事故致因理論：缺陷塔模型[講座課件]

1、安全理論講座事故致因理論：缺陷塔模型 主 講：范秀山 （鄭州大學(xué)化工學(xué)院安全工程系） 電 話： 電子信箱：一、法律與科學(xué)的關(guān)系二、事故的本質(zhì)缺陷塔模型三、事故的原因缺陷四、事故的預(yù)防消除缺陷主要內(nèi)容問題：為什么國家對安全生產(chǎn)頒布如此之多的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度？為什么對其他領(lǐng)域就沒有如此嚴(yán)格？例如：法律從來不規(guī)定農(nóng)民種菜必須按松土、播種、澆水、施肥、除草的程序來進(jìn)行，也不禁止任何人把鐵變成黃金一個(gè)重要原因 在世界范圍內(nèi)，尚未建立起嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、科學(xué)的安全生產(chǎn)理論體系，人們還沒有完全弄清事故起源、發(fā)生、發(fā)展的過程。也就是說，還沒有抓住事故的本質(zhì)，因而不能有效地預(yù)防事故。描述事故本質(zhì)的理論稱為： 事故致

2、因理論100多年來 科學(xué)家們?yōu)榱伺迨鹿实谋举|(zhì)，進(jìn)行了大量的調(diào)查研究，提出了100多種事故致因理論。然而這些事故致因理論，往往是片面的它們只反映了局部的真理互相之間也缺少兼容性通常 在科學(xué)發(fā)達(dá)的研究領(lǐng)域，法律介入的程度淺（數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、農(nóng)業(yè)、天文學(xué)、電學(xué)）； 在科學(xué)不發(fā)達(dá)的研究領(lǐng)域，法律介入的程度深（安全生產(chǎn)），以強(qiáng)制的手段規(guī)定人們能夠做什么，不能夠做什么。目前，安全生產(chǎn)法的制訂依據(jù) 不是某事故致因理論，而是成千上萬不幸的事故案例。 如果將來有一天，某事故致因理論完整、清晰地闡明了事故的起源、發(fā)生、發(fā)展過程，人們已經(jīng)完全掌握了事故的本質(zhì)。那么，安全科學(xué)就是一門成熟的科學(xué)，安全生產(chǎn)法中的許

3、多條文也將消失。一、法律與科學(xué)的關(guān)系二、事故的本質(zhì)缺陷塔模型三、事故的原因缺陷四、事故的預(yù)防消除缺陷主要內(nèi)容具體網(wǎng)址: http:/ “3.幼兒成語故事盲人摸象土豆網(wǎng)小精靈_174s女聲.swf”2.1 事故的本質(zhì)是什么？事故的本質(zhì)是什么？格林伍德：事故都是愛出事的家伙惹出來的事故頻發(fā)傾向論,1919事故的本質(zhì)是什么？海因里希：事故就是5塊骨牌多米諾骨牌理論,1936事故的本質(zhì)是什么？北川徹三：5塊骨牌是復(fù)合材料做的北川徹三因果連鎖論事故的本質(zhì)是什么？法默：事故是工人的性格缺陷引起的性格缺陷論,1939事故的本質(zhì)是什么？巴內(nèi)爾：事故是一系列不幸事件的連續(xù)發(fā)生事件鏈理論事故的本質(zhì)是什么？科爾：事

4、故是工作環(huán)境差、工人不機(jī)靈引起的目標(biāo)-靈活性-機(jī)警理論事故的本質(zhì)是什么？哈登：事故是能量的不正常釋放。能量意外釋放論v1.0,1966事故的本質(zhì)是什么？札別塔基斯：事故是能量和物質(zhì)的不正常釋放。能量意外釋放論v2.0，1978事故的本質(zhì)是什么？科羅敦：事故是一棵倒立的樹。故障樹分析，1964事故的本質(zhì)是什么？本尼爾：事故是一系列事件的不正常擾動(dòng)。擾動(dòng)起源論,1972事故的本質(zhì)是什么？勞倫斯：事故是人發(fā)生了失誤。勞倫斯模型,1974事故的本質(zhì)是什么？約翰遜：事故是當(dāng)事物發(fā)生變化時(shí)，人沒有正確應(yīng)對。變化-失誤理論,1975事故的本質(zhì)是什么？威格里斯沃思模型,1975威格里斯沃思：沒錯(cuò)，事故都是人失

