大量輸血的并發(fā)癥和護理.

1、大量輸血的并發(fā)癥及護理王麗麗Guidelines on the management of massive blood loss大出血定義：大出血定義： 2424小時內(nèi)輸血量相當于病人一個循環(huán)血容量小時內(nèi)輸血量相當于病人一個循環(huán)血容量（正常成人（正常成人7%7%體重、兒童體重、兒童8-9%8-9%體重）。體重）。 相對嚴重情況，相對嚴重情況，3 3小時內(nèi)失血量大于小時內(nèi)失血量大于50%50%血容血容量，或出血速度大于量，或出血速度大于150ml/min150ml/min。- British Journal of Haematology, 135, 634641LOGO嚴重外傷嚴重外傷移植手術(shù)移

2、植手術(shù)嘔血、咳血嘔血、咳血血管手術(shù)血管手術(shù)LOGOu肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、二尖瓣狹窄所致的大咯血肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、二尖瓣狹窄所致的大咯血 u消化道出血所致的嘔血、柏油樣便消化道出血所致的嘔血、柏油樣便u急性出血壞死性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎u子宮異位妊娠破裂子宮異位妊娠破裂u自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝、脾破裂自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝、脾破裂u骨盆、股骨干骨折骨盆、股骨干骨折u動脈瘤破裂動脈瘤破裂 u復(fù)合傷復(fù)合傷LOGOl一次輸血量大于一次輸血量大于2500mL l或或3h輸血達患者總血容量的輸血達患者總血容量的50% l24小時內(nèi)輸血量相當于病人一個循環(huán)血容量小時內(nèi)輸血量相當于病人一個循環(huán)血容量（

3、正常成人（正常成人7%體重、兒童體重、兒童8-9%體重）。體重）。l或或24h輸注的紅細胞輸注的紅細胞18u，或，或24小時內(nèi)輸注小時內(nèi)輸注紅細胞懸液大于或等于紅細胞懸液大于或等于0.3單位單位/kg體重。體重。l輸血速度達到輸血速度達到100mL/minmassive blood transfusion/amount of blood transfusedLOGO成人血液總量成人血液總量體重體重 7%8%大約大約 70-80 mL/kg（4-5 L/人人） LOGO其次是止血其次是止血(藥物或手術(shù)藥物或手術(shù))首先是輸液恢復(fù)血容量首先是輸液恢復(fù)血容量最后才考慮輸血最后才考慮輸血 STEP 1S

4、TEP 2STEP 3LOGO30%50%80%LOGO提高紅細胞攜氧能力提高紅細胞攜氧能力補充凝血因子補充凝血因子補充血容量補充血容量補充血液的膠體成分補充血液的膠體成分輸血的目的LOGO一般患者：一般患者：Hb為為6-7 g/dL( Hct l8-21% ) 心肌缺血、冠狀血管疾病等患者：心肌缺血、冠狀血管疾病等患者：Hb為為10 g/dL LOGO濃縮紅細胞補充量測算公式濃縮紅細胞補充量測算公式： RBC 補充量=(Hct目標值-Hct 實際觀察值) *55*體重/0.6例：60kg 病人，術(shù)中監(jiān)測Hct 為20%，預(yù)定達到30% RBC=(30%-20%)* 55*60/0.6=550

5、 ml輸血量和血紅蛋白量的關(guān)系：輸血量和血紅蛋白量的關(guān)系：濃紅平均Hb為130 g/L，1U的濃紅是0.2 L，即Hb為1300.2=26 g例：輸注1U可提高Hb量為26g /人體內(nèi)總血容量(4-5L)，約6-7g/LLOGOLOGO血漿中含血漿中含30%凝血因子即可保持正常凝血功能凝血因子即可保持正常凝血功能uPT 或或APTT延長至正常延長至正常1.5倍，有出血傾向倍，有出血傾向u大量輸血所致凝血因子的稀釋大量輸血所致凝血因子的稀釋 (以以PT、APTT值為指標值為指標)u心臟或其他大手術(shù)有異常出血現(xiàn)象心臟或其他大手術(shù)有異常出血現(xiàn)象u血漿交換術(shù)血漿交換術(shù) (Plasma Exchange

