甲狀腺疾病治療中的TSH控制PPT課件

1、談?wù)務(wù)務(wù)凾SH的臨床管理的臨床管理無錫市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 胡源甲狀腺的位置和形態(tài) 位置：位置：位于頸前部，棕紅色，位于頸前部，棕紅色，呈呈“H H”形，重約形，重約20-3020-30克，外克，外有被膜。有被膜。組成：組成：兩個側(cè)葉和一個峽部組兩個側(cè)葉和一個峽部組成，貼于喉和氣管的側(cè)面成，貼于喉和氣管的側(cè)面甲狀腺的組織結(jié)構(gòu)和功能 組成：組成：濾泡細(xì)胞和濾泡旁細(xì)胞濾泡細(xì)胞和濾泡旁細(xì)胞 功能：主要分泌甲狀腺素功能：主要分泌甲狀腺素促進機體物質(zhì)代謝和能量代促進機體物質(zhì)代謝和能量代謝以及機體的生長發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。謝以及機體的生長發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。 下丘腦-垂體-甲狀腺軸促甲狀腺激

2、素(TSH)是由腺垂體分泌的激素。腺垂體分泌TSH，一方面受下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的促進性影響，另一方面又受到甲狀腺激素反饋性的抑制性影響。甲狀腺激素的貯存、釋放甲狀腺激素的貯存、釋放 1. 1. 以膠質(zhì)形式貯存在腺泡腔內(nèi)，貯量大；以膠質(zhì)形式貯存在腺泡腔內(nèi)，貯量大； 2. 2. 由上皮細(xì)胞吞飲由上皮細(xì)胞吞飲, , 溶酶體蛋白水解酶將其水解溶酶體蛋白水解酶將其水解, , T T3 3、T T4 4入血。入血。 人血清人血清: : T T4 4 5151142nmol142nmol/L;/L; T T3 3 1.2 1.23.4nmol3.4nmol/L;/L; T T3 3

3、活性活性T T4 4甲狀腺激素的甲狀腺激素的運輸、運輸、代謝代謝3. 3. 運輸運輸: 99%: 99%與血漿蛋白結(jié)合運輸與血漿蛋白結(jié)合運輸( (貯庫貯庫) )， 1 1% %游離形式游離形式( (發(fā)揮生物學(xué)作用發(fā)揮生物學(xué)作用) )。4. 4. 代謝代謝 T T4 4半衰期半衰期7 7天天; ; T T3 3半衰期半衰期1.51.5天天; ; 20% 20%肝降解肝降解 小腸小腸 糞便糞便; ; 80% 80%外周組織外周組織 T T4 4 T T3 3、rTrT3 3; ; 腎可降解少量腎可降解少量 T T3 3 , , T T4 4; ;脫碘酶脫碘酶甲狀腺功能的調(diào)節(jié)甲狀腺功能的調(diào)節(jié)( (一

4、一) ) 下丘腦下丘腦 腺垂體腺垂體 甲狀腺甲狀腺( (軸軸) ) 門門 脈脈 1.TRH1.TRH TSHTSH T T3 3,T,T4 4;腺體增生腺體增生 腦脊液腦脊液 2.2.寒冷寒冷 NENE神經(jīng)元神經(jīng)元 TRHTRH 3. 3.應(yīng)激應(yīng)激 GHRIHGHRIH生長抑素生長抑素 TRH TRH TSHTSH ( (二二) ) 甲狀腺激素的反饋調(diào)節(jié)甲狀腺激素的反饋調(diào)節(jié) T T3 3 T T4 4 腺垂體產(chǎn)生抑制性蛋白并使腺腺垂體產(chǎn)生抑制性蛋白并使腺 垂體垂體對對TRHTRH反應(yīng)性反應(yīng)性 TSHTSH分泌分泌甲狀腺的自身調(diào)節(jié)甲狀腺的自身調(diào)節(jié) ( (碘調(diào)節(jié)碘調(diào)節(jié)) ) a. a.外源碘微增外

