社會保險簡析

1、1社會保險簡析社會保險簡析2課程目標課程目標u了解社會保險知識u知道商保是社保的最好補充3課程大綱課程大綱社會保險概述社會保險概述1社會醫(yī)療保險簡析社會醫(yī)療保險簡析2 社會養(yǎng)老保險簡析社會養(yǎng)老保險簡析3 4什么叫社會保險？什么叫社會保險？ 社會保險是國家通過立法，由政府主辦建立起來的一種社會保障制度，在勞動者因年老、患病、生育、傷殘、死亡等原因喪失勞動能力或失業(yè)中斷勞動，本人及家屬失去生活來源時，由社會（國家）提供物質(zhì)幫助，維持其基本生活。 （社保是一種國家和政府行為）5社會保險的組成包括哪些？社會保險的組成包括哪些？u養(yǎng)老保險養(yǎng)老保險u醫(yī)療保險醫(yī)療保險u失業(yè)保險失業(yè)保險u工傷保險工傷保險u生

2、育保險生育保險6 “在我國目前的國情下，任何在我國目前的國情下，任何社會保險制度只有一個最基本社會保險制度只有一個最基本的保障水平，既不能向美國歐的保障水平，既不能向美國歐洲看齊，也不能向東南亞國家洲看齊，也不能向東南亞國家看齊，看齊，中國目前還建立不起中國目前還建立不起一個完善的社會保障制一個完善的社會保障制度度社會要求我們積極參社會要求我們積極參加商業(yè)保險。加商業(yè)保險。” “社保只能是低水平的保，社保只能是低水平的保，而不是而不是“包包”，實際上，我實際上，我們是包不起的！們是包不起的！” 我國社會保險的特點我國社會保險的特點7江門市社保繳費比例表江門市社保繳費比例表險種企業(yè)員工靈活就業(yè)人

3、員單位個人小計個人養(yǎng)老257.25137.20394.45396.80醫(yī)療115.5042.00157.50178.50其它46.0713.75合計418.82192.95611.77575.30注：以上為2012年7月后數(shù)據(jù)，江門城區(qū)為例，繳費為最低標準8課程大綱課程大綱社會保險概述社會保險概述1社會醫(yī)療保險簡析社會醫(yī)療保險簡析2 社會養(yǎng)老保險簡析社會養(yǎng)老保險簡析3 9社會醫(yī)療保險的組成包括哪些？社會醫(yī)療保險的組成包括哪些？u住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌u補充醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險u普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌 每月限額每月限額2525元，年最高支付限額元，年最高支付限額300

4、300元元u特定病種門診醫(yī)療費用補助特定病種門診醫(yī)療費用補助 惡性腫瘤、冠心病、糖尿病等惡性腫瘤、冠心病、糖尿病等2020種種u個人帳戶個人帳戶主要用于門診、購藥主要用于門診、購藥10住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌種類種類一級定一級定點醫(yī)療點醫(yī)療機構機構二級定二級定點醫(yī)療點醫(yī)療機構機構三級定三級定點醫(yī)療點醫(yī)療機構機構非定點醫(yī)療機構非定點醫(yī)療機構約定約定非約定非約定起付標起付標準（元）準（元）50050060060090090010001000支付支付比例比例85%85%80%80%75%75%70%70%40%40%注：社保年度內(nèi)累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用注：社保年度內(nèi)累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用1212

5、萬元。萬元。11補充醫(yī)療保險項目項目定點醫(yī)定點醫(yī)療機構療機構非定點醫(yī)療機構非定點醫(yī)療機構約定約定非約定非約定累計自付費用累計自付費用50005000元至最高支元至最高支限額限額1212萬元部份萬元部份85%85%85%85%75%75%累計支付限額累計支付限額1212萬元至范圍內(nèi)萬元至范圍內(nèi)費用費用3030萬元（含）的部分萬元（含）的部分90%90%90%90%80%80%12例子例子u黃先生在三級定點醫(yī)療機構住院，共花費40000元，其中屬于范圍內(nèi)費用33000元，請問社保支付多少元？住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌給付：24075元補充醫(yī)療保險給付：2571.25元社保共給付：24075+2571.25=

6、26646.25個人支付：40000-26646.25=13353.7513社會醫(yī)療保險不予支付的主要診療項目社會醫(yī)療保險不予支付的主要診療項目u服務項目類：掛號費、院外會診費、住院診金、病歷工本費； u非疾病治療項目類：各種整容、矯形及生理缺陷手術的檢查治療及器具使用費用； u診療設備及材料類：斷層掃描裝置（P、E、T）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型設備進行的檢查；u治療項目類：除腎臟、心臟瓣膜瓣、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植費用不予給付；各類器官或組織移植的來源不予給付。14社保醫(yī)療中個人需承擔的費用社保醫(yī)療中個人需承擔的費用 1、不納入醫(yī)療保險范圍的費用

7、（例CT檢查費，進口藥品等）2、社保醫(yī)療中不支付的診療項目（見上一張PPT）3、起付標準以下費用（例三級定點醫(yī)療機構起付標準為900元）4、給付限額以上費用（例住院費用統(tǒng)籌給付限額為12萬元,12萬30萬補充醫(yī)療也只報一部份）5、個人自付部分（三級定點醫(yī)療機構個人支付比例為25%）15只買社保不足夠的理由只買社保不足夠的理由理由一：社保起付線以內(nèi)、上限以外、自付部分需由被保 險人承擔；理由二：重疾的醫(yī)療費用越來越高，動輒幾十萬，只靠社 保不足夠；理由三：重大疾病的治療離不開進口設備和藥品，但社保 不予給付；各類器官來源、部分重大器官的移植 費用社保也不予給付。理由四：重疾出院后費用（藥費、營養(yǎng)