6、) u緊急中止口服抗凝劑（緊急中止口服抗凝劑（Warfarin)之抗凝效果時之抗凝效果時u先天性凝血因子缺乏者的治療先天性凝血因子缺乏者的治療新鮮冰凍血漿LOGOl血小板數(shù)低于血小板數(shù)低于2010/ L，自發(fā)性出血者，自發(fā)性出血者l血小板數(shù)低于血小板數(shù)低于5010/ L，一般止血措施無效者，一般止血措施無效者 l大量輸血、大量輸血、DIC患者，血小板數(shù)低于患者，血小板數(shù)低于5010/ L者者l血小板低于血小板低于5010/ L ，要大手術(shù)之病人，要大手術(shù)之病人 l心肺旁路手術(shù)：常有血小板功能損傷和某種程度的血小板減少，低于心肺旁路手術(shù)：常有血小板功能損傷和某種程度的血小板減少，低于5010/

7、L 且有傷口滲血不止者且有傷口滲血不止者l血小板功能異常者血小板功能異常者l特發(fā)性血小板減少性紫癲：血小板數(shù)在特發(fā)性血小板減少性紫癲：血小板數(shù)在2010/ L下，伴有無法控下，伴有無法控制的出血危及生命者；脾切除治療本病的術(shù)前或術(shù)中有嚴重出血者制的出血危及生命者；脾切除治療本病的術(shù)前或術(shù)中有嚴重出血者LOGO大量輸血的方法是經(jīng)多條靜脈同時輸血或大量輸血的方法是經(jīng)多條靜脈同時輸血或經(jīng)深靜脈輸血，也可使用加壓輸血裝置經(jīng)深靜脈輸血，也可使用加壓輸血裝置LOGO體溫下降體溫下降免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)凝血障礙或溶血凝血障礙或溶血電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂急性肺損傷、左心衰急性肺損傷、左心衰枸枸緣

8、緣酸鈉毒性反應(yīng)酸鈉毒性反應(yīng)并發(fā)癥并發(fā)癥傳染病傳染病腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)移植物抗宿主反應(yīng)移植物抗宿主反應(yīng)遲遲發(fā)發(fā)早早期期LOGOl體溫下降體溫下降LOGO輸血前盡量對冷藏血進行預(yù)熱（輸血前盡量對冷藏血進行預(yù)熱（不超過不超過40）加強對患者的保溫、復(fù)溫加強對患者的保溫、復(fù)溫 避免或減少使用儲存避免或減少使用儲存3 3周以上的紅細胞周以上的紅細胞實時監(jiān)測血氣實時監(jiān)測血氣LOGOl發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)l過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)-常見蕁麻疹，嚴重者出現(xiàn)常見蕁麻疹，嚴重者出現(xiàn) 呼吸道反應(yīng)甚至過敏性休克呼吸道反應(yīng)甚至過敏性休克大多數(shù)原因是是白細胞污染，以及微生物、致熱源污染。大多數(shù)原因是是白細胞污染，以及微生物、致熱源污染

9、。 護理：嚴密監(jiān)測，嚴格無菌操作、認真雙人查對、對癥處護理：嚴密監(jiān)測，嚴格無菌操作、認真雙人查對、對癥處理理LOGOl稀釋性血小板減少稀釋性血小板減少l稀釋性凝血障礙稀釋性凝血障礙患者本身狀況患者本身狀況 （如出血性休克如出血性休克）引起的引起的組織缺血、缺氧導致組織缺血、缺氧導致DIC血小板活力血小板活力低溫低溫酸中毒酸中毒LOGO（1）癥狀：）癥狀：表現(xiàn)為皮膚、粘膜瘀斑，穿刺部位大表現(xiàn)為皮膚、粘膜瘀斑，穿刺部位大塊淤血，或手術(shù)后傷口滲血。塊淤血，或手術(shù)后傷口滲血。（2）護理：短時間內(nèi)輸人大量庫血時，應(yīng)密切觀察病人意識）護理：短時間內(nèi)輸人大量庫血時，應(yīng)密切觀察病人意識、血壓、脈搏等變化，注意