5、源碘微增 T3,T4T3,T4合成有所增加合成有所增加; ; b. b.過量碘過量碘( (10mmol10mmol/L)/L)產(chǎn)生抗甲狀腺產(chǎn)生抗甲狀腺 聚碘作用聚碘作用( (wolffwolff chaikoffchaikoff效應(yīng)效應(yīng));); c. c.碘再增碘再增 T3,T4T3,T4合成合成 高碘適應(yīng)高碘適應(yīng); ; d. d.血碘不足血碘不足 增強甲狀腺聚碘增強甲狀腺聚碘 及及T T3 3、T T4 4合成；腺體增生。合成；腺體增生。血清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4)甲狀腺素（甲狀腺素（T4T4）全部由甲狀腺合成）全部由甲狀腺合成三碘甲狀腺原氨酸三碘甲狀腺原氨酸(T3)

6、 20%(T3) 20%直接來自甲狀腺，直接來自甲狀腺，80%80%在外周組織中在外周組織中由由T4T4而來。而來。T3T3是甲狀腺激素在組織實現(xiàn)生物作用的活性形式。是甲狀腺激素在組織實現(xiàn)生物作用的活性形式。循環(huán)中的循環(huán)中的T4T4僅有僅有 0.02%0.02%為游離狀態(tài)（為游離狀態(tài)（FT4)FT4)循環(huán)中的循環(huán)中的T3T3約約 0.3%0.3%為游離狀態(tài)（為游離狀態(tài)（FT3)FT3)結(jié)合型甲狀腺激素是激素的儲存和運輸形式，結(jié)合型甲狀腺激素是激素的儲存和運輸形式，游離型甲狀腺激游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)素是甲狀腺激素的活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)。血

7、清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4)正常成人血清正常成人血清TT4 64-154 nmol/LTT4 64-154 nmol/L正常成人血清正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/LTT3 1.2-2.9 nmol/L正常成人血清正常成人血清FT4 9-25 pmol/LFT4 9-25 pmol/L正常成人血清正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/LFT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及實驗室測定結(jié)果差異較大，各地、各實驗室應(yīng)建立自己的參不同方法及實驗室測定結(jié)果差異較大，各地、各實驗室應(yīng)建立自己的參考值范圍?？贾捣秶?。 目前大多數(shù)臨床實驗室測定的目前大多

8、數(shù)臨床實驗室測定的FT4FT4和和FT3FT3所采用的方法并非直接測定游離所采用的方法并非直接測定游離激素，測定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，稱為激素，測定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，稱為“游離激素估計值游離激素估計值”。血清促甲狀腺激素（TSH）測定TSHTSH的正常參考值范圍的正常參考值范圍 0.3-5.0 mU/L 0.3-5.0 mU/L 轉(zhuǎn)換為對數(shù)后呈正態(tài)分布轉(zhuǎn)換為對數(shù)后呈正態(tài)分布經(jīng)嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者經(jīng)嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L0.4-2.5 mU/L我國大樣本、前瞻性研究我國大樣本、前瞻性研究 1.

9、0-1.9 mU/L 1.0-1.9 mU/L 是是TSHTSH的最安全范圍的最安全范圍血清促甲狀腺激素（TSH）測定各實驗室如何確定各實驗室如何確定TSHTSH的正常值范圍？的正常值范圍？美國臨床生化學(xué)會美國臨床生化學(xué)會(NACB)(NACB) 120 120名經(jīng)嚴(yán)格篩選的正常人名經(jīng)嚴(yán)格篩選的正常人 （1 1）甲狀腺自身抗體陰性）甲狀腺自身抗體陰性 （2 2）無甲狀腺疾病的個人史和家族史）無甲狀腺疾病的個人史和家族史 （3 3）未觸及甲狀腺腫）未觸及甲狀腺腫 （4 4）未服用除雌激素外的藥物）未服用除雌激素外的藥物 當(dāng)?shù)氐鉅I養(yǎng)狀態(tài)當(dāng)?shù)氐鉅I養(yǎng)狀態(tài)TSHTSH測定的臨床應(yīng)用測定的臨床應(yīng)用 診斷甲

