型系統(tǒng)：紅細(xì)胞表面抗原有紅細(xì)胞血型系統(tǒng)：紅細(xì)胞表面抗原有400多多種，分為種，分為30個(gè)血型系統(tǒng)（如個(gè)血型系統(tǒng)（如ABO、Rh、

27、MNS、P等）、等）、4個(gè)血型集合和高頻及低頻抗原組，其中個(gè)血型集合和高頻及低頻抗原組，其中ABO和和Rh血型系統(tǒng)與臨床輸血密切相關(guān)。血型系統(tǒng)與臨床輸血密切相關(guān)。 白細(xì)胞抗原系統(tǒng)：包括紅細(xì)胞血型抗原、白白細(xì)胞抗原系統(tǒng)：包括紅細(xì)胞血型抗原、白細(xì)胞本身所特有的血型抗原和人類白細(xì)胞抗原細(xì)胞本身所特有的血型抗原和人類白細(xì)胞抗原（HLA）。）。 血小板血型系統(tǒng)：包括血小板相關(guān)抗原（如血小板血型系統(tǒng)：包括血小板相關(guān)抗原（如紅細(xì)胞血型抗原和紅細(xì)胞血型抗原和HLA）和血小板特異性抗原。）和血小板特異性抗原。一、一、ABO血型系統(tǒng)血型系統(tǒng) 1900年，奧地利維也納大學(xué)的學(xué)者發(fā)現(xiàn)了年，奧地利維也納大學(xué)的學(xué)者發(fā)現(xiàn)了

28、人類第一個(gè)血型系統(tǒng)，即人類第一個(gè)血型系統(tǒng)，即ABO血型系統(tǒng)，紅細(xì)血型系統(tǒng)，紅細(xì)胞胞ABO血型系統(tǒng)主要有血型系統(tǒng)主要有A型、型、B型、型、O型及型及AB型四種基本血型，其抗原、抗體組成見表型四種基本血型，其抗原、抗體組成見表2-83 。 （一）（一）ABO血型系統(tǒng)抗原血型系統(tǒng)抗原 1抗原存在部位抗原存在部位 ABO血型系統(tǒng)主要有血型系統(tǒng)主要有A、B和和H三種抗原（三種抗原（ABH或或HAB抗原），在人體中普遍抗原），在人體中普遍存在，不僅存在于紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、上存在，不僅存在于紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、上皮細(xì)胞等細(xì)胞膜上（完全抗原），而且還存在于除皮細(xì)胞等細(xì)胞膜上（完全抗原），而且還存

29、在于除腦脊液以外的各種體液或分泌液中（半抗原）。腦脊液以外的各種體液或分泌液中（半抗原）。 血血型物質(zhì)的概念與特點(diǎn)、血型物質(zhì)的作用見表型物質(zhì)的概念與特點(diǎn)、血型物質(zhì)的作用見表2-83-1、表表2-83-2。 2抗原結(jié)構(gòu)抗原結(jié)構(gòu) 紅細(xì)胞紅細(xì)胞ABO血型系統(tǒng)抗原主要結(jié)血型系統(tǒng)抗原主要結(jié)構(gòu)見表構(gòu)見表2-84。ABO血型系統(tǒng)抗原的基本物質(zhì)是多聚糖血型系統(tǒng)抗原的基本物質(zhì)是多聚糖類血型前體類血型前體型鏈，幾乎所有紅細(xì)胞膜上都表達(dá)型鏈，幾乎所有紅細(xì)胞膜上都表達(dá)H抗原抗原（亦稱（亦稱H物質(zhì)），故物質(zhì)），故H抗原是形成抗原是形成A、B抗原的結(jié)構(gòu)基抗原的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。礎(chǔ)。 3抗原基因抗原基因 與與ABO血型系統(tǒng)抗原合成