10、皮膚、粘膜或手術(shù)傷口有無出血、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、粘膜或手術(shù)傷口有無出血?？筛鶕?jù)醫(yī)囑間隔輸入新鮮血或血小板懸液，以補充足夠的?？筛鶕?jù)醫(yī)囑間隔輸入新鮮血或血小板懸液，以補充足夠的血小板和凝血因子。血小板和凝血因子。 LOGO溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)是指輸入的紅細胞或受血者的紅細胞發(fā)生異常破壞是指輸入的紅細胞或受血者的紅細胞發(fā)生異常破壞，而引起的一系列臨床癥狀。為輸血中最嚴重的反應(yīng)。，而引起的一系列臨床癥狀。為輸血中最嚴重的反應(yīng)。1 原因：原因：（1 1）輸入異型血，多由于）輸入異型血，多由于ABOABO血型不相容引起，獻血者和受血型不相容引起，獻血者和受血者血型不符而造成；血者血型不符而造成；（

11、2 2）輸入變質(zhì)血，輸血前紅細胞已變質(zhì)溶解，如血液儲存）輸入變質(zhì)血，輸血前紅細胞已變質(zhì)溶解，如血液儲存過久、血溫過高，輸血前將血加熱或震蕩過劇，血液受細菌污過久、血溫過高，輸血前將血加熱或震蕩過劇，血液受細菌污染均可造成溶血；染均可造成溶血； （3 3）血中加入高滲或低滲溶液或能影響血液）血中加入高滲或低滲溶液或能影響血液pHpH變化的藥物變化的藥物，致使紅細胞大量破壞所致。，致使紅細胞大量破壞所致。 （4 4）輸入）輸入RhRh因子不同的血液因子不同的血液LOGO2 癥狀：癥狀：典型的癥狀在輸入典型的癥狀在輸入10-20ml10-20ml血后發(fā)生，隨輸入血血后發(fā)生，隨輸入血量增加而加重。量增

12、加而加重。開始階段，由于紅細胞凝集成團，阻塞部分小血管，可引起開始階段，由于紅細胞凝集成團，阻塞部分小血管，可引起頭脹痛、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。頭脹痛、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。第二階段，由于凝集的紅細胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布第二階段，由于凝集的紅細胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，可出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿。同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、到血漿中，可出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿。同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降癥狀。呼吸急促和血壓下降癥狀。第三階段，因大量血紅蛋白從血漿中進入腎小管，遇酸性物第三階段，因大量血紅蛋白從血漿中進入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；

13、又因為血紅蛋白的分解產(chǎn)物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因為血紅蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮細胞缺血、缺氧而壞死脫落，也導致腎小管阻塞使腎小管內(nèi)皮細胞缺血、缺氧而壞死脫落，也導致腎小管阻塞。病人出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，嚴重者可導致。病人出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，嚴重者可導致死亡。死亡。LOGO 3.預(yù)防與處理預(yù)防與處理（1）預(yù)防）預(yù)防：認真作好血型鑒定和交叉配血試驗，輸血前仔認真作好血型鑒定和交叉配血試驗，輸血前仔細查對，杜絕差錯。嚴格執(zhí)行血液保存規(guī)則，不可使用變質(zhì)血細查對，杜絕差錯。嚴格執(zhí)行血液保存規(guī)則，不可使用變質(zhì)血液。液。LOGO（2）護理：）護理：（1）停止輸血并通

14、知醫(yī)生，保留余血，采集病人血標本重做血型鑒定和交叉配血試驗； （2）維持靜脈輸液通道，供給升壓藥和其他藥物； （3）靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液，防止血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管； （4）雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣，保護腎臟； （5）嚴密觀察生命體征和尿量，并做好記錄，對少尿、尿閉者，按急性腎能衰竭處理； （6）出現(xiàn)休克癥狀，即配合抗休克治療。 （7）Rh系統(tǒng)血型反應(yīng)中，一般在一周或更長時間出現(xiàn)反應(yīng)，體征較輕，有輕度發(fā)熱伴乏力、血膽紅素升高。對此種病人應(yīng)查明原因，確診后，盡量避免再次輸血。LOGO容易發(fā)生高血鉀的臨床情況容易發(fā)生高血鉀的臨床情況嚴重肌肉創(chuàng)傷合并腎功能不全者嚴重肌肉

