糖尿病高血壓達(dá)標(biāo)治療系列

1、會計(jì)學(xué)1糖尿病高血壓達(dá)標(biāo)治療系列糖尿病高血壓達(dá)標(biāo)治療系列1. Poulter NR. J Diabetes Complications. 1996;10(3):141-3. 2. Marshall SM. Diabet Med. 1999 May;16(5):358-72. 糖尿病類型 病例數(shù) 高血壓患病率%（均值）1型糖尿病 正常白蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 合計(jì)2型糖尿病 正常白蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 合計(jì)562215180957323151755494252795171909390Sowers JR. Arch Intern Med. 2004; 164(17):18

2、50-7. 糖尿病及其伴隨因素糖尿病及其伴隨因素年齡增加年齡增加肥胖肥胖腎臟病變腎臟病變高血壓高血壓Sowers JR. Arch Intern Med. 2004; 164(17):1850-7. 高血壓引起胰島素抵抗的機(jī)制骨骼肌無氧糖代謝減少受體后缺陷胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)減少糖原合成酶活性下降氧化應(yīng)激增加骨骼肌纖維類型改變脂肪組織增加對胰島素敏感的骨骼肌慢縮肌纖維減少活性氧簇增加轉(zhuǎn)運(yùn)至骨骼肌的胰島素和葡萄糖減少一氧化氮合成減少血管疏松血管肥厚血管收縮Sowers JR. Arch Intern Med. 2004; 164(17):1850-7. 血管緊張素II胰島素葡萄糖NADPH 氧

3、化酶L-精氨酸骨骼肌骨骼肌Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94. 糖尿病內(nèi)皮功能紊亂高血壓粥樣斑塊脂質(zhì)條紋級聯(lián)反應(yīng)CVD事件Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 血壓（mmHg）收縮壓舒張壓非嚴(yán)格控

4、制組嚴(yán)格控制組UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 臨床終點(diǎn)任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病相關(guān)死亡所有原因的死亡心肌梗死中風(fēng)外周血管病微血管病各終點(diǎn)的病例數(shù)嚴(yán)格控 非嚴(yán)格 嚴(yán)格控制組制組 控制組 嚴(yán)格控 非嚴(yán)格 P值 的相對風(fēng)險(xiǎn)(n=758) (n=390) 制組 控制組 (95%CI)絕對風(fēng)險(xiǎn)(事件數(shù)/1000例患者/年)有利于嚴(yán)格控制組有利于非嚴(yán)格控制組UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 非嚴(yán)格控制組嚴(yán)格控制

5、組發(fā)生事件的患者比例%非嚴(yán)格控制組嚴(yán)格控制組高危病例數(shù)隨機(jī)化后的年數(shù)嚴(yán)格控制組風(fēng)險(xiǎn)下降24% （95% CI 8% to 38%）（P=0.0046）UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 非嚴(yán)格控制組嚴(yán)格控制組高危病例數(shù)非嚴(yán)格控制組嚴(yán)格控制組嚴(yán)格控制組發(fā)生糖尿病相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降32% （95% CI 6% to 51%）（P=0.019）隨機(jī)化后的年數(shù)發(fā)生糖尿病相關(guān)死亡的患者比例%UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):70

6、3-13. 隨訪時(shí)間（年）非嚴(yán)格控制組嚴(yán)格控制組發(fā)生微血管事件的患者比例%嚴(yán)格控制組發(fā)生微血管事件的風(fēng)險(xiǎn)下降37% （95% CI 11% to 56%）（P=0.0092） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 隨訪時(shí)間（年）發(fā)生心梗的患者比例%嚴(yán)格控制組發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)有下降趨勢 （P=0.13）非嚴(yán)格控制組嚴(yán)格控制組 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7

7、160):703-13. 隨訪時(shí)間（年）非嚴(yán)格控制組嚴(yán)格控制組嚴(yán)格控制組發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)下降44%（95% CI 11% to 65%） （P=0.013）發(fā)生中風(fēng)的患者比例%UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. HOT Stu