10、亢和甲減：診斷甲亢和甲減：sTSHsTSH是首選指標(biāo)是首選指標(biāo) 診斷亞臨床甲狀腺功能異常診斷亞臨床甲狀腺功能異常 ( (亞臨床甲亢、亞臨床甲減）亞臨床甲亢、亞臨床甲減） 監(jiān)測原發(fā)性甲減監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4L-T4替代治療替代治療 TSHTSH目標(biāo)值目標(biāo)值 0.2-2.0 mU/L0.2-2.0 mU/L 老年人老年人TSHTSH目標(biāo)值目標(biāo)值 0.5-3.0 mU/L0.5-3.0 mU/L 監(jiān)測分化型甲狀腺癌監(jiān)測分化型甲狀腺癌L-T4L-T4抑制治療抑制治療 基于腫瘤復(fù)發(fā)危險度和基于腫瘤復(fù)發(fā)危險度和TSHTSH抑制治療副作用風(fēng)險制抑制治療副作用風(fēng)險制定個體化的定個體化的TSHTSH目標(biāo)值目標(biāo)

11、值 對甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征對甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS)(ESS) 0.02-10 mU/L 0.02-10 mU/LDCT的復(fù)發(fā)危險度的復(fù)發(fā)危險度術(shù)后1年內(nèi)隨訪期高中危低危高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險高中危0.10.5-1.00.1-0.51.0-2.0低危0.10.1-0.50.10.5-2.0 中樞性甲減（垂體性和下丘腦性）中樞性甲減（垂體性和下丘腦性） FT4FT4低低 TSHTSH正常或輕度增高，應(yīng)懷疑中樞性甲減正常或輕度增高，應(yīng)懷疑中樞性甲減 不適當(dāng)不適當(dāng)TSHTSH分泌綜合征（垂體分泌綜合征（垂體TSHTSH瘤和甲狀腺激瘤和甲狀腺激 素抵抗綜合征）的診斷素抵抗

12、綜合征）的診斷 甲狀腺激素水平升高，甲狀腺激素水平升高，TSHTSH正常或增高正?；蛟龈呒谞钕僮陨砜贵w測定甲狀腺過氧化物酶抗體（甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAbTPOAb） TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。 TPOAb對于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。 傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測定已被淘汰。甲狀腺過氧化物酶抗體（甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAbTPOAb）TPOAb的臨床應(yīng)用診斷自身免疫性甲狀腺疾?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕傺?、Graves?。㏕POAb陽性是干擾素

13、、IL-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲功異常的危險因素TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素TPOAb陽性是妊娠期間出現(xiàn)甲功異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險因素甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主，也有IgA和IgM抗體。一般認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用。甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TgAb測定的臨床作用： 自身免疫性甲狀腺疾病的診斷 分化型甲狀腺癌：血清TgAb測定主要作用為血清Tg測定的輔助檢查。 血清中存在低水平的TgAb可干

14、擾Tg的測定。 TgTg測定要同時測定測定要同時測定TgAbTgAbTSH受體抗體（TRAb） TRAbTRAb陽性提示存在針對陽性提示存在針對TSHTSH受體的自身抗體，但是不能說明受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能。該抗體具有什么功能。GravesGraves病患者存在病患者存在TRAbTRAb一般視為一般視為TSAbTSAb。 甲狀腺刺激抗體（甲狀腺刺激抗體（TSAbTSAb） 甲亢甲亢 甲狀腺刺激阻斷抗體甲狀腺刺激阻斷抗體 (TSBAb) (TSBAb) 甲減甲減 個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAbTSAb和和TSBAbTSBA

