病程記錄、溝通

1、任務(wù)三 臨床病程記錄 病歷是對疾病檢查、診斷和治療過程的重要記錄資料，完整詳實(shí)的病歷記錄可以方便醫(yī)療工作的順利開展。 在醫(yī)療糾紛及醫(yī)療鑒定時(shí)，病歷資料還是重要的證據(jù)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)認(rèn)真如實(shí)詳盡的書寫病歷，妥善保管。思考：病例、病歷、病案的區(qū)別？病例：某種疾病的例子。某個(gè)人患過某種疾病就是這種疾病的病例。如：以前有過康復(fù)的病例。 病歷：是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。病案：在病人出院以前是病歷，病人出院以后相關(guān)醫(yī)務(wù)對其整理，送檔案室以后稱病案。 病人在醫(yī)院所有的病歷最終歸檔都為病案，并按規(guī)定年限保存。病人可以按程序向醫(yī)院病案管理部門申請調(diào)閱或復(fù)制

2、。 病歷書寫格式 完整的病歷應(yīng)包括下列內(nèi)容：一般項(xiàng)目 ：姓名、性別、民族、籍貫、職業(yè)、婚否、住址（有無藥物過敏史？）。主訴 現(xiàn)病史 既往史家族史檢查 診斷治療計(jì)劃和修復(fù)設(shè)計(jì)治療過程記錄李xx, 男，21歲，2011年5月24就診主訴主訴：上前牙因外傷疼痛三天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者三天前因外傷造成上前牙牙體折斷，不敢用該牙咀嚼食物，遇冷熱疼痛，曾服用布洛芬片（藥量不清） 止疼， 效果不佳， 今來我院就診。既往史既往史：無家族史家族史：無口腔檢查口腔檢查：11牙冠橫折，松動(dòng)不明顯，1牙冠1/2缺損，探（+）已露髓，冷熱診（+），冠髓有活力，叩診（+）。1牙冠1/3缺損，探（+）近髓，冷熱診（+），叩（

3、+）。X光片示：11牙周間隙稍增寬，牙根未見折裂線。診斷： 11牙折伴牙髓炎治療計(jì)劃與修復(fù)計(jì)劃： 1、 11根管治療 2、樁冠修復(fù) 對牙部位的記載要用統(tǒng)一符號表示。常用的臨床牙位記錄方法有3種。 （1）國際牙醫(yī)學(xué)會(huì)（FDI）18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 3855 54 53 52 51 61 62 63 64 6585 84 83 82 81 71 72 73 74 75恒牙列乳牙列（2）通用編號系統(tǒng)：北美有的大學(xué)采用數(shù)字或字母編號。1 2

4、3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1632 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 A B C D E F G H I J T S R Q P O N M L K恒牙列乳牙列（3）部位記錄法：（能看懂、會(huì)記錄） 國內(nèi)普遍應(yīng)用的記錄方法是將恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，乳牙用羅馬字母或用ABCDE字母表示。 思考并寫出乳牙及恒牙的記錄方式？ 病歷書寫及注意事項(xiàng)病歷記錄要準(zhǔn)確、全面、完整。病歷資料書寫應(yīng)當(dāng)字體工整，整潔，無錯(cuò)別字，不得涂改。診斷和治療計(jì)劃的書寫要清楚明了，以免由于病歷書寫過于簡單而引發(fā)糾紛。當(dāng)患者拒絕接受某項(xiàng)治

5、療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)向患者說明利害關(guān)系，如患者仍然堅(jiān)持，醫(yī)生可終止治療關(guān)系，并將上述過程詳細(xì)錄入病歷資料。病歷資料的管理 病歷是具有法律性的文件，又是臨床重要的醫(yī)療資源，應(yīng)妥善保管，充分合理應(yīng)用。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將病歷資料標(biāo)識，分類記錄，方便查詢調(diào)閱。 電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record ，EMR）是醫(yī)學(xué)專用軟件。醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息。 在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。目前，電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在廣大醫(yī)院普及使用。 醫(yī)生與技師的交流 美國牙科協(xié)會(huì)（ADA）明確了修復(fù)過程中醫(yī)生和技師雙方應(yīng)遵守的職責(zé)和應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量

6、要求：醫(yī)生：醫(yī)生：必須做到正確的牙體預(yù)備、提供清晰的模型、明確的義齒設(shè)計(jì)、準(zhǔn)確的義齒顏色選擇；技師：技師：應(yīng)該按照醫(yī)生的要求制作義齒，在有沖突的情況下與醫(yī)生進(jìn)行交流，及時(shí)對義齒做出修改。 定期復(fù)查 定期復(fù)查制度是醫(yī)生向患者表示其高度責(zé)任心的直接方式，也是我們改變?nèi)藗冊诳谇唤】捣矫娴膫鹘y(tǒng)觀念的重要措施。定期復(fù)查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，保證修復(fù)體正常使用壽命。 定期復(fù)查還能讓醫(yī)生及時(shí)收集治療信息資料，評估治療效果，有利于醫(yī)生臨床信息資料的積累和科研資料的收集，因此應(yīng)引導(dǎo)患者制定復(fù)診計(jì)劃。定期復(fù)查的必要性讓患者了解其口腔健康狀況及修復(fù)體使用情況，協(xié)助患者正確使用修復(fù)體并保證最佳口腔健康狀況。掌握修復(fù)體使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出現(xiàn)的問題。評價(jià)所采用修復(fù)方法的治療效果，集成循證醫(yī)學(xué)證例，積累臨床資料。體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，強(qiáng)化醫(yī)生與患者之間的關(guān)系。提高醫(yī)院及醫(yī)生的聲譽(yù)，充分利用醫(yī)療資源。定期復(fù)查的制度和形式1.把主動(dòng)權(quán)交給患者 2.醫(yī)生主動(dòng)與患者聯(lián)系 建立有效的定期復(fù)查制度 實(shí)施定期