15、創(chuàng)傷合并腎功能不全者嬰兒輸血，特別是換血者嬰兒輸血，特別是換血者大量并快速輸入保存大量并快速輸入保存10天以上的血液者天以上的血液者LOGO大輸血時如何預(yù)防高血鉀？大輸血時如何預(yù)防高血鉀？1.大量、快速輸血，選用保存7天之內(nèi)的新鮮血液2.選用少血漿的成分血，如洗滌紅細胞3.加溫血液（低體溫可刺激紅細胞釋放鉀）LOGO高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療停止輸注7天以上的保存血靜滴10%葡萄糖加胰島素（3g糖用1U胰島素）必要時腹膜或血液透析需要繼續(xù)輸血只能輸洗滌紅細胞（2）護理：）護理： （1）嚴密觀察生命體征，嚴密觀察尿量及有無沉淀，并做好記錄。 （2）考慮輸血后病人可能發(fā)生的代謝改變，結(jié)合病情，定

16、時監(jiān)測血氣分析及血生化和血氨情況，作出正確判斷，應(yīng)避免不加考慮地補堿、補鈣、補充凝血因子。 (3）觀察患者心率、心律情況和尿量情況及生化判斷血清鉀。（ 4）觀察有無肝性腦病征兆。LOGO原因：原因：庫存全血時間長、血液成分遭到破壞，庫存全血時間長、血液成分遭到破壞，肺循環(huán)毛細血管被阻塞；肺循環(huán)毛細血管被阻塞；供血者血漿供血者血漿中有白細胞凝集素和特異性抗體中有白細胞凝集素和特異性抗體時間：時間：輸血后數(shù)分鐘至幾小時內(nèi)發(fā)生，輸血后數(shù)分鐘至幾小時內(nèi)發(fā)生，2-6 h最為常見，偶爾也發(fā)生在輸血后最為常見，偶爾也發(fā)生在輸血后48 h癥狀癥狀特點：特點：急性急性呼吸困難呼吸困難 肺水腫肺水腫 低氧血癥低氧

17、血癥LOGO輸血量：一般認為輸血量：一般認為6u有可能發(fā)生有可能發(fā)生預(yù)防：大量輸血應(yīng)該減少血中白細胞抗體預(yù)防：大量輸血應(yīng)該減少血中白細胞抗體治療：立即停止輸血，按照肺水腫及治療：立即停止輸血，按照肺水腫及ARDS治療原治療原則則LOGO時間時間：輸血后病人突然發(fā)生輸血后病人突然發(fā)生癥狀癥狀：呼吸困難、紫紺、胸前緊迫感及咯呼吸困難、紫紺、胸前緊迫感及咯粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰體征體征：肺部出現(xiàn)濕性羅音，心率加快及靜頸脈怒張肺部出現(xiàn)濕性羅音，心率加快及靜頸脈怒張護理：護理：1.嚴密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)上述癥狀立即停止輸嚴密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)上述癥狀立即停止輸 血，遵醫(yī)囑予急性左心衰處理。血，

18、遵醫(yī)囑予急性左心衰處理。 2.嚴格控制輸血量和輸注速度，或用濃縮紅細胞代替全血。嚴格控制輸血量和輸注速度，或用濃縮紅細胞代替全血。原因原因LOGO低血鈣的臨床表現(xiàn)低血鈣的臨床表現(xiàn)：1.1.影響神經(jīng)肌肉興奮性：影響神經(jīng)肌肉興奮性： 手足抽搐、肌肉痙攣、驚厥手足抽搐、肌肉痙攣、驚厥 2. 2.對心血管系統(tǒng)的影響：對心血管系統(tǒng)的影響： 心肌興奮性升高心肌興奮性升高 房性早搏、室性早搏、房性早搏、室性早搏、QTQT間期延長、間期延長、T T波或波或P P波低平波低平臨床癥狀：臨床癥狀： 病人表現(xiàn)手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢甚至心跳驟病人表現(xiàn)手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢甚至心跳驟停停 護理：觀察患者臨床癥狀，監(jiān)測血氣及生化，輸入庫存血護理：觀察患者臨床癥狀，監(jiān)測血氣及生化，輸入庫存血1000ml以上