5、誤引起的！事故的本質(zhì)是什么？(杉保？)：事故是人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)兩大軌跡的交叉。軌跡交叉論,1980事故的本質(zhì)是什么？亞當(dāng)斯：事故主要是管理者的失誤造成的。管理失誤論事故的本質(zhì)是什么？瑟利：事故是人對事故征兆的反應(yīng)不敏捷。人因系統(tǒng)論v1.0,1969事故的本質(zhì)是什么？安德森：事故是人對事故征兆以及環(huán)境變化的反應(yīng)不敏捷。人因系統(tǒng)論v2.0,1978事故的本質(zhì)是什么？專家：事故是社會因素、管理因素、生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素被偶然事件觸發(fā)所形成的結(jié)果。綜合原因論綜合原因論模型事故的本質(zhì)是什么？到底是什么?安全科學(xué)沒有統(tǒng)一的事故致因理論，就如同：物理學(xué)沒有牛頓力學(xué)三定律化 學(xué)沒有門捷列夫的元素周期

6、律生物學(xué)沒有達(dá)爾文的進(jìn)化論天文學(xué)沒有哥白尼的日心說判斷一門學(xué)科是否成熟，看它是否已經(jīng)建立起公認(rèn)的科學(xué)理論?！鞍倩R放、百家爭鳴”看起來是好事，實(shí)際上，恰恰表明某一研究領(lǐng)域理論上的混亂沒有正確的事故致因理論，所謂的“安全科學(xué)”就只是經(jīng)驗(yàn)的簡單羅列與堆積，而不是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)。沒有正確的事故致因理論做指導(dǎo)，就無法準(zhǔn)確、有效地預(yù)防事故。 事故致因理論在經(jīng)歷了100多年“百花齊放、百家爭鳴”的“戰(zhàn)國”時(shí)代之后，在2012年得到了初步統(tǒng)一。2012年4月27日，事故致因理論：缺陷塔模型刊登于中國安全科學(xué)學(xué)報(bào)2012年第2期，3-9頁。2.2 缺陷塔模型的推導(dǎo)過程問：理論與假說的區(qū)別是什么？答：從可靠的、公認(rèn)

7、的理論出發(fā)，經(jīng)過嚴(yán)密的邏輯推理得到的結(jié)果是理論； 從部分實(shí)驗(yàn)事實(shí)或事故案例出發(fā)，經(jīng)過歸納、分析，總結(jié)出來的規(guī)律叫假說。 嚴(yán)格說來，目前絕大多數(shù)事故致因理論都是假說。馬克思主義唯物辯證法認(rèn)為：世界是物質(zhì)的，物質(zhì)運(yùn)動(dòng)是有規(guī)律的，規(guī)律是可以認(rèn)識的，是服從因果關(guān)系的，有果必有因；事物發(fā)生變化，必有其內(nèi)因和外因；內(nèi)因是變化的依據(jù)，外因是變化的條件；生產(chǎn)安全事故是矛盾事物的一種特殊的運(yùn)動(dòng)形式，它的發(fā)生，必有其內(nèi)因和外因。雞蛋變質(zhì)蛋內(nèi)存在有機(jī)質(zhì)外因內(nèi)因雞蛋為什么會變質(zhì)？蛋殼有裂縫空氣中有微生物毛澤東矛盾論根據(jù)能量意外釋放論： 事故 = 能量和物質(zhì)的不正常釋放(失控)事故的內(nèi)因是系統(tǒng)所具有的破壞力（能量流、物

8、質(zhì)流）事故的外因是系統(tǒng)存在能量意外釋放的條件，即現(xiàn)場缺陷（人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及不良作業(yè)環(huán)境）事 故?內(nèi)因外因事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷內(nèi)因外因1、人的不安全行為2、物的不安全狀態(tài)3、不良作業(yè)環(huán)境物質(zhì)流能量流事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷內(nèi)因外因做為“果”，它的內(nèi)因、外因分別是什么？事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷內(nèi)因外因內(nèi)因？事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機(jī)系統(tǒng)缺陷管理缺陷分6類人的素質(zhì)缺陷機(jī)器本身的缺陷1）對物（含作業(yè)環(huán)境）性能控制的缺陷，如：設(shè)計(jì)、監(jiān)測和不符合處置方面的缺陷。2）對人失誤控制的缺陷，如：教育、培訓(xùn)、指示、雇用選擇、行為監(jiān)測方面的缺陷。3）工藝過程、作業(yè)程序的缺陷，如：工藝

