狼瘡性腎炎-2016版

1、繼繼 發(fā)發(fā) 性性 腎腎 病病 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎盡力盡智 至善至美（一）掌握：狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)、病理分型、治療措施（二）熟悉：狼瘡性腎炎的實驗室檢查和其他檢查（三）了解：狼瘡性腎炎的病因及發(fā)病機制教學目標教學目標33內容回顧：內容回顧： 1.1.急性腎損傷（急性腎損傷（AKI AKI ）的診斷標準？）的診斷標準？ 2. 2.腎臟可分泌的激素及主要作用？腎臟可分泌的激素及主要作用？ 3. 3.腎小球濾過膜包括哪些結構？包括哪兩腎小球濾過膜包括哪些結構？包括哪兩個屏障？個屏障？ 4. 4.蛋白尿的定義及產(chǎn)生原因蛋白尿的定義及產(chǎn)生原因 5. 5.腎臟替代治療包括哪些方法？腎臟替代治療包括哪些方

2、法？ 6. 6.腎性高血壓按發(fā)病機制可分為哪些？腎性高血壓按發(fā)病機制可分為哪些？上節(jié)課：總論上節(jié)課：總論繼發(fā)性腎病繼發(fā)性腎病 是指由全身系統(tǒng)性疾病導致的腎臟損害，包括腎小球疾病、腎小管-間質疾病和腎血管疾病。 臨床表現(xiàn)：原發(fā)病表現(xiàn)+腎病表現(xiàn) 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎(lupus nephritis (lupus nephritis ，LN)LN) 是系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （ SLE ）累及腎臟的表現(xiàn) 1. SLE 患者中 5080 有LN的臨床表現(xiàn) 2. SLE 患者中 90100 有LN的病理表現(xiàn) 3. LN是繼發(fā)腎臟疾病常見的一種 4.腎衰竭是SLE的常見死因 LNLN病因病因 遺傳與體質 1. 近

3、親子女、同卵孿生發(fā)病率高 2. 黑人與亞裔人發(fā)病率明顯增高 3. 女性發(fā)病率高于男性 9:1 4. 男性LN患者雌酮羥基化產(chǎn)物高 提示遺傳與雌激素在本病中作用 環(huán)境因素 1.病毒感染 2.藥物因素 3.紫外線 免疫耐受減弱，外來抗原引起B(yǎng)細胞活化 B細胞活化產(chǎn)生大量致病性自身抗體 免疫復合物分子大小不當、形成太多或補體成分低下及補體受體異常致免疫復合物清除障礙 T細胞和NK細胞功能失調，CD8+T細胞和NK細胞不能抑制CD4+T細胞，CD4+T細胞刺激B細胞產(chǎn)生大量自身抗體 SLE是一種自身慢性系統(tǒng)性免疫性疾病，DNA和組蛋白組成的核小體是最主要的抗原LN LN 的發(fā)病機制的發(fā)病機制(1)(1

4、)LN LN 的發(fā)病機制的發(fā)病機制(2)(2) 免疫復合物性腎炎免疫復合物性腎炎( (型超敏反應）型超敏反應） 1. 1. 循環(huán)免疫復合物沉積循環(huán)免疫復合物沉積 2. 2. 原位形成免疫復合物原位形成免疫復合物 LN LN 的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) LN特點： 多種多樣 輕重不等 1. 輕 型(無癥狀蛋白尿或血尿) 2. 腎炎綜合征 3. 腎病綜合征 4. 急進性腎炎綜合征 5. 慢性腎衰竭 6. 小管間質炎病變危重危重LNLN臨床指標臨床指標 急進性腎炎綜合征 2.溶血性尿毒癥（HUS) 3.血栓性血小板減少性紫癜（TTP) 4.惡性高血壓 5.狼瘡性腦病 LNLN活動時化驗檢查活動時化驗檢查（

5、一）（一） 1.Hb WBC PLT ESR 2. 尿常規(guī)：尿蛋白 RBC WBC 尿酶 比重 3.肝功能：白蛋白球蛋白 轉氨酶LNLN活動時化驗檢查（二）活動時化驗檢查（二） 4.免疫學檢查 ANAANA，抗，抗dsDNA, Sm, SSAdsDNA, Sm, SSA及及SSBSSB 其它：其它：CoombsCoombs試驗試驗 補體：補體：C C3 3, C, C4 4 抗抗rRNPrRNP抗體抗體 往往指神經(jīng)性往往指神經(jīng)性狼瘡或內臟損害狼瘡或內臟損害 抗磷脂抗體抗磷脂抗體 抗磷脂抗體綜合征（血栓形成抗磷脂抗體綜合征（血栓形成 血小板減少血小板減少 習慣習慣 性流產(chǎn)）性流產(chǎn)） 抗抗RNPR