30、有關(guān)的血型系統(tǒng)抗原合成有關(guān)的主要基因有主要基因有H（FUT1）、）、ABO和分泌和分泌Se（FUT2）基）基因。因。 （1）H基因：位于第基因：位于第19號(hào)染色體上，號(hào)染色體上，H基因頻率基因頻率是是99.99%，編碼產(chǎn)生巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶，該酶將巖藻糖，編碼產(chǎn)生巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶，該酶將巖藻糖連接到血型前體連接到血型前體型鏈末端的半乳糖上，形成型鏈末端的半乳糖上，形成H抗原?？乖?。紅細(xì)胞膜上紅細(xì)胞膜上H抗原表達(dá)強(qiáng)度依次為：抗原表達(dá)強(qiáng)度依次為：OA2A2B BA1A1B。H抗原性很弱，血清中一般無抗抗原性很弱，血清中一般無抗H。 （2）ABO基因：位于第基因：位于第9號(hào)染色體上，號(hào)染色體上，ABO表表

31、型受型受A、B、O三個(gè)等位基因控制，三個(gè)等位基因控制，A和和B基因?yàn)轱@性基基因?yàn)轱@性基因，因，O基因?yàn)殡[性基因。其作用見表基因?yàn)殡[性基因。其作用見表2-84-1。 （3）分泌）分泌Se基因：基因： Se基因位于第基因位于第19號(hào)染色體號(hào)染色體上，編碼產(chǎn)生巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶，該酶將巖藻糖連接上，編碼產(chǎn)生巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶，該酶將巖藻糖連接到體液或分泌液中血型前體到體液或分泌液中血型前體型鏈末端的半乳糖上，型鏈末端的半乳糖上，形成分泌型形成分泌型H物質(zhì)，分泌型物質(zhì)，分泌型H物質(zhì)又可轉(zhuǎn)化為物質(zhì)又可轉(zhuǎn)化為A或或B血型物質(zhì)。血型物質(zhì)。 4抗原表達(dá)抗原表達(dá) 37d的胎兒就可以產(chǎn)生的胎兒就可以產(chǎn)生A、B及及H抗原，

32、抗原，56周胎兒紅細(xì)胞已可測(cè)出抗原的存在，周胎兒紅細(xì)胞已可測(cè)出抗原的存在，出生時(shí)紅細(xì)胞所帶的抗原數(shù)量大約為成人的出生時(shí)紅細(xì)胞所帶的抗原數(shù)量大約為成人的25%50%，以后隨年齡的增長(zhǎng)而不斷增加，到，以后隨年齡的增長(zhǎng)而不斷增加，到20歲左右歲左右達(dá)高峰，進(jìn)入老年期逐漸減低，大多數(shù)個(gè)體每個(gè)紅達(dá)高峰，進(jìn)入老年期逐漸減低，大多數(shù)個(gè)體每個(gè)紅細(xì)胞有細(xì)胞有200萬個(gè)以上的抗原，萬個(gè)以上的抗原，ABO血型抗原的抗原血型抗原的抗原性終身不變。性終身不變。 （二）（二）ABO血型系統(tǒng)抗體血型系統(tǒng)抗體 1抗體產(chǎn)生抗體產(chǎn)生 嬰兒出生時(shí)，通常無血嬰兒出生時(shí)，通常無血型抗體，出生型抗體，出生36個(gè)月后才能查出抗體，個(gè)月后才

