安全標準化十大作業(yè)許可證標準格式

1、作業(yè)許可證分級審核序號作業(yè)許可證名稱管理部門備注主管配合1動火作業(yè)安全部申請部門、作業(yè)點車間主管特殊動火作業(yè)由企業(yè)主管生產(chǎn)安全付總經(jīng)理或總工程師審批2進入受限空間作業(yè)安全部3抽堵盲板作業(yè)生產(chǎn)部4高處作業(yè)安全部特級高處作業(yè)由企業(yè)主管生產(chǎn)安全付總經(jīng)理或總工程師審批5吊裝作業(yè)設(shè)備部6斷路作業(yè)工程部7動土作業(yè)工程部8設(shè)備檢修作業(yè)設(shè)備部9臨時用電作業(yè)生產(chǎn)部10其他危險作業(yè)相關(guān)部門化學(xué)品生產(chǎn)單位危險性作業(yè)的作業(yè)許可證 危險性作業(yè)的作業(yè)許可證應(yīng)符合AQ3021 28要求，案例 6.1.3-19提供另一種參考。案例6. 1.3-1 動火作業(yè)許可證編號 動火級別（ 級） 第 聯(lián)申請部門動火地點動火執(zhí)行人監(jiān)火人動

2、火作業(yè)負責人動火方 式動火時間年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分采樣檢測時間 年 月 日 時年 月 日 時年 月 日 時采樣地點 分析結(jié)果分析人 危害識別：序號主要安全措施確認人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件2斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊3用火點周圍（最小半徑15m）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離4罐區(qū)內(nèi)用火點同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不得進行脫水作業(yè)5高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施6清除用火點周圍易燃物7電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接8乙炔氣瓶（禁止臥放

3、）、氧氣瓶與乙炔瓶間距不應(yīng)少于5m，二者與火源間的距離不得少于10m9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊10其他安全措施：特殊動火會簽動火前，崗位當班班長驗票簽字： 年 月 日 時申請用火基層單位意見生產(chǎn)、消防等相關(guān)單位意見安全監(jiān)督管理部門意見領(lǐng)導(dǎo)審批意見年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工驗收： 簽名： 年 月 日 時 分 案例 6.1.3-2 進入受限空間作業(yè)許可證編號施工地點所屬單位受限空間名稱：受限空間主要介質(zhì)主要危險因素檢修作業(yè)內(nèi)容所屬單位負責人作業(yè)單位作業(yè)負責人作業(yè)人作業(yè)監(jiān)護人作業(yè)時間 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分采樣分析

4、分析項目有毒有害介質(zhì)含量可燃氣含量氧含量取樣時間取樣部位分析人分析標準分析數(shù)據(jù)序號主要安全措施確認人簽字1作業(yè)前對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離、列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補氧5相關(guān)設(shè)備進行處理，帶攪拌機的 應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設(shè)專人監(jiān)護6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時應(yīng)用防爆工具7檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物8盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒

5、有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險有害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他補充措施12危害識別：施工作業(yè)負責人意見基層單位現(xiàn)場負責人意見基層單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工驗收：簽名： 年 月 日 時 分 案例 6.1.3-3-1 動土安全作業(yè)證（正面）編號 申請單位申請人作業(yè)單位作業(yè)地點電源接入點電 壓監(jiān)護人作業(yè)時間自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分止動土作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式(包括深度、面積，并附簡圖)：項目負責人： 年 月 日 時 分危害識別：動土安全措施（執(zhí)

6、行背面）：作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分作業(yè)地段負責人意見負責人： 年 月 日 時 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見：總圖負責人意見： 年 月 日 時 分完工驗收檢查簽字： 年 月 日 時 分案例 6.1.3-3-2 動土安全作業(yè)證 (背面)安全措施序號安 全 措 施確認人簽名1作業(yè)人員作業(yè)前已進行了安全教育2作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時是否辦理了動火證3地下電力電纜已確認，保護措施已落實4地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認，保護措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認，保護措施已落實6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設(shè)施，

7、應(yīng)向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護；作業(yè)時輕挖，禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置9已進行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心12備有可燃氣體檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀13現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈B. 36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴安全帽等防護器具。15動土范圍（包括深度、面積、并附簡圖）無障礙物，已在總圖上做標記16其他補充措施： 案例 6.1.3-4 臨時用電作業(yè)許可證 編號申請作業(yè)單位工程名稱施工單位施工地點

8、用電設(shè)備及功率電源接入點工作電壓臨時用電人電工證號監(jiān)護人臨時用電時間 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分序號主要安全措施確認人簽字1安裝臨時線路人員持電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應(yīng)的防爆等級要求3臨時用電的單相和混用線路采用五線制4臨時用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m5臨時用電線路架空進線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標志”和安全標志，電纜埋深大于0.7m7現(xiàn)場臨時用電配電盤、箱應(yīng)有防雨措施8臨時用電設(shè)施安有漏電保護器，移動工具、手持工具應(yīng)一機一閘一保護9用電設(shè)備、線路容量、負荷符合要求1

9、0其他補充安全措施：危害識別：臨時用電單位意見供電主管部門意見供電執(zhí)行單位意見年 月 日年 月 日年 月 日完工驗收： 簽名： 年 月 日 時 分 案例 6.1.3-5 高處安全作業(yè)證編號：申請單位作業(yè)地點申請人作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位作業(yè)人作業(yè)內(nèi)容監(jiān)護人作業(yè)時間自年月日時分至年月日時分危害識別：序號高處作業(yè)安全措施確認人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶要高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩 B.空氣呼吸器7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子