8、費等）相當昂貴， 但社保不負責；理由五：社保醫(yī)療沒有殘疾和身故保障。商保是社保醫(yī)療最好補充商保是社保醫(yī)療最好補充16商業(yè)保險是社會醫(yī)療保險強有力補充的理由商業(yè)保險是社會醫(yī)療保險強有力補充的理由理由一：商業(yè)保險以保額為依據(jù)進行給付，即使遠遠超過了實 際費用，也全額給付。理由二：重大器官移植手術為治療重大疾病的重要方式，費用 高昂，通過保險可得到最快速有效的經(jīng)濟支持。理由三：保險金可作為進口藥品、營養(yǎng)費、護理費等費用的補 充；理由四：商業(yè)保險一經(jīng)確診，馬上給付，確保得到最及時治療；理由五：商業(yè)保險醫(yī)療、人身、殘疾等保障全面，讓被保險人 后顧無憂。 商保是社保醫(yī)療最好補充商保是社保醫(yī)療最好補充17課

9、程大綱課程大綱社會保險概述社會保險概述1社會醫(yī)療保險簡析社會醫(yī)療保險簡析2 社會養(yǎng)老保險簡析社會養(yǎng)老保險簡析3 18u領取條件 男年滿60周歲，女干部年滿55周歲， 女工人年滿50周歲，繳費滿15年。19養(yǎng)老金構成月基礎養(yǎng)老金=（全省上年度在崗職工月平均工資 Xa+本人指數(shù)化月平均繳費工資）/2 X 繳費年限 X 1%個人帳戶養(yǎng)老金=個人帳戶儲存額/計發(fā)月數(shù)+說明：當本人指數(shù)化月平均繳費工資高于全省上年度在 崗職工平均工資的60%60%，a=1a=1說明：個人帳戶以繳費工資的8 8%建立；當退休年齡為50歲時，計發(fā)月數(shù)為195195；當為60歲時，計發(fā)月數(shù)為139139。20u20062006

10、年年1 1月月1 1日起日起, ,個人帳戶統(tǒng)一由本人個人帳戶統(tǒng)一由本人繳費工資的繳費工資的11%11%調(diào)整為調(diào)整為8%8%。u例：月繳費工資為例：月繳費工資為20002000元，則劃入個元，則劃入個人帳戶金額為人帳戶金額為160160元。元。21 吳小姐，某公司職員，目前吳小姐，某公司職員，目前3030歲，工資為歲，工資為40004000元元月，公司為其辦理了社會養(yǎng)老保險，假月，公司為其辦理了社會養(yǎng)老保險，假設吳小姐設吳小姐5050歲歲退休，共繳了退休，共繳了2020年，退休前工資年，退休前工資80008000元。元。22u基礎養(yǎng)老金基礎養(yǎng)老金 （9000900080008000） 2 220

11、201 117001700元元月基礎養(yǎng)老金=（全省上年度在崗職工月平均工資 Xa+本人指數(shù)化月平均繳費工資）/2 X 繳費年限 X 1%注：假設a=1，吳小姐退休時全省在崗職工月平均工資 為9000元，本人指數(shù)化月平均繳費工資為8000元。23u個人帳戶養(yǎng)老金個人帳戶養(yǎng)老金 150000150000 195195769769元元注：假設退休時個人帳戶儲存額為150000元個人帳戶養(yǎng)老金=個人帳戶儲存額/計發(fā)月數(shù)24養(yǎng)老金=月基礎養(yǎng)老金+個人帳戶養(yǎng)老金吳小姐退休時養(yǎng)老金為1700+769元=24692469元吳小姐退休前工資為8000元退休后為2469替代率僅為30.86%30.86%25身故給

12、付身故給付u被保險人死亡，個人賬戶儲存額退還給其法定繼承人，無法定繼承人的，轉入社會基本養(yǎng)老保險基金。 廣東省社會養(yǎng)老保險條例第二十一條u被保險人繳費期間死亡，一次性退回個人帳戶的本金和利息，并一次性給付喪葬費為3 3個月個月的社平工資。u退休人員死亡，死亡的下月起停發(fā)養(yǎng)老金，一次性退回個人帳戶結存額給繼承人，并一次性給付喪葬費為6 6個月個月的社平工資。26商保是社保養(yǎng)老最好補充商保是社保養(yǎng)老最好補充u社保養(yǎng)老不足： 1、養(yǎng)老金領取水平低，據(jù)統(tǒng)計，養(yǎng)老金替 代率約為30%40%，養(yǎng)老作用不足； 2、人身保障低，身故給付金低于所交保費； 3、社保保費逐年增加。u商業(yè)養(yǎng)老保險保費恒定不變，養(yǎng)老保險金 可選擇領至終身。27社保醫(yī)療和商業(yè)保險的比較社保醫(yī)療和商業(yè)保險的比較項目項目社保醫(yī)療社保醫(yī)療商業(yè)保險商業(yè)保險保險性質(zhì)保險性質(zhì)國家立法，強制性商業(yè)行為，自愿