33、能查出抗體，510歲時(shí)抗體達(dá)到高峰，以后逐漸下降，歲時(shí)抗體達(dá)到高峰，以后逐漸下降，65歲歲以上者抗體水平較低。由于環(huán)境中以上者抗體水平較低。由于環(huán)境中A型物質(zhì)較型物質(zhì)較多，故多，故B型人中抗型人中抗A的效價(jià)高于的效價(jià)高于A型人中抗型人中抗B的效價(jià)。的效價(jià)。 2抗體特性抗體特性 ABO血型系統(tǒng)抗體為免疫球蛋白，血型系統(tǒng)抗體為免疫球蛋白，按其產(chǎn)生原因可分為天然抗體和免疫性抗體（表按其產(chǎn)生原因可分為天然抗體和免疫性抗體（表2-84-2）。血型抗體的主要特性見表）。血型抗體的主要特性見表2-85。 （三）（三）ABO血型系統(tǒng)亞型血型系統(tǒng)亞型 亞型是指雖屬同一血型抗原，但抗原結(jié)構(gòu)、性能亞型是指雖屬同一血

34、型抗原，但抗原結(jié)構(gòu)、性能或抗原表位數(shù)有一定差異的血型。或抗原表位數(shù)有一定差異的血型。 A、B血型均有亞型，常見的血型均有亞型，常見的A亞型有亞型有A1、A2、A3、AX和和Am等，其中等，其中A1、A2亞型占全部亞型占全部A型血的型血的99.9%。 各血型和亞型的抗原、抗體及抗原與抗血清反應(yīng)各血型和亞型的抗原、抗體及抗原與抗血清反應(yīng)見表見表2-86。二、二、Rh血型系統(tǒng)血型系統(tǒng) Rh血型系統(tǒng)是最復(fù)雜的紅細(xì)胞血型系統(tǒng)之血型系統(tǒng)是最復(fù)雜的紅細(xì)胞血型系統(tǒng)之一，其重要性僅次于一，其重要性僅次于ABO血型系統(tǒng)。血型系統(tǒng)。 （一）（一）Rh血型系統(tǒng)的命名血型系統(tǒng)的命名 1Fisher-Race命名法命名法

35、 Fisher-Race命命名法也稱為名法也稱為CDE命名法。該方法簡(jiǎn)明易懂，為命名法。該方法簡(jiǎn)明易懂，為臨床常用臨床常用 。 Fisher-Race命名法命名法 的要點(diǎn)見表的要點(diǎn)見表2-86-1。 2數(shù)字命名法數(shù)字命名法 1962年，年，Rosenfield提出了數(shù)提出了數(shù)字命名法，每個(gè)字命名法，每個(gè)Rh抗原都按其發(fā)現(xiàn)順序被分配一個(gè)數(shù)抗原都按其發(fā)現(xiàn)順序被分配一個(gè)數(shù)字。字。 國(guó)際輸血協(xié)會(huì)（國(guó)際輸血協(xié)會(huì)（ISBT）紅細(xì)胞抗原命名專業(yè)組，）紅細(xì)胞抗原命名專業(yè)組，以以Rosenfield的基因數(shù)字表達(dá)為基礎(chǔ)，規(guī)范了的基因數(shù)字表達(dá)為基礎(chǔ)，規(guī)范了Rh血型血型系統(tǒng)的字母系統(tǒng)的字母/數(shù)字表達(dá)方式。系統(tǒng)代號(hào)為

36、數(shù)字表達(dá)方式。系統(tǒng)代號(hào)為004，Rh抗原抗原數(shù)字號(hào)分別為：數(shù)字號(hào)分別為：D 001，C 002，E 003，c 004，e 005。如。如D血型抗原表述為血型抗原表述為Rh1或或004001。 （二）（二）Rh基因基因 Rh基因位于基因位于1號(hào)染色體上，由號(hào)染色體上，由2個(gè)緊密連鎖的基因個(gè)緊密連鎖的基因構(gòu)成，構(gòu)成，RHD及及RHCE基因，分別編碼基因，分別編碼D抗原及各種不抗原及各種不同組合的同組合的CE抗原，如抗原，如ce、cE、Ce、CE等。等。 （三）（三）Rh血型系統(tǒng)抗原血型系統(tǒng)抗原 Rh抗原系統(tǒng)比較復(fù)雜，目前認(rèn)定的抗原共抗原系統(tǒng)比較復(fù)雜，目前認(rèn)定的抗原共50個(gè)。個(gè)。與臨床關(guān)系最為密切