10、、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12高處作業(yè)有充足的照明、安裝臨時燈、防爆燈1330米以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14補充措施作業(yè)單位負責人意見基層單位現(xiàn)埸負責人意見基層單位領(lǐng)導(dǎo)審核意見審批部門意見簽字：年月日時簽字：年月日時簽字：年月日時簽字：年月日時完工驗收人簽字： 年 月 日 時 分案例 6.1.3-6 斷路安全作業(yè)證編號 第 聯(lián)申請單位作業(yè)單位斷路原因監(jiān)護人斷路時間年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分危害識別斷路地段示意圖：斷路申請單位應(yīng)采取的安全措施：斷路申請單位負責人（簽字）： 年 月

11、日 時斷路作業(yè)單位應(yīng)采取的安全措施： 斷路作業(yè)單位負責人（簽字）： 年 月 日 時審批部門意見： 審批部門負責人（簽字）： 年 月 日 時完工驗收：斷路申請單位負責人（簽字）： 審批部門負責人（簽字）： 年 月 日 時 年 月 日 時案例 .6.1.3-6 斷路作業(yè)通知單編號申請單位作業(yè)單位斷路原因監(jiān)護人斷路時間年 月 日 時 至 年 月 日 時斷路地段示意圖：審批部門負責人（簽字）： 年 月 日接收單位負責人（簽字）：年 月 日案例 6.1.3-7 -1 吊裝安全作業(yè)證 （正面的） 編號：吊裝地點吊裝工具名稱吊裝人員特殊工種作業(yè)證號安全監(jiān)護人吊裝指揮(負責人)作業(yè)時間自 年 月 日 時 分

12、至 年 月 日 時分吊裝內(nèi)容起吊重物質(zhì)量(t)危害識別：安全措施（執(zhí)行背面）: 項目單位安全部門負責人（簽字）：年 月 日項目單位負責人（簽字）： 年 月 日作業(yè)單位安全部門負責人（簽字）： 年 月 日作業(yè)單位負責人（簽字）：年 月 日有關(guān)管理部門審批意見：有關(guān)管理部門負責人：（簽字）： 年 月 日案例 6.1.3-7-2 吊裝安全作業(yè)證安全措施（背面的） 序號安 全 措 施確認人簽名1作業(yè)前對作業(yè)人員進行安全教育2吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，需編制吊裝作業(yè)方案，并經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，

13、報主管副總經(jīng)理或總工程師批準后方可實施3指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)4作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用品5應(yīng)事先與分廠（車間）負責人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號6在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標志，無關(guān)人員不許進入作業(yè)現(xiàn)場7夜間作業(yè)要有足夠的照明8室外作業(yè)遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風，停止作業(yè)9檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠10應(yīng)分工明確、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮11將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，需經(jīng)工程處審查核算并批準12吊裝繩索、攬風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離13人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應(yīng)采取可靠的

14、安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準14利用管道、管架、電桿、機電設(shè)備等作吊裝錨點，不準吊裝15懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝16超負荷或重物質(zhì)量不明，不準吊裝17斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準吊裝18棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝19安全裝置失靈，不準吊裝20用定型起重吊裝機械（履帶吊車、輪胎吊車、轎式吊車等）進行吊裝作業(yè)，遵守該定型機械的操作規(guī)程21作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊22作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員23作業(yè)完成后清理現(xiàn)場雜物24吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件25地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝

15、機械的負重量已確認，保護措施已落實。26起吊物的質(zhì)量(t)經(jīng)確認，在吊裝機械的承重范圍27在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施28作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置29作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路30人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈31在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機動車排氣管已裝火星熄滅器32現(xiàn)場夜間有充足照明： A：36V、24V、12V防水型燈 B：36V、24V、12V防爆型燈33作業(yè)人員已佩戴防護器具34補充措施案例 6.1.3-8 設(shè)備檢修安全作業(yè)證許可證編號檢修單位檢修設(shè)備名稱檢修地點檢修人員監(jiān)護人作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)時間年 月 日 時

16、分 至 年 月 日 時 分采樣分析采樣時間檢測時間氧氣含量可燃氣體含量有毒氣體含量分析工簽名序號主要安全措施確認人簽名11. 按規(guī)程停車，斷電，切斷檢修設(shè)備上電源，在電源開關(guān)上加掛“禁止啟動”的安全標志，并加鎖2檢查使用的檢修工具3所有與設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管道加盲板隔絕，4如設(shè)備檢修時、需用火、進入受限高間、盲板抽堵、臨時用電、高處、吊裝則應(yīng)辦理相應(yīng)作業(yè)證及落實安全措施5對可燃、有毒、有害物質(zhì)進行置換、沖洗至分析合格6設(shè)備檢修前30分鐘內(nèi)取樣分析檢測合格，7焊工、電工、壓力容器檢修人員應(yīng)持證上崗8檢修人員穿戴相應(yīng)的防護用品和使用防護用具；選擇配備滅火器9作業(yè)現(xiàn)埸夜間有充足照明10設(shè)警示牌並設(shè)定警示區(qū)域11檢查工器具，氧氣瓶與乙炔氣瓶保持安全間距， 補充措施：危害識別：施工作業(yè)負責人意見基層單位負責人意見會簽單位意見建設(shè)單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工驗收：簽名： 年 月 日 時 分 案例 6.1.3-9 盲板抽堵安全作業(yè)證生產(chǎn)車間（分廠）： 編號：裝置名稱申請人施工單位施工地點設(shè)備、管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實施時間作業(yè)人監(jiān)護人材質(zhì)規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽危害識別盲板位置圖：編制人： 年 月 日 序號主要安全措施生產(chǎn)