9、、技術(shù)錯(cuò)誤或不當(dāng)，無作業(yè)程序或作業(yè)程序有錯(cuò)誤。4）用人單位的缺陷，如：人事安排不合理、負(fù)荷超限、無必要的監(jiān)督和聯(lián)絡(luò)、禁忌作業(yè)等。5）對來自相關(guān)方（供應(yīng)商、承包商等）的風(fēng)險(xiǎn)管理的缺陷，如：合同簽訂、采購等活動(dòng)中忽略了安全健康方面的要求。6）違反安全人機(jī)工程原理，如：使用的機(jī)器不適合人的生理或心理特點(diǎn)。事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機(jī)系統(tǒng)缺陷管理缺陷?事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機(jī)系統(tǒng)缺陷管理缺陷企業(yè)的安全隱患管理人員的職業(yè)素質(zhì)缺陷職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機(jī)系統(tǒng)缺陷管理缺陷職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷?事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機(jī)系統(tǒng)缺陷管理缺陷政府在監(jiān)管、行政過程

10、中存在的缺陷 基本建設(shè)階段遺留的缺陷職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷建設(shè)缺陷政府缺陷事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機(jī)系統(tǒng)缺陷管理缺陷職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷建設(shè)缺陷政府缺陷?事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機(jī)系統(tǒng)缺陷管理缺陷各種社會弊端不文明行為不良風(fēng)氣 政府體制的弊病職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷建設(shè)缺陷政府缺陷體制缺陷社會缺陷事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷人機(jī)系統(tǒng)缺陷管理缺陷外因/結(jié)果 職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷建設(shè)缺陷政府缺陷體制缺陷社會缺陷內(nèi)因 事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機(jī)系統(tǒng)缺陷管理缺陷職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷建設(shè)缺陷政府缺陷體制缺陷社會缺陷事 故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機(jī)系統(tǒng)缺陷管理缺陷職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷建設(shè)缺陷政府缺陷體制缺

11、陷社會缺陷事 故系統(tǒng)破壞力外因內(nèi)因缺 陷社會缺陷 政府缺陷 企業(yè)缺陷 管理缺陷 現(xiàn)場缺陷 事故 （1）5對因果關(guān)系對式（1）各項(xiàng)“取反”，即將各項(xiàng)“缺陷”改為“完善”，同時(shí)將“事故”改為“安全”，仍然存在明確的因果關(guān)系 社會完善 政府完善 企業(yè)完善 管理完善 現(xiàn)場完善 安全 （2）進(jìn)一步處理這5對連鎖因果關(guān)系，需要借鑒布爾代數(shù)中的互補(bǔ)律 AA 式（1）與式（2）相加，得到社會缺陷 + 社會完善 = 社會政府缺陷 + 政府完善 = 政府企業(yè)缺陷 + 企業(yè)完善 = 企業(yè)管理缺陷 + 管理完善 = 管理現(xiàn)場缺陷 + 現(xiàn)場完善 = 現(xiàn)場事 故 + 安 全 = 物質(zhì)流、能量流我們看任何事物，都應(yīng)該一分為

12、二：政府工作有成績也有不足；企業(yè)有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)；管理有優(yōu)勢有劣勢；現(xiàn)場有值得肯定的地方，也有需要改進(jìn)的地方社會缺陷 政府缺陷 企業(yè)缺陷 管理缺陷 現(xiàn)場缺陷 事故 （1）社會完善 政府完善 企業(yè)完善 管理完善 現(xiàn)場完善 安全 （2）社會 政府 企業(yè) 管理 現(xiàn)場物質(zhì)流、能量流 （3）與前2式不同的是，式（3）各主體間不存在因果關(guān)系，而是相互依存、相互制約的關(guān)系，是矛盾各方的關(guān)系。以上3式為模型的可視化創(chuàng)造了有利條件（a）二維示意圖）二維示意圖物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會在圖1（a）中，各層有缺陷的部分集體形成一個(gè)扇形區(qū)域，稱為“缺陷縫” ，構(gòu)成物質(zhì)、能量的泄