37、的有與臨床關(guān)系最為密切的有C、D、E、c和和e共共5種，按種，按其抗原性強(qiáng)弱依次為其抗原性強(qiáng)弱依次為D、E、C、c、e。D最先發(fā)現(xiàn)，最先發(fā)現(xiàn)，且抗原性最強(qiáng)，臨床上將表達(dá)且抗原性最強(qiáng)，臨床上將表達(dá)D抗原的紅細(xì)胞稱為抗原的紅細(xì)胞稱為Rh陽性，不表達(dá)陽性，不表達(dá)D抗原的紅細(xì)胞稱為抗原的紅細(xì)胞稱為Rh陰性。陰性。 （四）（四）Rh血型系統(tǒng)抗體血型系統(tǒng)抗體 Rh血型系統(tǒng)天然抗體（血型系統(tǒng)天然抗體（IgM）極少，絕）極少，絕大多數(shù)是通過輸血或妊娠而產(chǎn)生的免疫性抗大多數(shù)是通過輸血或妊娠而產(chǎn)生的免疫性抗體（體（IgG）。常見的）。常見的Rh血型系統(tǒng)抗體主要有血型系統(tǒng)抗體主要有5種，即抗種，即抗D、抗、抗E、抗

38、、抗C、抗、抗c、抗、抗e。三、血型鑒定和交叉配血三、血型鑒定和交叉配血 （一）（一）ABO血型鑒定血型鑒定 【檢測(cè)原理檢測(cè)原理】ABO血型鑒定主要是利用抗原抗體血型鑒定主要是利用抗原抗體之間的反應(yīng)來完成，包括正定型（之間的反應(yīng)來完成，包括正定型（direct typing）與）與反定型（反定型（indirect typing）。前者是用已知的特異性）。前者是用已知的特異性抗體（標(biāo)準(zhǔn)血清）檢查紅細(xì)胞的未知抗原，后者是利抗體（標(biāo)準(zhǔn)血清）檢查紅細(xì)胞的未知抗原，后者是利用已知血型的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞檢查血清中的未知抗體。用已知血型的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞檢查血清中的未知抗體。ABO血型鑒定常用方法有鹽水介質(zhì)法和微柱凝膠

39、血型血型鑒定常用方法有鹽水介質(zhì)法和微柱凝膠血型卡法等（表卡法等（表2-87-0）。）。 【方法學(xué)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)】ABO血型鑒定的方法學(xué)血型鑒定的方法學(xué)評(píng)價(jià)見表評(píng)價(jià)見表2-87。 【結(jié)果判斷結(jié)果判斷】ABO血型正定型、反定型血型正定型、反定型血型鑒定結(jié)果判斷見表血型鑒定結(jié)果判斷見表2-88。 【質(zhì)量保證質(zhì)量保證】 1鑒定前鑒定前 ABO血型鑒定的質(zhì)量保證見血型鑒定的質(zhì)量保證見表表2-88-1，ABO血型鑒定的標(biāo)準(zhǔn)血清的來源與血型鑒定的標(biāo)準(zhǔn)血清的來源與要求見表要求見表2-88-2 。 2鑒定中鑒定中 ABO血型鑒定的質(zhì)量保證見血型鑒定的質(zhì)量保證見表表2-88-3。 3鑒定后鑒定后 ABO血型鑒定的質(zhì)量保證見血型鑒定的質(zhì)量保證見表表2-88-4。 【臨床意義臨床意義】 1輸血輸血 血型鑒定是臨床輸血的首要步驟，輸血型鑒定是臨床輸血的首要步驟，輸血前必須準(zhǔn)確鑒定供血者與受血者的血型，選擇同型血前必須準(zhǔn)確鑒定供血者與受血者的血型，選擇同型血源，經(jīng)交叉配血相