8、dy Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62事件數(shù)（每一千例患者/年）主要心血管事件心血管死亡心梗Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA. 1996; 276(23):1886-9

9、2. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA. 1996; 276(23):1886-92. 糖尿病患者治療組活性藥物 安慰劑非糖尿病患者治療組 活性藥物 安慰劑病因隨機(jī)分組后的人數(shù)主要CVD事件發(fā)生事件的病例數(shù)5年累計(jì)發(fā)生率%RR（95%CI）非致死性和致死性中風(fēng)發(fā)生事件的病例數(shù)5年累計(jì)發(fā)生率%RR（95%CI）非致死性心梗和致死性CHD發(fā)生事件的病例數(shù)5年累計(jì)發(fā)生率%RR（95%CI）主要CHD事件

10、發(fā)生事件的病例數(shù)5年累計(jì)發(fā)生率%RR（95%CI）所有原因的死亡發(fā)生事件的病例數(shù)5年累計(jì)發(fā)生率%RR（95%CI）Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA. 1996; 276(23):1886-92. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84.Tuomilehto J, Rast

11、enyte D, Birkenhager WH, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84.糖尿病患者和非糖尿病患者降壓治療的臨床益處* 結(jié)局糖尿病患者非糖尿病患者終點(diǎn)事件/1000病人/年（事件數(shù)）死亡 合計(jì) 心血管源性致死性和非致死性終點(diǎn) 所有心血管事件 中風(fēng) 心臟事件終點(diǎn)事件/1000病人/年（事件數(shù)） 安慰劑 活性藥物 治療益處 P 安慰劑 活性藥物 治療益處 P *治療益處指活性藥物治療組事件發(fā)生率的下降百分比。負(fù)值表示事件發(fā)生率的增加。CI指可信區(qū)間。Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et

12、al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84.糖尿病患者非糖尿病患者所有死亡心血管源性死亡心血管事件中風(fēng)心臟事件治療組更好校正后的相對風(fēng)險(xiǎn)安慰劑更好治療組更好Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94. Sowers JR. Arch Intern Med. 2004; 164(17):1850-7. 奧地利一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82糖尿病合并高血壓患者血壓控制不佳；最近德國進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，只有7的糖尿病合并高血壓患者血壓控制在正常范圍（140/90mmHg） Sawicki PT, Muhlhause

13、r I, Didjurgeit U, et al. J Diabetes Complications. 1995; 9(4):315-7.未控制控制未知 未治療 Sawicki PT, Muhlhauser I, Didjurgeit U, et al. J Diabetes Complications. 1995; 9(4):315-7.德國的該項(xiàng)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，83的糖尿病合并高血壓患者血壓在160/90mmHg以上未控制控制未知 未治療Kassler-Taub K et al. Am J Hypertens. 1998;11:445-453.Oparil S et al. Clin Th

14、er. 1998;20:398-408Mancia G et al. Am J Hypentens. 2000;13(part 2):151AJAMA. 2003, 289(19): 2560-72Unger T. J Hypertens. 2003; 21(Suppl 6): S3-7. 血管緊張素II+ARBsNADH氧化酶氧自由基內(nèi)皮源性的NO合成激活A(yù)T1受體血管緊張素II+ARBs激活A(yù)T2受體NO合成酶內(nèi)皮源性的NO合成改善內(nèi)皮功能紊亂，減少動脈粥樣硬化和心血管事件的發(fā)生研究Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al; Collaborativ

15、e Study Group. N Engl J Med. 2000; 345(12):851-60. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al; Collaborative Study Group. N Engl J Med. 2000; 345(12):851-60. 厄貝沙坦氨氯地平對照組061218243036424854隨訪時(shí)間 (月)80100120140160收縮壓平均動脈壓舒張壓厄貝沙坦組和氨氯地平患者平均聯(lián)用 3 個(gè)藥物，對照組患者平均聯(lián)用 3.3 個(gè)藥物。血壓(mmHg)Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001