13、漏通道。各層中完整的圓環(huán)表示各個(gè)主體。各缺陷層之間體現(xiàn)了連鎖因果關(guān)系，是式（1）的具體體現(xiàn)，是事故的一連串外因。各閉合圓環(huán)之間是式（3）的具體體現(xiàn)，是約束與被約束的關(guān)系，也是相互依存的關(guān)系，是矛盾關(guān)系。（b）三維示意圖）三維示意圖S在圖1（a）中，各層有缺陷的部分集體形成一個(gè)扇形區(qū)域，稱為“缺陷縫”（圖1（b）中的S標(biāo)記部分），構(gòu)成物質(zhì)、能量的泄漏通道。各層中完整的圓環(huán)表示各個(gè)主體。2.3 缺陷塔模型的3D表示 借鑒計(jì)算機(jī)科學(xué)中“面向?qū)ο缶幊獭钡目茖W(xué)理念，通過構(gòu)造“對象”的辦法來描述模型。該模型以式（1）所表示的5對因果關(guān)系為中心，以缺陷為重點(diǎn)，具有塔式結(jié)構(gòu)和外形，故稱“缺陷塔”模型（faul

14、t tower modelfault tower model，簡稱 FTMFTM）。模型主體結(jié)構(gòu)。主要部件：塔體、塔段、塔壁及缺陷縫。缺陷縫由多個(gè)“管道”組成，每個(gè)管道內(nèi)又含有若干“閥門”。構(gòu)成事故模型的“對象”共有6種：塔體（T T）、塔段（R R）、塔壁（WW）、缺陷縫（S S）、管道（P P）、閥門（X X）。每個(gè)“對象”的狀態(tài)都有2個(gè)值：塔體（T T）：安全狀態(tài)（0），事故狀態(tài)（1）塔段（R R）：安全狀態(tài)（0），事故狀態(tài)（1）塔壁（WW）：密封狀態(tài)（0），泄漏狀態(tài)（1）缺陷縫（S S）：密封狀態(tài)（0），泄漏狀態(tài)（1）管道（P P）：密封狀態(tài)（0），泄漏狀態(tài)（1）閥門（X X）： 關(guān)閉

15、狀態(tài)（0），打開狀態(tài)（1）“對象” 6種：塔體（T T）、塔段（R R）、塔壁（WW）、缺陷縫（S S）、管道（P P）、閥門（X X）。 (1)塔體對象（T）圖2為缺陷塔的總體結(jié)構(gòu)。將整個(gè)塔看成一個(gè)對象，稱為“塔體”（TOWERTOWER）。塔體中間為空，原料和能量從上方進(jìn)入，產(chǎn)品從底部輸出。在模型中，“生產(chǎn)”就是利用能量將原料加工為成品的過程。正常情況下，原料（MM）與能量（E E）從塔上方進(jìn)入，產(chǎn)品（Y Y）從塔下方流出。當(dāng)部分能量（EE）或部分物質(zhì)（MM）從塔的側(cè)面逸出時(shí)，表示發(fā)生事故。塔體的狀態(tài)（T.StateT.State）屬性有2個(gè)取值：T.State = 0T.State =

16、0 安全狀態(tài)；T.State = 1T.State = 1 事故狀態(tài)?！?State.State”為對象的默認(rèn)屬性，可以省略不寫。如T.State = 0T.State = 0與T = 0T = 0的意義完全相同。(2)塔段對象（R）塔體在垂直方向上由若干不同的“塔段”（RINGRING）組成。每個(gè)塔段代表特定的事故類型。塔段的數(shù)量表示可能發(fā)生的事故種類。塔段的2個(gè)屬性：狀態(tài)(.State.State)和高度(.Ysize.Ysize)塔段的狀態(tài)屬性（.State.State）有0 0，1 1共共2個(gè)取值。分別代表安全狀態(tài)(0)和事故狀態(tài)(1)。塔體與塔段的邏輯關(guān)系是T = R1 + R2 +

17、 R3 + T = R1 + R2 + R3 + （4 4）任何一個(gè)塔段發(fā)生事故（狀態(tài)值為1），塔體就發(fā)生事故（T = 1）。補(bǔ)充：布爾代數(shù)基本知識塔段的高度屬性（.Ysize.Ysize）表示相對風(fēng)險(xiǎn)率。風(fēng)險(xiǎn)率最高的塔段，其高度屬性值為100。以此為基準(zhǔn)，其他各段取不大于100的值。(3)塔壁對象（W）塔壁（WALLWALL）是物質(zhì)與能量的全封閉的環(huán)形約束層，用字母WW表示。其命名規(guī)則為字母WW后加一位數(shù)字，自內(nèi)向外分別為W1W1、W2W2、W3W3、W4W4、W5W5。（b）三維示意圖）三維示意圖S塔壁由內(nèi)向外共5個(gè)單層，分別表示作業(yè)場所(W1W1)、安全管理(W2W2)、企業(yè)(W3W3)