6、NP抗體抗體 與雷諾現(xiàn)象及肌炎有關與雷諾現(xiàn)象及肌炎有關 活動性活動性LN LN 抗抗dsDNAdsDNA滴度高，血滴度高，血C C3 3明顯下降明顯下降 抗抗rRNPrRNP抗體出現(xiàn)抗體出現(xiàn) 皮膚狼瘡帶陽性皮膚狼瘡帶陽性 LNLN的腎外表現(xiàn)的腎外表現(xiàn)1. 1. 皮膚皮膚( (蝶形紅斑盤狀紅斑光敏蝶形紅斑盤狀紅斑光敏) ) 2. 2. 血液血液( (三系減少溶貧三系減少溶貧) ) 3. 3. 神經(jīng)神經(jīng) ( (癲癇頭痛意識障礙偏癱精神異癲癇頭痛意識障礙偏癱精神異常常) ) 4. 4. 心血管心血管( (心肌炎心包炎心律失常等心肌炎心包炎心律失常等) ) 5. 5. 消化消化( (惡心納差腹痛腹瀉肝

7、損惡心納差腹痛腹瀉肝損) ) 6. 6. 呼吸呼吸( (胸水狼瘡肺胸水狼瘡肺, ,雙肺彌漫斑點病變雙肺彌漫斑點病變) ) 7. 7. 發(fā)熱、關節(jié)痛、漿膜炎、口腔潰瘍發(fā)熱、關節(jié)痛、漿膜炎、口腔潰瘍蝶形紅斑盤狀紅斑 LN LN 的基本病理的基本病理 1. 腎小球病變：原有細胞增生 炎性細胞浸潤 免疫復合物沉積 毛細血管袢節(jié)段性壞死 2.腎小管間質：小管壞死、萎縮 間質細胞浸潤、纖維化 3.小血管病變：高血壓血管病 免疫性微血管病 壞死性小血管炎 血栓性微血管病LN 光鏡病理 一、 LNLN腎小球病變腎小球病變 型 正?；蜉p微病變型 型 系膜病變型 型 局灶增殖型 型 彌漫增殖型 型 膜性病變型 型

8、 腎小球硬化型 狼瘡性間質性腎炎 ( 1982( 1982，WHO WHO 分分6 6型型) )LNLN光鏡病理光鏡病理二、小管及間質病變 小管間質病變約占60%70% 常見于 型，也見于 型 少見于 型，很少見于型 可單純表現(xiàn)為間質小管病變 間質水腫，炎性細胞浸潤 小管損害 臨床可呈急性腎衰表現(xiàn)LN光鏡病理三、小血管病變 高血壓引起的血管病變 免疫介導的微血管病變 （HUS、TTP） 與抗磷脂抗體有關，促使腎小球硬化 抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA） 引起的壞死性小血管炎（少見） 臨床可出現(xiàn)急性腎衰竭重癥活動重癥活動LNLN病理類型病理類型* 型狼瘡腎炎腎臟病變肯定活動 * 部分型.型 LN

9、可有活動表現(xiàn)型型 正常正常型型 彌漫系膜增生彌漫系膜增生型型 彌漫系膜增生彌漫系膜增生型型 局灶增殖型局灶增殖型型型 彌漫增殖型彌漫增殖型型型 彌漫增殖型彌漫增殖型白金耳現(xiàn)象型型 膜性病變膜性病變白金耳現(xiàn)象型型 硬化性病變硬化性病變型型 硬化性病變硬化性病變LN LN 的免疫病理的免疫病理免疫病理： 滿堂亮v腎小球內有各種免疫球蛋白及補體沉積v腎小管基膜及上皮細胞核，免疫熒光陽性v間質小血管, 免疫熒光陽性LN LN 的免疫病理的免疫病理Positive reaction in the glomerular mesangium with IgG.Positive reaction in the

10、 glomerular basement membranes with IgG / Ig M / IgA / C3 / C1q.LN病理活動性指標 1. 細胞增生2. 細胞浸潤 3. 細胞性新月體 4. 纖維素樣壞死，核破裂 5. 透明血栓，白金耳 6.腎小管間質單核細胞浸潤 慢性病變 腎小球硬化 纖維性新月體 間質纖維化 腎小管萎縮LN特征性病理 白金耳現(xiàn)象 蘇木素小體 滿堂亮(一) SLE診斷 : ARA- 1982年 4項/11項(二) 腎臟病變 腎受累的臨床表現(xiàn)(TP/24h urine0.5g/d 細胞管型尿） 腎活檢病理 腎活動病變 LN 的診斷SLE診斷-ARA ( 1982 )

11、標準 1. 蝶形紅斑 2. 盤狀紅斑 3. 光敏感 4. 口腔潰瘍 5. 關節(jié)炎 6. 蛋白尿 + ( 0.5g/24h) 或細胞管型 7. 癲癇或精神癥狀 8. 胸膜炎或心包炎 9. 溶貧或WBC或RBC或淋巴細胞 10. 抗ds DNA(+)/ 抗Sm (+)/ LE細胞(+) / 梅毒反應(+) 11. ANA (+) （4條或以上者可診斷）LN 的鑒別診斷 狼瘡性腎炎易誤診為原發(fā)性腎炎，多次抗核抗體和抗dsDNA抗體有助于鑒別治療（1） 強的松 機制：激素是強力抗炎劑。它能抑制多核細胞向炎癥部位移動和結集，抑制多核和單核細胞的吞噬功能及各種酶的釋放，還具有抗增殖和免疫抑制作用。 用法：