16、;345:851-860.Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo.隨訪時(shí)間(月)厄貝沙坦氨氯地平對照組RRR 37% P41 n=4601 n=7375 n=6072 n=3228 n=2328收縮壓降低幅度051015202530354045Raskin P, Guthrie R, Flack J, et al. J Hum Hypertens. 1999; 13(10):683-7. 單一變量分析*P=0.001；P=0.009,+與伊貝沙坦相比除伊貝沙坦以外的血管緊張素II受體拮抗劑, 包括氯沙坦持續(xù)服用初始處方單

17、藥治療的患者比例（%）100908070605040302010034.442.0*43.6*44.7*49.7*51.3+60.8 利尿劑（n=422）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制 劑（n=333）鈣拮抗劑（n=466）氯沙坦（n=188）受體阻滯劑（n=441）血管緊張素II受體拮 抗 劑（n=374）厄貝沙坦（n=380）其它各種抗高血壓藥物+44.7*氯沙坦01020304050607060.844.2*厄貝沙坦持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例（%）單一變量分析P=0.001,與伊貝沙坦相比*包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素II受體拮抗劑（伊貝沙坦除外

18、）+Raskin P, Guthrie R, Flack J, et al. J Hum Hypertens. 1999; 13(10):683-7. 多變量分析*包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素II受體拮抗劑（伊貝沙坦除外）P=0.0001Raskin P, Guthrie R, Flack J, et al. J Hum Hypertens. 1999; 13(10):683-7. 單藥治療天數(shù) 100908070605040300厄貝沙坦其它各種抗高血壓藥物300200100400 *患者比例（%）厄貝沙坦其它各種抗高血壓藥物100908070605

19、040300300200100400*（P=0.0001，與厄貝沙坦相比）氯沙坦（P=0.0003，與厄貝沙坦相比）單藥治療天數(shù)患者比例（）多變量分析*包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素II受體拮抗劑（伊貝沙坦除外）Raskin P, Guthrie R, Flack J, et al. J Hum Hypertens. 1999; 13(10):683-7. P=0.001；P=0.016,與伊貝沙坦相比單一變量分析*包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素II受體拮抗劑（伊貝沙坦除外）+Raskin P, Guthrie

20、R, Flack J, et al. J Hum Hypertens. 1999; 13(10):683-7. 氯沙坦010203016.125.3*24.5+厄貝沙坦其它各種抗 高血壓藥物 在初始處方的單藥治療基礎(chǔ)上，需加用其它抗高血壓藥物的患者比例（%）020406080厄貝沙坦其它各種抗高血壓藥物氯沙坦76.869.5+69.2持續(xù)初始處方單一或聯(lián)合用藥的患者比例（%）單一變量分析+P=0.004； P=0.048,與伊貝沙坦相比包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素II受體拮抗劑（伊貝沙坦除外）包括初始處方單一或聯(lián)合用藥*Raskin P, Guthri

21、e R, Flack J, et al. J Hum Hypertens. 1999; 13(10):683-7. P=0.013,與伊貝沙坦相比單一變量分析*+包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素II受體拮抗劑（伊貝沙坦除外）+Raskin P, Guthrie R, Flack J, et al. J Hum Hypertens. 1999; 13(10):683-7. 051015913.6*8厄貝沙坦其它各種抗高血壓藥物+需要更換初始處方藥物的患者比例（%）氯沙坦Sowers JR. Arch Intern Med. 2004; 164(17):1850-7.糖尿病合并高血壓患者血壓控制目標(biāo)130/80mmHg開始藥物治療+飲食和生活方式調(diào)整。對于不伴有微量蛋白尿的患者可優(yōu)先考慮低劑量的利尿劑，聯(lián)合用藥時(shí)可加用A