18、、政府(W4W4)和社會(W5W5)。物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會作業(yè)場所（W1W1）負(fù)責(zé)約束塔中的能量流和物質(zhì)流，使其按照工藝要求加工成產(chǎn)品；安全管理（W2W2）負(fù)責(zé)約束作業(yè)場所使之處于正常狀態(tài)；企業(yè)（W3W3）的職責(zé)是保證安全管理制度的完善與落實(shí)；政府（W4W4）的職責(zé)是實(shí)施國家監(jiān)察，督促企業(yè)保障安全生產(chǎn)條件；社會（W5W5）的職責(zé)是監(jiān)督政府部門的工作，促使其盡職盡責(zé)。物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會(4)缺陷縫對象（S）、管道對象（P）與閥門對象（X）機(jī)械加工時(shí)，塔筒一般是由一塊鋼板卷成筒狀，然后將接縫進(jìn)行焊接而

19、成的。卷成的塔筒是否發(fā)生側(cè)漏，取決于焊縫的質(zhì)量。在缺陷塔模型中，缺陷縫（SEAMSEAM）可理解為塔壁的“焊縫”。從微觀上看，“焊縫”內(nèi)部總是存在著諸多互不連接的、大小不同的“空穴”，成為是否發(fā)生物質(zhì)或能量泄漏的關(guān)鍵因素。(4)缺陷縫對象（S）、管道對象（P）與閥門對象（X）這些“空穴”在缺陷縫中的分布是隨機(jī)的，它們代表著每一層中可能的缺陷?？昭ㄖg有隔離，互不連通，一旦隔離失效，2個(gè)或更多空穴連在一起，形成貫穿性管道，就會導(dǎo)致物質(zhì)、能量的泄漏，相當(dāng)于發(fā)生事故。為處理的方便，這些含有多個(gè)“空穴”的缺陷縫可簡化為圖3所示的由多個(gè)管道和多個(gè)閥門組成的當(dāng)量模型。圖圖3 3 缺陷縫缺陷縫S S垂直剖面

20、示意圖垂直剖面示意圖 物質(zhì)流、能量流 PX圖圖3 3 缺陷縫缺陷縫S S垂直剖面示意圖垂直剖面示意圖Fig.3 Vertical section of a seam 物質(zhì)流、能量流 PX(4)缺陷縫對象（S）、管道對象（P）與閥門對象（X）塔壁由內(nèi)向外共5層（W1W5W1W5），每一層都有不同的缺陷縫（S1S5S1S5），相鄰的2層缺陷縫都存在著因果關(guān)系。最內(nèi)層缺陷縫S1S1內(nèi)部包含一組平行的水平“管道”（PIPEPIPE）。管道對象用“P P”表示。在一個(gè)缺陷縫中可能有多個(gè)管道對象，其命名規(guī)則是字母“P P”加數(shù)字，如：P1P1、P2P2、P3P3等。R4.S1.P3R4.S1.P3 表示第

21、4個(gè)塔段第1層缺陷縫內(nèi)第3根管道。圖圖3 3 缺陷縫缺陷縫S S垂直剖面示意圖垂直剖面示意圖Fig.3 Vertical section of a seam 物質(zhì)流、能量流 PX(4)缺陷縫對象（S）、管道對象（P）與閥門對象（X）管道對象的狀態(tài)屬性（.State.State）取值分別為0和1。P3 = 0P3 = 0表示管道不通，P3 = 1P3 = 1表示管道通。某一塔段對象R2R2與所含管道對象有類似如下的邏輯關(guān)系 R2 = P1 + P2 + P3 + R2 = P1 + P2 + P3 + （5 5）任何一個(gè)管道狀態(tài)值為1時(shí)，均可使塔段的值為1（發(fā)生事故）。圖圖3 3 缺陷縫缺陷縫S