15、b交替出交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢和甲減的交替變化?，F(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢和甲減的交替變化。TSH受體抗體（TRAb）TRAbTRAb測定的臨床應(yīng)用：測定的臨床應(yīng)用： 初發(fā)初發(fā)GravesGraves病病60-90%60-90%陽性，甲功正常的陽性，甲功正常的GravesGraves眼病可以陽性眼病可以陽性 預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā) TRAbTRAb陽性預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為陽性預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%50% 對于有對于有GravesGraves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性兒甲亢

16、發(fā)生的可能性甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 TSHTSH控制目標(biāo)控制目標(biāo) 治療目標(biāo)：臨床甲減癥狀和體征消失，治療目標(biāo)：臨床甲減癥狀和體征消失，TSHTSH、TT4TT4、FT4FT4維持在正常范圍內(nèi)。維持在正常范圍內(nèi)。 TSH 3.0mU/LTSH 6060歲的婦女中患病率可達(dá)歲的婦女中患病率可達(dá)20%20%一般不具有特異癥狀和體征一般不具有特異癥狀和體征亞臨床甲減的危害：亞臨床甲減的危害：（1 1）血脂異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化）血脂異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化（2 2）發(fā)展為臨床甲減）發(fā)展為臨床甲減（3 3）妊娠亞臨床甲減對后代智力的影響）妊娠亞臨床甲減對后代智力的影響亞臨床甲減亞臨床甲減

17、 TSHTSH控制目標(biāo)控制目標(biāo) 治療問題治療問題 ATA AACE ATA AACE TSH 10mU/L L-T4 TSH 10mU/L L-T4治療治療 TSH 4-10mU/L TSH 4-10mU/L 不進行不進行L-T4L-T4治療，定期監(jiān)測治療，定期監(jiān)測TSHTSH變化變化妊娠期的一些情況雌激素刺激下，肝臟的甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增高，導(dǎo)致TT4濃度增加，所有TT4這一指標(biāo)在妊娠期不能反映真實甲狀腺激素確切水平。HCG增加，其亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用，是TSH水平下限較非妊娠平均降低0.4mIU/L，20%孕婦課降至0.1mIU/L以下。這一般發(fā)生在妊娠8-14

18、周，妊娠10-12周是最低點。妊娠早期FT4較前升高10%-15%母體對胎兒的免疫耐受作用，甲狀腺自身抗體在妊娠時滴度逐漸下降，降幅為50%作用，分娩后回升，產(chǎn)后6個月恢復(fù)妊娠前水平。妊娠期的一些情況診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或地區(qū)需要建立妊娠早、中、晚期特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值（推薦級別A）妊娠期臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH妊娠期參考值的上限，且血清FT410mIU/L，無論有無FT4降低，都可診斷臨床甲減，按照臨床甲減處理。臨床甲減（我國患病率臨床甲減（我國患病率1%1%）患者生育能力減低，妊娠期母體甲）患者生育能力減低，妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘

19、迫、早產(chǎn)以減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低出生體重兒有關(guān)。及低出生體重兒有關(guān)。妊娠時期臨床甲減妊娠時期臨床甲減 TSHTSH控制目標(biāo)控制目標(biāo)妊娠早期：0.1-2.5mIU/L妊娠中期：0.2-3.0mIU/L妊娠晚期：0.3-3.0mIU/L已患臨床甲減的婦女計劃妊娠，需要將血清TSH控制在2.5mIU/L水平后妊娠。（推薦級別B）ATA制定妊娠時期臨床甲減妊娠時期臨床甲減 用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)a a妊娠期臨床甲減一旦確診，立即開始治療。起始劑量50-100ug/d，根據(jù)耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。合并心臟疾病者可緩慢增加劑量。對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予2倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常。妊娠臨床甲減的完全替代劑量可達(dá)2.0-2.4ug/(kg.d)妊娠臨床甲減選擇L-T4治療，不給予T3或者干甲狀腺片治療（推薦級別A）妊娠時期臨床甲減妊娠時期臨床甲減 用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)b b 臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加25%-30%。根據(jù)血清TSH治療目標(biāo)及時調(diào)整劑量。