12、 輕度蛋白尿 每日0.51.0mg/kg 中重度蛋白尿或腎病綜合癥 每日1.0mg/kg 共8周，此后每周減5mg,至0.5/kg時酌情使用，再緩慢減量 10mg15mg/d 維持35年或更長時間 用藥注意強的松的副作用激素副作用 向心性肥胖 血糖高 高血壓 誘發(fā)感染 股骨頭無菌性壞死 骨質疏松 消化道出血治療（治療（2）強化治療）強化治療 1.甲基強的松龍沖擊治療適應證：急性腎衰 癲癇或精神癥狀嚴重溶貧 血小板減少性紫癜用法：甲強龍1.0靜滴3天，必要時1周后可重 復，最多不超過3個療程2.環(huán)磷酰胺沖擊治療3.血漿置換免疫吸附4.狼瘡性腦病時需鞘內注射地塞米松治療（治療（3 3）環(huán)磷酰胺）環(huán)

13、磷酰胺（CTX)CTX)作用： 常與強的松合用，加強療效，易于減量；減少復發(fā)； 保護腎功能機制： 大劑量CTX能抑制TH細胞，使失衡的免疫調節(jié)機制得到以調整。它 大大 改善重癥LN的預后，使ESRD發(fā)生明顯下降適應癥：廣泛用于重癥、活動性LN,強化治療用法：CTX1016mg/kg 加入生理鹽水緩慢靜滴，通常4周一次，危重時 2周一次，沖擊6次后，每3月一次，至活動靜止后一年副作用： 肝損害、抑制骨髓、性腺損害、脫發(fā)、消化道反應 、出血性膀胱 炎、 遠期泌尿系癌禁忌癥：Ccr20ml/min；嚴重感染；妊娠期；對CTX過敏； WBC2.0109/L；兩周內用過其他細胞毒藥物 治療（治療（4 4

14、） 環(huán)孢菌素環(huán)孢菌素A A 狼瘡腎治療的二線藥物適用于：LN表現(xiàn)為NS對常用強的松與CTX治療無效或有禁忌證者（白細胞減少）副作用：肝、腎毒性價格昂貴治療（治療（5 5）霉酚酸酯）霉酚酸酯- -驍悉驍悉 （MMP)作用機制：通過抑制細胞鳥嘌呤核苷酸的生物合成阻斷核酸 的合成，進而選擇性抑制T、B細胞增生及其細 胞因子和抗體的產(chǎn)生，誘導淋巴細胞凋亡。適應癥：重癥IV型LN，尤其是對激素和CTX治療反應不 好，腎活檢顯示有明顯血管炎病變者。劑量、療程：1.52.0g /d，臨床緩解后減至1.0 g/d，持續(xù) 半年后減至0.75 g/d 維持，總療程1.52 年。副作用：胃腸道反應、感染、骨髓抑制治

15、療（治療（6 6）來氟米特）來氟米特來氟米特： 是一種合成的異噁唑類化合物，具有免疫抑制及抗增殖作用。 治療（治療（7 7）透析治療）透析治療 嚴重急性腎衰時，透析搶救生命 急性腎衰者短期透析后，腎功能可恢復 慢性腎衰透析及免疫抑制治療，有些患者腎功能好轉，暫時擺脫透析 晚期：維持生命LN與妊娠 沒有神經(jīng)腎心臟嚴重損害，病情處于緩解期達半年以上，可考慮妊娠 妊娠前3月及妊娠期避免使用CTX等免疫抑制劑 習慣性流產(chǎn)或抗磷脂抗體陽性者應服低劑量阿斯匹林 妊娠期可使用強的松，但不能使用地塞米松 產(chǎn)后不宜哺乳 妊娠可加重LN的病情LN的預后 早期診斷早期治療可改善預后 腎臟病理與預后密切相關 心臟神經(jīng)

16、損害腎功能損害高血壓患者預后差 與患者經(jīng)濟條件有關 半數(shù)死于疾病本身：腎 心 腦 半數(shù)死于并發(fā)癥：感染1.狼瘡性腎炎的主要臨床表現(xiàn)2.狼瘡性腎炎病理改變的活動性評價 課后思考：（一）掌握：狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)、病理分型、治療措施（二）熟悉：狼瘡性腎炎的實驗室檢查和其他檢查（三）了解：狼瘡性腎炎的病因及發(fā)病機制教學目標教學目標狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎(lupus nephritis (lupus nephritis ，LN)LN) 是系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （ SLE ）累及腎臟的表現(xiàn) 1. SLE 患者中 5080 有LN的臨床表現(xiàn) 2. SLE 患者中 90100 有LN的病理表現(xiàn) 3. LN是繼發(fā)腎臟疾病常見的一種 4.腎衰竭是SLE的常見死因 LN LN 的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) LN特點： 多種多樣 輕重不等 1. 輕 型(無癥