22、 S垂直剖面示意圖垂直剖面示意圖Fig.3 Vertical section of a seam 物質(zhì)流、能量流 PX(4)缺陷縫對象（S）、管道對象（P）與閥門對象（X）每一個(gè)管道對象內(nèi)部有至少1個(gè)閥門對象（VALVEVALVE）。為與傳統(tǒng)的故障樹分析兼容，閥門對象不用字母“V V”而是用字母“X X”來表示。其命名規(guī)則為字母“X X”加上數(shù)字，如X1X1、X2X2等。閥門對象的狀態(tài)屬性（.State.State）取值分別為0和1。X2.State = X2.State = 0 0 （或X2=0X2=0）表示閥門關(guān)閉，X2.State = 1X2.State = 1 表示閥門打開。圖圖3 3

23、 缺陷縫缺陷縫S S垂直剖面示意圖垂直剖面示意圖Fig.3 Vertical section of a seam 物質(zhì)流、能量流 PX(4)缺陷縫對象（S）、管道對象（P）與閥門對象（X）某一管道對象P2P2與其所含閥門對象有類似如下的邏輯關(guān)系（“”表示“邏輯與”）P2 = X1X2X3 P2 = X1X2X3 （6 6）即只有當(dāng)所有閥門狀態(tài)全為1時(shí)，管道P2P2的狀態(tài)才為1（事故狀態(tài)）。2.4 FTM與FTA的有機(jī)結(jié)合2.4 FTM與FTA的有機(jī)結(jié)合FTAFTA（故障樹分析）中有2種邏輯關(guān)系：并列關(guān)系與因果關(guān)系，恰好適合表達(dá)帶有內(nèi)因、外因的事故因果鏈。將FTA應(yīng)用到缺陷塔模型中，二者的基本概

24、念存在著一一對應(yīng)關(guān)系。2.4 FTM與FTA的有機(jī)結(jié)合FTM對象FTA（故障樹分析）概念塔體，T串聯(lián)的多個(gè)頂上事件，T塔段，R某一頂上事件，R缺陷縫，S全部最小割集，S管道，P某一最小割集，P閥門，X基本事件，X2.4 FTM與FTA的有機(jī)結(jié)合1）將FTA應(yīng)用于第1層缺陷縫S1。只要第1層缺陷縫中任何一根管道發(fā)生貫通，即認(rèn)為發(fā)生了事故。（缺陷塔只有最內(nèi)一層）物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會2.4 FTM與FTA的有機(jī)結(jié)合2）將FTA應(yīng)用于第1、2層缺陷縫S12。只要這2層缺陷縫中任何一根管道發(fā)生貫通，即認(rèn)為發(fā)生了事故。（缺陷塔只有最內(nèi)2層）物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管

25、理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會2.4 FTM與FTA的有機(jī)結(jié)合3）將FTA應(yīng)用于第1、2、3層缺陷縫S13。只要這3層缺陷縫中任何一根管道發(fā)生貫通，即認(rèn)為發(fā)生了事故。（缺陷塔只有最內(nèi)3層）物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會2.4 FTM與FTA的有機(jī)結(jié)合4）將FTA應(yīng)用于第1、2、3、4層缺陷縫S14。只要這4層缺陷縫中任何一根管道發(fā)生貫通，即認(rèn)為發(fā)生了事故。（缺陷塔有最內(nèi)4層）物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會2.4 FTM與FTA的有機(jī)結(jié)合5）將FTA應(yīng)用于第1、2、3、4、5層全部缺陷縫S15。只要這

26、5層缺陷縫中任何一根管道發(fā)生貫通，即認(rèn)為發(fā)生了事故。物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會2.4 FTM與FTA的有機(jī)結(jié)合目前，F(xiàn)TA大多僅應(yīng)用到前2層（S12）。應(yīng)用到更多層時(shí)，故障樹的結(jié)構(gòu)變得復(fù)雜，造成重點(diǎn)不夠突出。物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會2.5 模型的特色和意義2.5 模型的特色和意義1）缺陷塔模型繼承了主流理論中的合理部分。 內(nèi)嵌了能量意外釋放論, 因果連鎖理論、軌跡交叉論、管理失誤論、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任論、綜合原因論、故障樹分析等物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷現(xiàn)場缺陷管理缺陷管理缺陷企業(yè)企業(yè)缺陷缺陷政府缺陷政府缺陷社會缺陷社會缺陷現(xiàn)場

27、現(xiàn)場管理管理企業(yè)企業(yè)政府政府社會社會2）任何人無論是政府官員、還是一線生產(chǎn)者、設(shè)備制造商、施工單位或施工人員、檢驗(yàn)檢測人員甚至操作工人的家屬，都能夠在模型中找到自己的位置。并且知道自己的工作如何影響到最終事故的發(fā)生。2.5 模型的特色和意義3）為安全生產(chǎn)法中的許多條款提供了理論依據(jù)在缺陷塔模型的層中都存在著各種“缺陷”，如何防范這些缺陷，實(shí)際上相當(dāng)于應(yīng)該采取的安全對策措施，也是安全生產(chǎn)法的主要內(nèi)容。2.5 模型的特色和意義 安全生產(chǎn)法中涉及的有關(guān)各方包括企業(yè)、從業(yè)人員、中介機(jī)構(gòu)、政府有關(guān)部門（個(gè)責(zé)任主體）的職責(zé)以及如何在工藝、技術(shù)、設(shè)備、現(xiàn)場操作、人員培訓(xùn)、安全管理、建設(shè)質(zhì)量等方面保證安全生產(chǎn)

28、的相關(guān)條款，在缺陷塔模型中均可得到直接或間接的體現(xiàn)。例如，為了防范“建設(shè)缺陷”（企業(yè)缺陷的內(nèi)因）的發(fā)生，安全生產(chǎn)法分別在第16、2431、34條就專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基本建設(shè)程序、工藝設(shè)備、員工宿舍等項(xiàng)進(jìn)行了明確規(guī)定；2.5 模型的特色和意義為了避免“政府缺陷”的不利影響，又分別在第11、15、6367條就宣傳、獎(jiǎng)勵(lì)、舉報(bào)及輿論監(jiān)督等方面做出了具體規(guī)定。2.5 模型的特色和意義缺陷塔模型能夠?yàn)榘踩a(chǎn)法提供了全面、準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。迄今為止，沒有任何一個(gè)事故模型能夠做到這一點(diǎn)。2.5 模型的特色和意義2.6 一般意義2.6 一般意義1）從唯物辯證法出發(fā)，將事故看成客觀事物的矛盾運(yùn)動(dòng)，分析其內(nèi)因與外因，

29、得到連鎖因果鏈。這種建立模型的方法，是將馬克思主義哲學(xué)應(yīng)用于安全生產(chǎn)領(lǐng)域的一次嘗試，為事故致因理論的研究開辟了新的道路。2.6 一般意義2）缺陷塔模型批判性地繼承了主流模型的精華，將大多數(shù)常用的安全生產(chǎn)概念納入模型之中，拓展了研究的深度與廣度，與現(xiàn)有模型存在著本質(zhì)上的區(qū)別，是新一代事故致因理論。2.6 一般意義3）缺陷塔模型借鑒最新的計(jì)算機(jī)科學(xué)理論，實(shí)現(xiàn)了模型的三維可視化，建立了高效、簡潔的符號系統(tǒng)，初步實(shí)現(xiàn)了模型的代碼化、數(shù)字化，便于過程描述與邏輯運(yùn)算，為事故致因理論的深入研究奠定了基礎(chǔ)。2.7 模型實(shí)際意義2.7 模型實(shí)際意義1）與多種傳統(tǒng)事故致因理論完全兼容；2）符合當(dāng)前安全生產(chǎn)實(shí)踐（安

30、全生產(chǎn)法）；3）可進(jìn)行定性、定量分析及計(jì)算(FTA)；4）可進(jìn)行事故預(yù)防、事故分析、事故調(diào)查；5）可檢驗(yàn)制度、規(guī)程的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性；6）機(jī)理清晰，形象生動(dòng)(實(shí)現(xiàn)3維可視化)；7）引入對象概念，表達(dá)簡單明確(對象)。8）將安全生產(chǎn)有關(guān)概念、知識系統(tǒng)化。9）容易寫出事故公式（布爾代數(shù)） T = R1 + R2 + R3 + R1 = P1 + P2 + P3 + P1 = X1 X2 X3 一、法律與科學(xué)的關(guān)系二、事故的本質(zhì)缺陷塔模型三、事故的原因缺陷（略）四、事故的預(yù)防消除缺陷（略）主要內(nèi)容結(jié) 束以下為子程序區(qū)補(bǔ)充：布爾代數(shù)基礎(chǔ)知識 2種邏輯關(guān)系：數(shù)量邏輯關(guān)系、位置邏輯關(guān)系 數(shù)量邏輯關(guān)系：A+B

31、=CAB=C 位置邏輯關(guān)系：A+B=CAB=C 2種邏輯關(guān)系：數(shù)量邏輯關(guān)系、位置邏輯關(guān)系 數(shù)量邏輯關(guān)系：2+3=523=6 (小學(xué)算術(shù)) 位置邏輯關(guān)系：A+B=CAB=C 在布爾代數(shù)中，A、B、C各有2個(gè)取值：0，1，代表2種不同的狀態(tài)。+、 符號代表A和B兩個(gè)對象不同的相對位置，C對象的狀態(tài)是A、B共同作用的結(jié)果補(bǔ)充：布爾代數(shù)基礎(chǔ)知識 A、B、C各有2個(gè)取值：0，1，代表2種不同的狀態(tài)，符號+、 代表A和B不同的相對位置A + B = C 關(guān) + 關(guān) = 不丟 開 + 關(guān) = 丟 關(guān) + 開 = 丟 開 + 開 = 丟ACB門門寶貝庫內(nèi)寶貝C丟失與否與A門、B門的狀態(tài)有關(guān)。補(bǔ)充：布爾代數(shù)基礎(chǔ)

32、知識 A、B、C各有2個(gè)取值：0，1，代表2種不同的狀態(tài)，+、 代表A和B不同的相對位置A + B = C 0 + 0 = 0 1 + 0 = 1 0 + 1 = 1 1 + 1 = 1使用數(shù)字來表示，目的只是看起來更像數(shù)學(xué)而已。0不丟1丟ACB門門寶貝庫內(nèi)寶貝C丟失與否與A門、B門的狀態(tài)有關(guān)。補(bǔ)充：布爾代數(shù)基礎(chǔ)知識 A、B、C各有2個(gè)取值：0，1，代表2種不同的狀態(tài)，+、 代表A和B不同的相對位置ACBA B = C 關(guān) 關(guān) = 不丟 開 關(guān) = 不丟 關(guān) 開 = 不丟 開 開 = 丟庫內(nèi)寶貝C丟失與否與A門、B門的狀態(tài)有關(guān)。補(bǔ)充：布爾代數(shù)基礎(chǔ)知識 A、B、C各有2個(gè)取值：0，1，代表2種不

33、同的狀態(tài)，+、 代表A和B不同的相對位置A B = C 0 0 = 0 1 0 = 0 0 1 = 0 1 1 = 1不丟丟庫內(nèi)寶貝C丟失與否與A門、B門的狀態(tài)有關(guān)。ACB補(bǔ)充：布爾代數(shù)基礎(chǔ)知識 位置邏輯關(guān)系： T = A + B + C + D + 口琴 T = A B C D 竹子做的吹火筒補(bǔ)充：布爾代數(shù)基礎(chǔ)知識 T = A + B + C + D + 口琴 T = A B C D 竹子做的吹火筒 生活中還有哪些布爾代數(shù)問題？生活中還有哪些布爾代數(shù)問題？ 答：窗戶與家的安全、成員健康與家庭幸福（邏輯或） 答：城市的4道環(huán)形防線、京廣線上的100個(gè)車站（邏輯與）第十六條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備

34、本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。第二十四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）的安全設(shè)施，必須與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用。安全設(shè)施投資應(yīng)當(dāng)納入建設(shè)項(xiàng)目概算。第二十五條 礦山建設(shè)項(xiàng)目和用于生產(chǎn)、儲存危險(xiǎn)物品的建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)分別按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全條件論證和安全評價(jià)。第二十六條 建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施的設(shè)計(jì)人、設(shè)計(jì)單位應(yīng)當(dāng)對安全設(shè)施設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)。礦山建設(shè)項(xiàng)目和用于生產(chǎn)、儲存危險(xiǎn)物品的建設(shè)項(xiàng)目的安全設(shè)施設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定報(bào)經(jīng)有關(guān)部門審查，審查部門及其負(fù)責(zé)審查的人員對審查結(jié)果負(fù)責(zé)。第二十七條 礦山建設(shè)項(xiàng)目和用于生產(chǎn)、儲存危險(xiǎn)物品的建設(shè)項(xiàng)目的施工單位必須按照批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計(jì)施工，并對安全設(shè)施的工程質(zhì)量負(fù)